基于多系統(tǒng)受累病例的學習在臨床推理能力訓練中的應用

劉琦，劉花香，宋立軍，李潔，路洪芹，張玉賢，王芳，王曉，舒強

1.山東大學齊魯醫(yī)院，山東濟南 250012；2.山東省免疫疾病與痛風臨床醫(yī)學研究中心，山東濟南 250012

臨床推理（clinical reasoning）是臨床醫(yī)生在臨床實踐中進行的思考和決策過程。臨床推理能力是臨床醫(yī)生需要具備的重要專業(yè)素養(yǎng)之一，也是醫(yī)學教育的重要組成部分。在2018年教育部等機構(gòu)發(fā)布的《關(guān)于加強醫(yī)教協(xié)同實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0的意見》中所提到的“提升學生解決臨床實際問題的能力、批判性思維能力”，就是對培養(yǎng)臨床推理能力的要求[1]。臨床推理至今仍缺乏公認的定義，一個比較全面的說法是“醫(yī)生接觸患者后希望得出關(guān)于患者疾病的病因、發(fā)病過程、診斷和處理得結(jié)論時所產(chǎn)生的精神活動”[2]，它基本等同于研究常說的臨床思維、臨床思辨和臨床決策。臨床醫(yī)學教育之父奧斯勒認為醫(yī)學的重要特征之一是具有“不確定性”[3]，這意味著醫(yī)生進行臨床推理的過程具有不確定性和個體差異性，也決定了對臨床推理能力的認知、培養(yǎng)和評估都具有挑戰(zhàn)性[4]。

1 臨床推理的心理學基礎(chǔ)和訓練方法

隨著認知心理學的發(fā)展，目前被廣為接受的臨床推理的心理學基礎(chǔ)是雙重過程理論(dual-process theory)[5-7]，即人在認知的過程中存在兩種加工系統(tǒng)，一種可以稱為“模式識別”的直覺啟發(fā)式系統(tǒng)，一種是假定存在因果關(guān)聯(lián)的理性分析系統(tǒng)。前者動用的是從醫(yī)者的疾病腳本儲備，后者主要通過對病理生理學的理解和運用分析問題。有效的診治過程涉及這兩個系統(tǒng)的相互補充和協(xié)調(diào)?；诓±呐R床推理（case-based clinical reasoning,CBCR）被認為是目前最有效的提高臨床推理能力的方法。CBCR最初在1992年由阿姆斯特丹大學的學術(shù)醫(yī)療中心設(shè)計，并在多所大學中實踐、推廣和演變[8-9]。不過，臨床推理能力訓練的實施會受到不同文化背景的影響，目前關(guān)于臨床推理的研究主要來源于西方[10]。因此，有必要不斷探索適合我國醫(yī)學教育的訓練方法。

2 基于多系統(tǒng)受累病例進行臨床推理能力訓練的價值

臨床實習階段是學生從事臨床實踐的開端，在這期間學生主要面臨知識儲備不足、信息收集及加工錯誤、元知識錯誤等的專業(yè)問題[11]，以及遇到陌生或復雜病例的畏難情緒等[12]。以風濕病為代表的多系統(tǒng)受累疾病在臨床表現(xiàn)上癥狀和體征較多，應用這類疾病對醫(yī)學生進行有針對性的CBCR訓練，既有助于調(diào)動和增加腳本儲備，也能夠提高分析能力和思維靈活性、訓練假設(shè)演繹和辯證思維，有利于雙重認知系統(tǒng)的反復調(diào)動和磨合，最終增強學習信心，提高診治水平。因此，研究篩選合適的多系統(tǒng)受累病例、設(shè)計多個關(guān)于臨床推理能力的教學靶點，針對山東大學齊魯醫(yī)院風濕科的實習醫(yī)師進行CBCR訓練?，F(xiàn)將本研究實施方案介紹如下，希望能對我國臨床醫(yī)學生的臨床推理能力培養(yǎng)具有借鑒意義。

3 臨床推理能力訓練的實施方案

3.1 案例選擇

風濕性疾病是以骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織等為主要病變的一類疾病，如類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等。廣義的風濕病還包括可以侵犯關(guān)節(jié)及結(jié)締組織的遺傳代謝病和腫瘤等，如糖原累積病、淀粉樣變性等。這些多系統(tǒng)受累疾病構(gòu)成了風濕科病房收治的主要疾病類型。風濕科教師選擇先后或同時有≥3個器官受累的住院患者，獲得患者同意后，書寫帶教教案，交由病例所在醫(yī)療組組長從知識結(jié)構(gòu)性和思維靈活性兩大維度評估指導，確保該病例有進行臨床推理能力訓練的價值。

3.2 教學流程

3.2.1 準備工作 將實習小組學生（共3～5名）進行分工，分為病例匯報者1名、記錄員1名和參與討論者若干。所有學生均需到床旁采集病史，總結(jié)病例特點、做出初步診斷和鑒別診斷，期間查閱相關(guān)教科書和文獻，借助uptodate等軟件擴展思路。病例匯報者負責書寫住院病歷并制作幻燈片。在此期間教師進一步完善教案，確定需要強化和積累的專業(yè)術(shù)語及知識，梳理主要癥狀涉及的病因分類、發(fā)病機制、伴隨癥狀和問診查體要點，必要時做診斷流程圖，以備輔助學生展開假設(shè)演繹。

3.2.2 第一次病例討論 課前準備1～2 d后進行第一次病例討論，具體內(nèi)容為：首先病例匯報者應用幻燈匯報病例，而后學生分別總結(jié)患者病例特點，進行初步診斷和鑒別診斷，期間教師進行引導和提示，必要時對概念性問題進行簡單講解，引導學生從病史中歸納專業(yè)術(shù)語并展開假設(shè)演繹。

在病例匯報和總結(jié)病例特點階段的主要教學靶點是幫助學生敏感識別特征性癥狀體征、準確積累臨床專業(yè)詞匯、練習抽象和歸納能力、增加知識負荷和促進信息關(guān)聯(lián)，完善學生的知識結(jié)構(gòu)性。例如，對于一例主訴多關(guān)節(jié)腫痛、乏力和抽搐的青年女性病例，教師引導學生通過病史采集和查體抽象出多關(guān)節(jié)炎、貧血、癲癇發(fā)作這3個專業(yè)術(shù)語，提煉出伴隨癥狀進行信息關(guān)聯(lián)。同時，提醒學生注意患者的性別、年齡及每個癥狀的持續(xù)時間，因為這些信息往往可以提示潛在的病因或病理生理機制。

在診斷和鑒別診斷階段，除了增加知識負荷，引導學生掌握相關(guān)疾病的分類標準或診斷標準，另一個教學靶點是進行假設(shè)演繹、辯證思考和反思復盤。這一過程可以促進學生的思維靈活性和完整性，并以提出需要鑒別的疾病并進行組內(nèi)分工為終點，討論結(jié)束后回到床旁進一步收集臨床資料，同時查閱相關(guān)文獻，從癥狀學、病理生理學等角度進行辯證分析和概率推理。例如，對于一例表現(xiàn)為高血壓、主動脈病變、肺間質(zhì)病變和雙腎積水的男性患者，學生在第一次病例討論時依賴于直覺的初步診斷是大動脈炎，進一步分析發(fā)現(xiàn)患者能夠滿足大動脈炎的分類標準，但在反思復盤時發(fā)現(xiàn)，該診斷不能解釋疾病全貌，于是學生決定應用“大動脈炎”“鑒別診斷”“腎積水”等關(guān)鍵詞檢索文獻。再如對于一例累及腸道、皮膚和血液系統(tǒng)的患者，學生在第一次病例討論時通過“模式識別”迅速診斷其為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其假性腸梗阻的病理生理學機制被慣性地認為是系統(tǒng)性紅斑狼瘡導致的腸道平滑肌受累，但對病例進行復盤發(fā)現(xiàn)，治療效果不符合預期，且影像學沒有發(fā)現(xiàn)其他自然腔道擴張的表現(xiàn)（狼瘡假性腸梗阻常伴發(fā)膽道和輸尿管擴張），因此對病因和病理生理學機制產(chǎn)生懷疑，在老師的引導下認識到鑒別診斷涉及中毒或遺傳代謝病累及腸道平滑肌、腸神經(jīng)元病變和系統(tǒng)性自主神經(jīng)病變等，從而有了下一步挖掘病史和進行輔助檢查和鑒別診斷的方向。

3.2.3 第二次病例討論 第二次病例討論于第一次病例討論的2～3 d后進行。首先由病例匯報者匯報患者近日病情變化和輔助檢查結(jié)果，然后每個學生用板書或幻燈片的形式講解自己的分析推理過程，最終在老師的引導下討論得出相對明確的診斷或診療計劃，必要時組織下一次病例討論。該階段的教學靶點，兼顧培養(yǎng)思維靈活性、思維完整性和知識結(jié)構(gòu)性，著重訓練辯證思維和假設(shè)演繹的能力，同時整個病例也將變成學生知識儲備中新的疾病腳本。例如，上文中初步診斷為大動脈炎的患者，以患者的重要體征為關(guān)鍵詞進行文獻檢索（辯證思維），聚焦于Erdheim Chester病，通過追查肺活檢組織及基因檢測、長骨X線檢查等（假設(shè)演繹）最終證實了該診斷（形成新的疾病腳本）；對于上文中系統(tǒng)性紅斑狼瘡腸梗阻患者，通過患者有腸梗阻但腹痛癥狀缺如這一線索，意識到可能是支配腸道的運動和感覺神經(jīng)出現(xiàn)病變（思維靈活性），于是對患者進行了細致的神經(jīng)系統(tǒng)查體，發(fā)現(xiàn)患者具有雙側(cè)瞳孔對光反射消失、眼心反射消失等多個副交感神經(jīng)麻痹的體征，從而針對自主神經(jīng)病變又進行了相關(guān)輔助檢查和文獻查閱（辯證思維和假設(shè)演繹），最終診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡自主神經(jīng)病變導致的假性腸梗阻（形成新的疾病腳本）。

3.2.4 教學亮點 本研究基于多系統(tǒng)受累病例的臨床推理能力訓練，是根據(jù)學生實習期間的臨床實踐需求和風濕科病例特點而進行的。①把具體的臨床推理教學靶點設(shè)計為教學目標，這樣能有針對性地在病例討論中對學生進行培訓，而不是泛泛地強調(diào)臨床推理。②督促學生通過一個病例積累盡可能多地學習醫(yī)學知識，豐富自己的語義軸。知識的積累是醫(yī)學生提高臨床推理能力的重要手段之一[13]，語義軸是對醫(yī)學語言語義結(jié)構(gòu)的深入加工和整合，能夠精確表征知識[14-15]。但學生的實習時間有限，如何在有限的時間內(nèi)學習和整合盡可能多的學科知識是醫(yī)學教育面臨的挑戰(zhàn)。研究選取多系統(tǒng)受累病例有助于學生展開問診查體，并通過鑒別診斷學習多種疾病，從而達到促使學生主動積累醫(yī)學知識并整合形成語義軸的效果。③通過動態(tài)觀察病情變化讓學生客觀辯證地認識疾病。既往基于病例的學習，大都由教師收集并傳遞信息，學生在1次教學活動中完成對理論知識和經(jīng)驗的運用，不再跟蹤患者病情變化，在教學活動中產(chǎn)生的認知不再回到患者身上驗證。而研究針對同一個病例進行多次課前準備和討論，這就要求學生在近1周的時間內(nèi)持續(xù)關(guān)注患者，不斷從患者身上挖掘、確認或推翻相關(guān)信息，客觀辯證地積累知識和進行推理。④允許學生從不同角度、不同系統(tǒng)分析病例。傳統(tǒng)的教學活動一般只講授或引導學生形成一種診療思路。在臨床推理能力訓練中發(fā)現(xiàn)，對于多系統(tǒng)受累疾病，從各自熟悉擅長的器官或系統(tǒng)切入，可以有效調(diào)動其疾病腳本儲備并進行假設(shè)驅(qū)動的臨床推理，不僅能夠提高學生面臨困難時的主觀能動性，而且常常可以達到殊途同歸的診斷效果。尤其本院實習生是即將轉(zhuǎn)化為研究生的“5+3”一體化學生，從學生即將攻讀的研究生專業(yè)角度來分析多系統(tǒng)疾病，有助于同時加深其對風濕病及個人專業(yè)的理解。⑤促進學生應用生物-心理-社會醫(yī)學的模式去思考和解決臨床問題。人類疾病的發(fā)生發(fā)展不僅僅是一個生物學過程，也有心理和社會因素的參與。因此，醫(yī)學生應具有醫(yī)學人文精神，從生物、心理和社會三因素的整體水平來理解和診治疾病[16-17]。學生在CBCR訓練過程中，通過多次與患者交流并觀察病情變化，不僅了解了疾病本身，而且夠感受和捕捉到患者的心理狀態(tài)，體會疾病、心理和社會因素的交互作用，從而更全面地評估病情并給予患者照護。

4 結(jié)語

作為一種復雜而專業(yè)的高級神經(jīng)心理活動，臨床推理能力的培養(yǎng)和評估面臨著很大挑戰(zhàn)。研究基于多系統(tǒng)受累疾病病例，通過設(shè)計多個思維靶點，有針對性地進行CBCR訓練，對醫(yī)學生臨床推理能力的培養(yǎng)方法進行了探索。研究發(fā)現(xiàn)，這種訓練有助于學生短期內(nèi)增加知識儲備容量、改善知識儲備結(jié)構(gòu)，提高分析問題能力，也能喚起學生提高臨床推理能力的自我意識。今后研究將不斷改進臨床推理能力的訓練方法，并探索科學合理的評價方式。