患者對(duì)診療建議的回述調(diào)查與研究

李春濤 于國(guó)棟

回述是日常交際和機(jī)構(gòu)性談話中都較為常見(jiàn)的一種會(huì)話常規(guī)?；厥鰧?duì)會(huì)話雙方明晰言談互動(dòng)的內(nèi)容和進(jìn)展、避免交際中可能出現(xiàn)的問(wèn)題和障礙等有顯著作用。目前學(xué)界對(duì)機(jī)構(gòu)性談話中的回述現(xiàn)象研究不多，對(duì)醫(yī)患互動(dòng)中的回述研究也多集中于醫(yī)生在患者陳述病情或?qū)颊哌M(jìn)行檢查和診斷等診療階段的回述，而鮮有研究關(guān)注患者的回述。本文從會(huì)話分析視角出發(fā)，對(duì)診療建議階段的患者回述現(xiàn)象進(jìn)行研究，探討患者回述在序列發(fā)展和維護(hù)互解方面的方法與作用。

1 相關(guān)概念與研究

1.1 序列與延續(xù)性

作為會(huì)話分析的基本概念，序列組織是言談應(yīng)對(duì)發(fā)生的具體語(yǔ)境，而最基本的序列組織就是相鄰對(duì)。相鄰對(duì)是一種社會(huì)規(guī)范[1]，即一定類型的前件要求符合社會(huì)規(guī)約的相應(yīng)類型的后件，例如，一個(gè)提問(wèn)的前件要求其相應(yīng)的后件是回答[2]13。相鄰對(duì)結(jié)構(gòu)是交際雙方維護(hù)互解的客觀保障。相鄰對(duì)前件對(duì)后件有投射和約束的作用，如果后件符合前件的類屬限定、促進(jìn)交際活動(dòng)的完成，那么就屬于優(yōu)先行為[2]59；如果前件所要求的特定類型后件沒(méi)有及時(shí)出現(xiàn)，就會(huì)產(chǎn)生相關(guān)缺失，違背社會(huì)規(guī)范，有可能使得交際對(duì)方產(chǎn)生負(fù)面推理。

序列組織所體現(xiàn)的會(huì)話延續(xù)性是一種結(jié)構(gòu)特征，更是一種交際者在互動(dòng)中所展示和構(gòu)建的社會(huì)屬性[3-4]。但言談應(yīng)對(duì)過(guò)程并非總是一種理想化的順暢狀態(tài)，而是隨時(shí)可能出現(xiàn)影響互解的疑惑、困難或其他障礙。此時(shí)，交際雙方可能都需要付出努力，以建立互解為前提來(lái)解決這些障礙，以完成交際任務(wù)。

1.2 回述

社會(huì)學(xué)對(duì)回述現(xiàn)象（formulation）的研究始于Garfinkel等[5]的20 世紀(jì)70 年代的早期著作On Formal Structures of Practical Actions。他們注意到，會(huì)話參與者可能利用某些會(huì)話時(shí)機(jī)來(lái)解讀會(huì)話本身，對(duì)會(huì)話進(jìn)行解釋、描述、說(shuō)明、翻譯、總結(jié)，或是提出會(huì)話要旨，或是指出其遵循或違背的某些規(guī)則等，這種用言語(yǔ)來(lái)描述言談交際的過(guò)程被稱為“回述”。

在此基礎(chǔ)上，Heritage 等[6-7]從會(huì)話分析的視角總結(jié)了兩種主要的回述形式：總結(jié)要旨和指出結(jié)果。Heritage 等[7]指出，回述是一種常見(jiàn)的會(huì)話常規(guī)，是對(duì)當(dāng)前言談應(yīng)對(duì)的內(nèi)容和進(jìn)展的理解尋求確認(rèn)的一種交際手段?；厥鼍哂刑赜械男蛄刑卣?。一般來(lái)講，回述序列主要包括三個(gè)方面：回述對(duì)象-回述-對(duì)回述的回應(yīng)[8]。回述事實(shí)上是一種局部調(diào)控行為，不止展示聽(tīng)者對(duì)上一話輪的理解，而且可能改變上一話輪投射的軌跡，因此具有序列暗示性[8]。而這種會(huì)話秩序的達(dá)成，本身也可以成為言語(yǔ)交際中的一種話題[7]。

1.3 機(jī)構(gòu)性談話的回述研究

相較于日常會(huì)話，機(jī)構(gòu)性談話中的回述現(xiàn)象更為頻繁,它是機(jī)構(gòu)性談話的一種區(qū)別性特征[9]295。新聞訪談中，主持人在嘉賓對(duì)其問(wèn)題提供回答以后，不會(huì)執(zhí)行表示知識(shí)狀態(tài)改變的“哦”[10]，而是對(duì)受訪者的回答進(jìn)行概括和總結(jié)，明晰其回應(yīng)中的要點(diǎn)，請(qǐng)受訪者予以確認(rèn)，從而給予受訪者進(jìn)一步對(duì)自己的回答進(jìn)行詳述、闡釋或維護(hù)自己的立場(chǎng)或觀點(diǎn)的契機(jī)[11]。熱線電話節(jié)目中的主持人則不同：他們使用回述來(lái)挑戰(zhàn)或質(zhì)疑聽(tīng)眾的觀點(diǎn)[12]。而在社區(qū)調(diào)解工作中出現(xiàn)的回述又可以是引導(dǎo)爭(zhēng)執(zhí)雙方共同謀求解決方案的手段[13]。

在醫(yī)患互動(dòng)中，不同問(wèn)診階段出現(xiàn)的回述有可能對(duì)象不同（自我回述與他人回述）、執(zhí)行者不同、交際意義也有不同。在精神科診療互動(dòng)的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)治療師對(duì)患者陳述的回述可以展現(xiàn)他們對(duì)患者的尊重和專注[14]，并會(huì)將患者的陳述轉(zhuǎn)化為專業(yè)評(píng)估[15]。Gafaranga 等[16]則發(fā)現(xiàn)在不同序列位置出現(xiàn)的“總結(jié)性回述”（formulating summaries）和“行為性回 述”（formulating actions）對(duì)序列結(jié)束的影響不同，對(duì)構(gòu)建醫(yī)患之間的互解也有不同作用。

國(guó)內(nèi)對(duì)于醫(yī)患互動(dòng)中的回述現(xiàn)象關(guān)注相對(duì)較晚，于國(guó)棟等[17]最早以75 個(gè)產(chǎn)前檢查錄音為語(yǔ)料聚焦婦科產(chǎn)前檢查過(guò)程，從信息發(fā)出者和接受者的角度探討回述的不同交際意義，認(rèn)為回述是醫(yī)患交際雙方共同努力避免交際障礙，從而完成交際任務(wù)的有效手段。于國(guó)棟[8]從回述的序列分布入手，發(fā)現(xiàn)了回述出現(xiàn)比較頻繁的三個(gè)診療階段：信息收集、身體檢查和給出治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，信息收集階段醫(yī)生回述患者的比例顯著高于患者回述醫(yī)生，并且回述形式多為總結(jié)性回述。醫(yī)生回述患者是為了確保患者提供信息的準(zhǔn)確性，而患者回述的目的也是為了避免誤解醫(yī)生給出的治療建議，這一發(fā)現(xiàn)凸顯了醫(yī)患互動(dòng)中保證信息準(zhǔn)確的重要性。姚雪麗[18]以55 例精神科門診醫(yī)患互動(dòng)中的回述序列為研究焦點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)在精神科門診醫(yī)患互動(dòng)中，回述現(xiàn)象同樣主要出現(xiàn)在病史采集、病情診斷以及制定治療方案三個(gè)階段。在病情診斷階段，醫(yī)生回述的頻次也是明顯高于患者回述，患者對(duì)于醫(yī)生診斷意見(jiàn)的回述往往是患者嘗試自我診斷的表現(xiàn)。值得注意的是，在制定治療方案時(shí)患者回述的頻次高于醫(yī)生回述，這些回述展示出患者遵從醫(yī)囑的意愿，以及對(duì)于未來(lái)行為的承諾。

總體看來(lái)，目前學(xué)界對(duì)醫(yī)生如何使用回述獲取準(zhǔn)確的患者信息，了解患者身體及心理狀況，從而給出正確治療方案等已經(jīng)做了一些研究，但對(duì)患者回述現(xiàn)象研究不夠充分，對(duì)患者回述在門診醫(yī)患互動(dòng)不同序列位置中的不同話輪構(gòu)建特征及其對(duì)于序列發(fā)展的影響、對(duì)于交際任務(wù)完成的作用等的考察也不夠細(xì)致和全面。以下筆者將從會(huì)話分析的視角審視患者回述的類型和作用，以及患者通過(guò)回述展示出的對(duì)醫(yī)生權(quán)威地位的理解和尊重，以及在完成醫(yī)患交際任務(wù)過(guò)程中為構(gòu)建和實(shí)現(xiàn)互解所付出的努力。

2 語(yǔ)料與分析

2.1 語(yǔ)料搜集與轉(zhuǎn)寫

本研究語(yǔ)料為發(fā)生在中國(guó)某北方省會(huì)城市兩所三甲醫(yī)院泌尿科的真實(shí)門診醫(yī)患互動(dòng)，語(yǔ)料總時(shí)長(zhǎng)約30 小時(shí)，包括400 多例醫(yī)患互動(dòng)的音視頻語(yǔ)料。通過(guò)對(duì)語(yǔ)料的無(wú)目的審視，筆者在42 個(gè)語(yǔ)料片段中初步發(fā)現(xiàn)了56 個(gè)患者回述。這些就診患者來(lái)自于該省的不同地區(qū)，年齡、性別、職業(yè)、就診原因等各有差異，但是筆者發(fā)現(xiàn)，盡管存在這些顯然的個(gè)體差異，患者對(duì)于診療建議的回述仍然呈現(xiàn)出一定的規(guī)律和區(qū)別性特征。筆者依據(jù)會(huì)話分析創(chuàng)始人之一Jefferson[19]制定的語(yǔ)料轉(zhuǎn)寫體系，按照漢語(yǔ)語(yǔ)言習(xí)慣，對(duì)這些語(yǔ)料進(jìn)行了轉(zhuǎn)寫。語(yǔ)料收集過(guò)程得到了醫(yī)患雙方的知情同意。在轉(zhuǎn)寫過(guò)程中，對(duì)交際參與者的隱私等敏感信息進(jìn)行了回避、隱去等處理。

2.2 語(yǔ)料分析

由于機(jī)構(gòu)性談話的明確任務(wù)導(dǎo)向，出現(xiàn)在不同機(jī)構(gòu)性會(huì)話中的回述呈現(xiàn)出不同的話輪設(shè)計(jì)和序列特征，承擔(dān)著不同的交際任務(wù),因此具有區(qū)別性的交際意義。醫(yī)患交際中的回述同樣具有明顯的任務(wù)導(dǎo)向，但是醫(yī)患雙方使用回述的交際意義不盡相同。醫(yī)生在詢問(wèn)病史階段對(duì)患者描述的回述多為總結(jié)性回述，常常是為了確定患者所提供信息的準(zhǔn)確性，作為給出正確診療意見(jiàn)的前提[8]，而在筆者發(fā)現(xiàn)的56 例患者對(duì)于醫(yī)生診療建議的回述中，41 例為總結(jié)性回述，15 例屬于行為性回述?？偨Y(jié)性回述在不同程度上反映了患者為了明晰醫(yī)生所給診療信息的內(nèi)容、避免誤解、建立與醫(yī)生之間的互解而做出的努力；行為性回述則是患者在得到醫(yī)生所給正確的醫(yī)療信息之后表示接受并執(zhí)行醫(yī)生診療建議的承諾。無(wú)論是總結(jié)性回述還是行為性回述，對(duì)醫(yī)患雙方達(dá)成互解、患者得到準(zhǔn)確的醫(yī)療信息，從而進(jìn)行及時(shí)、有效的治療都至關(guān)重要。

以下筆者對(duì)診療建議序列中患者對(duì)醫(yī)生診療建議的總結(jié)性回述和行為性回述進(jìn)行詳細(xì)考察。

2.2.1 總結(jié)性回述

從序列結(jié)構(gòu)來(lái)講，總結(jié)性回述是對(duì)會(huì)話進(jìn)行到一定階段時(shí)的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)與回顧?；厥鲈捿喅薪由弦辉捿?，在當(dāng)前話輪中對(duì)回述對(duì)象進(jìn)行解釋、說(shuō)明或總結(jié)，即對(duì)前述話輪的話題進(jìn)行微調(diào)，而這種微調(diào)作為相鄰對(duì)前件對(duì)交際對(duì)方隨后的回應(yīng)（相鄰對(duì)后件）會(huì)起到引導(dǎo)和限制作用。就本研究關(guān)注的患者對(duì)診療建議的回述而言，這些回述常常展示出患者作為診療信息接收者所關(guān)心的問(wèn)題。

案例1：[06F18YZL 12:48-13:14]

110 醫(yī)生: 哦, 對(duì). 你是一個(gè)精神, (.) 就是一個(gè)精神系統(tǒng)

111 它有- 有一些功能(.)問(wèn)題的一個(gè)患者,

112 你的<排尿>是你精神問(wèn)題的一個(gè)<表現(xiàn)>,

113 并不是真正的泌尿系統(tǒng)的一個(gè)病.

114 患 者: 也 就 是 說(shuō) 器 質(zhì) 性 沒(méi) 有?癥 狀?=

115 醫(yī)生: = 沒(méi)[有.

116 患者: [沒(méi)有-[沒(méi)有-

117 醫(yī)生: [沒(méi)有沒(méi)有.

118 患者: 膀胱-膀[胱經(jīng)這些可能也沒(méi)有.

119 醫(yī)生: [沒(méi)有. 這些可能一點(diǎn)兒都沒(méi)有.

120 患者: 前列腺也沒(méi)有-沒(méi)有什么問(wèn)題,

121 醫(yī)生: 沒(méi)有, 沒(méi)有. (.)因?yàn)槟愕陌Y狀表現(xiàn)就不典型,

122 它肯定不是泌尿系統(tǒng)一個(gè)器質(zhì)性的疾病

123 引起來(lái)的。

醫(yī)生在110 行～113 行給出診斷意見(jiàn)，詳細(xì)說(shuō)明了患者的問(wèn)題在于精神系統(tǒng)而不在泌尿系統(tǒng)。在這個(gè)由多個(gè)話輪構(gòu)建成分組成的話輪后，患者以“也就是說(shuō)”表明114 行這個(gè)話輪是對(duì)醫(yī)生前一話輪的理解，將醫(yī)生的長(zhǎng)話輪回述為“器質(zhì)性沒(méi)有癥狀”。Drew[9]306觀察發(fā)現(xiàn)，回述話輪的對(duì)象常常是較長(zhǎng)的前話輪，回述的目的也是在確定相關(guān)內(nèi)容，尤其是針對(duì)前話輪中存在的不確定或含糊的表述。醫(yī)生在110 行～113 行這個(gè)長(zhǎng)話輪中的話輪設(shè)計(jì)并不是明確的診斷，而是使用了一些模糊限制語(yǔ)，例如，患者的精神系統(tǒng)“有一些功能問(wèn)題”，他的排尿“并不是真正的”泌尿系統(tǒng)疾病。因此，患者對(duì)此話輪做了總結(jié)性回述，即“器質(zhì)性沒(méi)有癥狀”，并在下一話輪得到醫(yī)生的確認(rèn)（115 行）。但是在醫(yī)生給出確認(rèn)之后，患者又在118 行和120 行將“器質(zhì)性”具體為“膀胱經(jīng)”“前列腺”等泌尿系統(tǒng)具體部位進(jìn)一步要求醫(yī)生確認(rèn)。也許正是由于患者這樣反復(fù)回述來(lái)尋求確認(rèn)，醫(yī)生在反復(fù)強(qiáng)調(diào)“沒(méi)有”（117 行、119 行、121 行）之后，在121 行～123 行再次給出診斷依據(jù)，用總結(jié)性自我回述的方式將原來(lái)113 行的“并不是真正的泌尿系統(tǒng)的一個(gè)病”確定為“它肯定不是泌尿系統(tǒng)一個(gè)器質(zhì)性的疾病引起來(lái)的”。

患者在第114 行的回述中提供了自己對(duì)醫(yī)生診斷的理解，該理解在隨后的115 行得到了醫(yī)生的確認(rèn)。至此，這個(gè)回述序列本來(lái)已經(jīng)可以結(jié)束，但是我們看到患者再次尋求確認(rèn)，這在一定程度上說(shuō)明醫(yī)生給出的確認(rèn)并沒(méi)有完全匹配患者的回述目的。直到醫(yī)生在122 行通過(guò)“肯定不是”這樣的極致表達(dá)[20]加強(qiáng)了診斷的確定性，明確直接地回應(yīng)了患者最關(guān)心的“器質(zhì)性癥狀”的疑慮，這一序列才告結(jié)束。

機(jī)構(gòu)性會(huì)話的一個(gè)典型特征就是其任務(wù)導(dǎo)向，而門診醫(yī)患互動(dòng)中的一個(gè)重要任務(wù)就是醫(yī)生在獲得準(zhǔn)確病癥信息的前提下做出正確的醫(yī)學(xué)診斷，而患者則需同意或接受醫(yī)生的診斷（并采取后續(xù)行動(dòng)）。在此過(guò)程中，醫(yī)生獲得準(zhǔn)確信息是保障正確醫(yī)學(xué)診斷的前提，而另一方面，正如以上分析所展示的，患者作為醫(yī)患互動(dòng)的參與者，同樣需要獲得準(zhǔn)確的醫(yī)療就診信息，能夠全面和正確理解醫(yī)生的診斷信息，這樣才能解決自己的疾病和心理顧慮[8]。在診斷信息“給出-接受”過(guò)程中，醫(yī)生作為信息發(fā)出者，是患者所需信息的最直接和最權(quán)威來(lái)源，這就要求醫(yī)生不僅給出診斷信息，還要注意診斷信息的傳遞方式。

患者的總結(jié)性回述能夠展示其對(duì)醫(yī)生診療建議的理解，但并不總是意味著患者對(duì)醫(yī)生的診療建議的接受。也就是說(shuō)，醫(yī)患雙方的互解不僅包括對(duì)交際對(duì)方所提供信息的準(zhǔn)確理解，還包括對(duì)這些信息的正確解讀和接受。筆者從對(duì)于語(yǔ)料的觀察中發(fā)現(xiàn)，患者的回述有時(shí)可能展現(xiàn)出對(duì)醫(yī)生診療建議理解的偏差，有時(shí)甚至可能是對(duì)醫(yī)生診療建議的阻抗或挑戰(zhàn)。筆者以下面這個(gè)語(yǔ)料為例：

案例2：[09F15HFY 01:33-02:20]

15 醫(yī)生: 我覺(jué)得你再查:一個(gè)吧,

16 如果確定有積水咱們?cè)?查,

17 如果沒(méi)有積水就-=

18 患者: =>意思再做個(gè)B 超唄<, 是這意思吧.

19 醫(yī)生: 嗯:對(duì). 要- 你要是明確積水的（.）原因的話:,

20 呃:.-tch-如果確定是有積水:,

21 那要做一個(gè)>靜脈腎盂造影<,

22 那個(gè)就:>相對(duì)來(lái)說(shuō)<檢查復(fù)雜了.

23 所以>我覺(jué)得你<復(fù):查一下,（.）

24 如果沒(méi)事兒就不查了,

25 如果還有積水,總是有積水:,

26 那 就 找 找?原 因?.

27 患者: 呃::那我才:這個(gè):查完,（.）

28 你 看 我 是9 月>25 號(hào) 體 檢 的<,=

29 醫(yī)生: =嗯, [嗯,查一下.h

30 患者: [到今天:才:>也就是一個(gè)月<.

31 醫(yī)生: ↑這不是說(shuō)<時(shí)間>,=

32 患者: =[ang.

33 醫(yī)生: [就說(shuō)做B 超它是一個(gè)主觀檢:查.

34 患者: ang.（0.2）

35 醫(yī)生: 明白我的意[思吧.

36 患者: [您的- 您的意思

37 再 給 我 開(kāi) 個(gè)B 超, 是 吧？

38 醫(yī)生: 嗯嗯,它是個(gè)<主觀檢查>,>就說(shuō)是<（.）這個(gè)

39 東西,照-這個(gè)B 超是畫的畫兒,（0.2）片子是

40 照的相,如果你拿來(lái)片:子我們拿來(lái)一看呢,

41 就啥就是啥,但這個(gè)是畫的畫兒,這個(gè)

42 畫的過(guò)程中有沒(méi)有<主觀>的因素<不知道>.

43 患者: 哦:, [行.

44 醫(yī)生: [聽(tīng)懂我的意思[吧.

45 患者: [行.

患者的第一回述出現(xiàn)在醫(yī)生檢查建議（15 行）之后，而且是在醫(yī)生仍在詳述檢查后續(xù)可能性的話輪還沒(méi)有到達(dá)話輪轉(zhuǎn)換相關(guān)處(transition-relevance place)[21]的時(shí)候，患者就迅速以回述方式回應(yīng)(18 行)?？梢钥闯觯@個(gè)回應(yīng)位置并不是正常的接續(xù)話輪，而是一種打斷。醫(yī)生在確定患者回述的正確性（19 行）之后，又繼續(xù)詳細(xì)給出建議患者“再查一次”的理由。而在19 行～26 行的長(zhǎng)話輪之后，患者對(duì)再次做B 超檢查仍然表現(xiàn)出阻抗[22]，認(rèn)為自己剛剛體檢不久（不需要再做檢查）。28 行～33 行產(chǎn)生了多個(gè)重疊話語(yǔ)，患者堅(jiān)持不必再做檢查，而醫(yī)生在31 行首先否定了患者不做檢查的前提，接著又在33 行以醫(yī)學(xué)知識(shí)告知患者B 超檢查存在一定的主觀性?；颊咴?4 行的最小回應(yīng)“ang”，只表示了信息接收，但并沒(méi)有做出未來(lái)將會(huì)按照醫(yī)囑進(jìn)行B 超檢查的承諾。0.2 秒的沉默之后，醫(yī)生在35 行以“明白我的意思吧”明確尋求對(duì)方給出表示理解的回應(yīng)，而這時(shí)患者給出第二次回述（36 行～37 行），并且這一回述的內(nèi)容與第一次回述（18 行）幾乎完全相同。

這個(gè)例子中，患者回述的內(nèi)容是醫(yī)生建議的B 超檢查，但患者兩次回述都是以附加疑問(wèn)的形式執(zhí)行（“是這意思吧？”“是吧？”），這樣的話輪設(shè)計(jì)體現(xiàn)了患者對(duì)醫(yī)生知識(shí)權(quán)威的尊重，因?yàn)榛颊叩膶で蟠_認(rèn)實(shí)際上將自己對(duì)當(dāng)前話輪的理解交給醫(yī)生來(lái)判斷。因?yàn)樵诋?dāng)前的互動(dòng)環(huán)境中，作為回述對(duì)象的醫(yī)療檢查屬于醫(yī)生的知識(shí)域，所以患者在調(diào)動(dòng)自己醫(yī)療常識(shí)，并根據(jù)當(dāng)前序列發(fā)展做出回述后，其理解的正確性和準(zhǔn)確性需要由醫(yī)生來(lái)做出確認(rèn)。

雖然患者對(duì)醫(yī)生的檢查建議回述正確，但醫(yī)生依然在確認(rèn)回應(yīng)后繼續(xù)構(gòu)建了多個(gè)長(zhǎng)話輪，提出檢查必要性的依據(jù)（19 行～26 行）、給 出B 超 檢 查 性 質(zhì) 的 解 釋（38 行～42 行）。從下一話輪證據(jù)（next-turn proof procedure）[23]來(lái)看，醫(yī)生并沒(méi)有將患者的回述理解為對(duì)其檢查建議的正確理解，而是在35 行、44 行發(fā)起詢問(wèn)，要求對(duì)方確認(rèn)已經(jīng)正確理解。換言之，盡管這個(gè)語(yǔ)料中的患者回述屬于總結(jié)性回述，但并未引導(dǎo)到話題結(jié)束，而是觸發(fā)了醫(yī)生的詳述，而且醫(yī)生詳細(xì)闡釋的并不是檢查本身，而是強(qiáng)調(diào)檢查建議的理由和必要性。這一語(yǔ)料說(shuō)明，醫(yī)患之間的互解并不只是存在于信息傳遞層面，還應(yīng)包括對(duì)于雙方的知識(shí)權(quán)威和行為決定權(quán)的理解和接受。

2.2.2 行為性回述

行為性回述在理解當(dāng)前會(huì)話進(jìn)展的基礎(chǔ)上做出，提出未來(lái)應(yīng)該執(zhí)行的某種相關(guān)行為。行為性回述比總結(jié)性回述風(fēng)險(xiǎn)更高，因?yàn)橐龀稣_的行為性回述不僅要求回述者對(duì)先前的會(huì)話進(jìn)展有充分的了解，而且要求對(duì)隨后會(huì)話的走向有正確的把握。所以，行為性回述常常是試探性或嘗試性的。

案例3：[06F20FSR 34:19-34:29]

23 醫(yī)生: 去門診7 樓把尿管(.)↑拔了我們看一下.

24 （0.3）

25 患者: 拔了以后是不要做B 超((手指樓上)),

26?看一下?, 還是:?=

27 醫(yī)生: =它那兒>直接<就能看殘余尿.

28 患者: [噢.

29 醫(yī)生: [你拔了以后讓她喝水,看看>能不能<行.=

30 患者: =$行.好.謝謝$

案例3 中醫(yī)生給出處置建議后，患者在稍作停頓后給出行為性回述，即把23 行的“我們看一下”理解為“要做B 超看一下”（25 行）；患者此處的話輪設(shè)計(jì)并不是確定，而是使用了一個(gè)增補(bǔ)的話輪構(gòu)建成分：“還是:?”。這一回述在27 行被醫(yī)生否定。

從25 行～26 行的話輪設(shè)計(jì)來(lái)看，患者做出的回述是嘗試性的，這個(gè)回述是一個(gè)“X 還是(Y)”的選擇提問(wèn)，并且只給出具體選擇項(xiàng)X（“做B 超”），“還是”后的Y 選擇項(xiàng)為開(kāi)放型，涵蓋非X 的各種其他可能[24]。開(kāi)放型的Y選擇項(xiàng)也顯示出患者對(duì)自己醫(yī)療知識(shí)有限的這一認(rèn)識(shí)，即除了自己猜測(cè)的X 選項(xiàng)外，應(yīng)該還存在其他（超出自己知識(shí)范圍的）可能性。這個(gè)話輪設(shè)計(jì)采用的問(wèn)題形式展示了患者對(duì)于自己推測(cè)的不確定性，因此需要交給醫(yī)生確認(rèn)，這也是認(rèn)可醫(yī)生醫(yī)療權(quán)威的一個(gè)表現(xiàn)。

相較于開(kāi)放性的信息尋求話輪，如“怎么看？”“去哪兒看？”等，這里患者通過(guò)選擇問(wèn)句這樣的話輪設(shè)計(jì)，給出了他認(rèn)為最可能的猜測(cè)，這樣的推測(cè)顯示了他對(duì)相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)的知識(shí)掌握和理解，以及基于這些知識(shí)和理解對(duì)當(dāng)前診療互動(dòng)能夠做出的最大貢獻(xiàn)。醫(yī)生在發(fā)覺(jué)了患者的醫(yī)療知識(shí)欠缺或醫(yī)囑理解偏差之后，可以更加有效地給予糾正，并及時(shí)有針對(duì)性地提供醫(yī)療信息。

從序列結(jié)構(gòu)來(lái)講，患者的回述序列是根相鄰對(duì)前件23 行之后的中擴(kuò)展（post-first insert expansion）[2]14，客觀上推遲了根相鄰對(duì)后件的出現(xiàn)，但是相較于其他的修正形式（如開(kāi)放性修正發(fā)起、重復(fù)性修正發(fā)起等）[25]，患者所使用的回述能夠更加積極地展示自己的理解；同時(shí)，作為相鄰對(duì)前件的回述也限制和約束著后件（醫(yī)生對(duì)回述的回應(yīng)）的執(zhí)行，即要求醫(yī)生給予確認(rèn)或否定。如果得到確認(rèn)，此回述序列就可以結(jié)束，從而把對(duì)會(huì)話延續(xù)性的破壞降到最小程度。即使回述被否定，由于患者通過(guò)回述展示了自己的理解偏差，醫(yī)生也可以有針對(duì)性地解決這些理解障礙，從而有效建立醫(yī)患之間的互解，提高會(huì)話互動(dòng)的效率。

患者的行為性回述還可以展示出其作為交際參與者對(duì)當(dāng)前會(huì)話的專注和投入?；厥鲂蛄兄械幕厥鰧?duì)象所在話輪往往由多個(gè)話輪構(gòu)建成分組成，其中任何一個(gè)話輪轉(zhuǎn)換相關(guān)處的出現(xiàn)都可能是話輪轉(zhuǎn)換的契機(jī)。因此，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間做出回述，也是會(huì)話參與者專注和投入的表現(xiàn)。

案例4：[JSJMQZ-YS 01:56-02:22]

86 醫(yī)生: (可你)現(xiàn)在到那兒精索靜脈曲張是有, (0.7)

87 額:::什么時(shí)候做手術(shù)呢我們一般講兩種情況,

88 一種就是這個(gè)精液,雖然癥狀不明顯, (0.2)

89 但是精液不正常, 結(jié)了婚了懷不上孩子,

90 患 者: 這 就 得 做.

91 醫(yī)生: 啊, 癥狀不明顯也要做,

92 患者: 噢=

93 醫(yī)生: =因?yàn)檫@個(gè)精索靜脈曲張,男性不育

94 患者: 嗯.

95 醫(yī) 生: 重 要 的 一?個(gè)?原 因

96 患者: 嗯

97 醫(yī)生: 大概(.)男性不育百分之三十是因?yàn)樗鸬?

這個(gè)例子中，在明晰的診療建議（相鄰對(duì)前件）還未給出時(shí)，患者在90 行就已給出相鄰對(duì)后件“這就得做”。從患者的話輪設(shè)計(jì)來(lái)看，指示語(yǔ)“這”表明患者當(dāng)前話輪是對(duì)醫(yī)生前一話輪內(nèi)容的接續(xù)， “就”體現(xiàn)了當(dāng)前話輪是醫(yī)生前續(xù)話輪的必然結(jié)果，而“得”則展示了患者在聽(tīng)取醫(yī)生所描述的情況后，認(rèn)同做手術(shù)是必須采取的治療措施。整個(gè)話輪展示了患者對(duì)前一話輪所執(zhí)行行為的理解和接受。

可以看出，這一后件既是醫(yī)生前一話輪的目的所在，也可能是醫(yī)生本來(lái)就要說(shuō)出而還沒(méi)有說(shuō)出的診療建議。從結(jié)構(gòu)上看，第90 行這一話輪更像是在與86 行～89 行共同構(gòu)建一個(gè)完整的診療建議，甚至可以看作是患者對(duì)前述醫(yī)生話輪構(gòu)建成分的一種增補(bǔ)性擴(kuò)充（incremental extension）[26]。并且，患者所做的這一簡(jiǎn)要回述在下一話輪得到了醫(yī)生的肯定，證實(shí)了患者所做的回述是正確的理解和判斷。值得注意的是，患者在90 行展示出對(duì)醫(yī)生診療建議的理解和接受后，醫(yī)生在91 行、93 行、95 行和97 行繼續(xù)申明需要做手術(shù)的理由時(shí)，患者給出的都是最小回應(yīng)，這些最小回應(yīng)在客觀上一方面即時(shí)展示著對(duì)醫(yī)生所述醫(yī)學(xué)知識(shí)的接受，另一方面也最大限度地把話語(yǔ)權(quán)讓渡給醫(yī)生，展示出對(duì)于醫(yī)生醫(yī)療權(quán)威的尊重，使得“給出診療建議信息-接受診療建議信息”這樣符合社會(huì)常規(guī)的醫(yī)患交際秩序得以維護(hù)。

從以上分析可以看出，無(wú)論是總結(jié)性回述還是行為性回述，都展示出患者對(duì)于交際任務(wù)的關(guān)注和投入。為了完整和明晰地獲得準(zhǔn)確的醫(yī)療信息，患者一方面貢獻(xiàn)自己的相關(guān)醫(yī)療知識(shí)使得醫(yī)生可以提供有針對(duì)性的診療信息，另一方面，患者回述的話輪設(shè)計(jì)也體現(xiàn)對(duì)醫(yī)生在醫(yī)療知識(shí)方面權(quán)威地位的尊重，同時(shí)在充分理解醫(yī)生診療建議后也展示出能夠接受并執(zhí)行醫(yī)囑的承諾，這些對(duì)于門診醫(yī)患互動(dòng)中診療任務(wù)的完成具有重要意義。

3 討論

回述在不同的機(jī)構(gòu)性談話中呈現(xiàn)出不同特征。本文著重探討了醫(yī)患門診交際中醫(yī)生給出診療建議后，患者對(duì)醫(yī)生診療建議的回述。與醫(yī)生回述相比，患者回述具有不同的話輪構(gòu)建特征。醫(yī)生對(duì)患者話輪的回述更多出現(xiàn)在詢問(wèn)病史或檢查診斷階段，而在診療建議序列中，出現(xiàn)頻次更高的是患者對(duì)醫(yī)生話輪的回述。這樣的回述首先在序列組織上構(gòu)成中擴(kuò)展，客觀上影響了會(huì)話的延續(xù)性。

從下一話輪證據(jù)來(lái)看，患者對(duì)于上一話輪醫(yī)生所給醫(yī)囑的回述可能正確，展示出對(duì)當(dāng)前互動(dòng)的專注、對(duì)醫(yī)生權(quán)威的尊重，以及基于自身的醫(yī)療知識(shí)，能夠?qū)υ\療建議正確理解；該類回述往往會(huì)馬上得到醫(yī)生的肯定回應(yīng)，而整個(gè)回述序列也往往即刻結(jié)束。當(dāng)患者回述表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)囑理解不準(zhǔn)確或是有誤時(shí)，醫(yī)生往往會(huì)給出多于一個(gè)話輪的回應(yīng)，進(jìn)行自我回述或給出解釋等，進(jìn)一步明晰診療建議的依據(jù)、理由和目的等，直到患者在后續(xù)話輪做出表示理解和接受的回應(yīng)。

診療建議的回述序列展示了醫(yī)療會(huì)話互動(dòng)中醫(yī)患雙方清晰的任務(wù)導(dǎo)向?；颊邔⒒厥鲎鳛榛?dòng)資源，在序列發(fā)展結(jié)構(gòu)上要求醫(yī)生給出條件相關(guān)的回應(yīng)，從而查證、確定或修正對(duì)診療建議的理解，以便自己更為準(zhǔn)確地按照醫(yī)囑采取科學(xué)有效的檢查或治療措施。相應(yīng)地，醫(yī)生對(duì)患者回述的回應(yīng)也肯定了患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)以及對(duì)診療建議的理解和接受；抑或是醫(yī)生針對(duì)患者回述中顯示出的醫(yī)療知識(shí)不足或?qū)υ\療建議的理解偏差進(jìn)行糾偏，以實(shí)現(xiàn)患者對(duì)診療依據(jù)、診療建議和診療效果的全面準(zhǔn)確理解。

患者的總結(jié)性回述和行為性回述也體現(xiàn)出“給出診療建議-接受/拒絕”這一醫(yī)患互動(dòng)區(qū)別于其他機(jī)構(gòu)性會(huì)話，甚至是區(qū)別于其他醫(yī)患互動(dòng)序列（如詢問(wèn)病史、檢查診斷等）的特征?；颊咄ㄟ^(guò)總結(jié)性回述及時(shí)主動(dòng)提供自己的醫(yī)療知識(shí)和判斷，交由醫(yī)生確認(rèn)或糾正，并通過(guò)嘗試性的行為性回述來(lái)借助醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和醫(yī)療權(quán)威來(lái)獲得全面準(zhǔn)確的醫(yī)療建議信息，以便更有效地完成當(dāng)前的醫(yī)患交際任務(wù)（包括使可能影響診療建議執(zhí)行的理解偏差能夠及時(shí)得到糾正）。

但是，在筆者的研究中，患者的行為性回述并不一定如Gafaranga 等[16]所述，預(yù)示著當(dāng)前序列的結(jié)束。相反，如案例2 所展示，患者的行為性回述可能只表明患者正確接收了回述對(duì)象中的醫(yī)療信息，但未必認(rèn)可醫(yī)生的診療建議，甚至可能是一種阻抗或挑戰(zhàn)的表達(dá)。這一點(diǎn)可以從醫(yī)生在后續(xù)話輪中會(huì)再次重復(fù)、詳述或解釋其診療建議，直到獲得患者的同意和接受等行為中得到證明。

因此，筆者認(rèn)為診療建議的提出和接受是醫(yī)患雙方共同努力構(gòu)建的一個(gè)互解過(guò)程。這個(gè)互解過(guò)程不只包括診療建議信息的傳達(dá)，也包括患者對(duì)診療建議的正確理解和充分接受。在此過(guò)程中，患者回述的出現(xiàn)雖然從序列位置來(lái)講是“給出診療建議-接受/拒絕”這一相鄰對(duì)的中擴(kuò)展，客觀上推遲了后件（即“接受/拒絕診療建議”）的出現(xiàn)，暫時(shí)影響了當(dāng)前會(huì)話的延續(xù)性，但回述的交際意義在于維護(hù)醫(yī)患互解，并同時(shí)展示出患者對(duì)當(dāng)前互動(dòng)交際過(guò)程的時(shí)刻關(guān)注、對(duì)醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)以及醫(yī)療權(quán)威地位的尊重，以及對(duì)醫(yī)生所給診療建議的接受與遵守。行為性回述本身更是展示了患者對(duì)門診醫(yī)療互動(dòng)過(guò)程的關(guān)注以及遵照醫(yī)生診療建議的承諾。

診療建議的給出和接受是門診醫(yī)患互動(dòng)的主要內(nèi)容和任務(wù)核心，系統(tǒng)細(xì)致地觀察和審視患者理解和接受診療建議的過(guò)程有助于更深入地探究和諧有效的門診醫(yī)療互動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)患共同決策的實(shí)現(xiàn)。筆者希望本研究能夠引起更多對(duì)于真實(shí)醫(yī)患交際互動(dòng)的關(guān)注，為切實(shí)提升我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的效率提供參考。

（Gail Jefferson 會(huì)話分析轉(zhuǎn)寫體系說(shuō)明:“.h”表示吸氣，“h”越多吸氣時(shí)間越長(zhǎng)；“-”表示話語(yǔ)突然停止；“[”表示重疊話語(yǔ)；“=”表示緊隨話語(yǔ)；“:”表示語(yǔ)調(diào)拖延，“:”越多，拖音越長(zhǎng)；“,”表示繼續(xù)語(yǔ)調(diào)；“?”表示升調(diào)；“(.)”表示停頓時(shí)間不足0.2 秒，若超過(guò)0.2 秒，則具體標(biāo)出，如停頓0.7 秒，標(biāo)為（0.7）；“$”表示話語(yǔ)笑著被說(shuō)出；“↑”表示音調(diào)突然升高；“<>”表示其中話語(yǔ)語(yǔ)速比周圍慢(“><”相反)；“_”表示該部分話語(yǔ)語(yǔ)氣加重；“(( ))”內(nèi)為背景描述；“?”表示語(yǔ)調(diào)輕微上揚(yáng)；“.tch”表示嘖嘖聲；“??”內(nèi)的話語(yǔ)音量明顯降低； “$ $”內(nèi)的話語(yǔ)帶著笑聲； 方框部分為患者回述內(nèi)容。）