血清學(xué)指標(biāo)應(yīng)用于胃癌早期診斷的研究進(jìn)展

吳雨林 樓曉軍 范依靜

癌癥是目前全球的主要公共衛(wèi)生問題之一，其作為全球人類第二大疾病死亡原因，僅次于心血管疾病。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃癌是目前第五種最常見的癌癥，也是第四種最致命的癌癥，2020年全球胃癌新發(fā)病例1 089 103例，死亡病例768 793例，分別占癌癥發(fā)病和死亡總?cè)藬?shù)的5.6%和7.7%[1]，對(duì)人類的健康和生命造成了巨大的威脅，對(duì)人類社會(huì)也帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

根據(jù)病理特點(diǎn)，胃癌可分為早期胃癌和晚期胃癌。早期胃癌病變局限于黏膜層及黏膜下層，常常預(yù)后較好，患者5年生存率可高達(dá)90%以上；而進(jìn)展期胃癌患者的5年生存率不足10%[2]，這類患者即便接受手術(shù)治療，5年生存率仍低于30%[3]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善胃癌患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵，但因?yàn)樵缙谖赴┌Y狀不典型，≥50%患者確診時(shí)已處于中晚期，錯(cuò)過了最佳手術(shù)時(shí)間[4]。在全球每年新發(fā)胃癌病例中，中國(guó)約占其中的40%[5]，而我國(guó)胃癌患者早期診斷率卻很低，這是導(dǎo)致疾病進(jìn)展、預(yù)后差、生存率降低的重要因素[6]。因此，我國(guó)需要選擇合適的早期胃癌篩查方案，完善目前的早診早治策略，這對(duì)提高胃癌患者的生存率和改善預(yù)后有重要意義。

近年來，有關(guān)于血清學(xué)指標(biāo)篩查早期胃癌的研究較多?，F(xiàn)階段的國(guó)內(nèi)相關(guān)指南建議選擇序貫篩查模式，即在初篩中使用非侵入性檢查對(duì)胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行分層，初篩陽(yáng)性者再進(jìn)一步行內(nèi)鏡檢查。非侵入性檢查中較為重要的初篩方式是血清學(xué)指標(biāo)檢查。本文就血清學(xué)指標(biāo)應(yīng)用于胃癌早期診斷的研究進(jìn)展作一綜述。

1 酶類血清學(xué)指標(biāo)

1.1 胃蛋白酶原 胃蛋白酶原是一種由胃黏膜細(xì)胞大量分泌的酶原，可經(jīng)胃酸轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶。根據(jù)其主要結(jié)構(gòu)分為5種不同的聚合酶組：胃蛋白酶原Ⅰ（pepsinogenⅠ，PGⅠ）、胃蛋白酶原Ⅱ（pepsinogenⅡ，PGⅡ）、胃蛋白酶原B（pepsinogen B，PGB）、胃蛋白酶原F（pepsinogen F，PGF）和前凝乳酶原[7]。其中 1%左右的PGⅠ、PGⅡ可通過胃內(nèi)表面毛細(xì)血管進(jìn)入人體血液循環(huán)中，雖然其量微小，但在血液循環(huán)中極其穩(wěn)定。PGⅠ主要由胃底腺分泌，而PGⅡ除胃底腺之外，還可由胃竇幽門腺和十二指腸布氏腺分泌[8]。因此，當(dāng)局部胃黏膜由于發(fā)生病變而萎縮時(shí)，血清PGⅠ水平明顯降低，PGⅡ水平則可能保持穩(wěn)定或升高，導(dǎo)致PGⅠ/Ⅱ比值明顯減小，胃蛋白酶原在早期胃癌鑒別診斷中可表現(xiàn)出重要參考價(jià)值。

30多年前，有學(xué)者首次提出“血清學(xué)活檢”這一說法，認(rèn)為血清胃蛋白酶原可反映胃黏膜的形態(tài)和功能，目前已被許多研究者提出作為預(yù)測(cè)慢性萎縮性胃炎或胃癌的生物標(biāo)志物[9]。Chapelle等[10]研究表明，PGⅠ和PGⅡ的表達(dá)異常和PGⅠ/Ⅱ比值的逐漸下降與從正常胃黏膜向癌前病變到胃癌的進(jìn)展有關(guān)。低PGⅠ及低PGⅠ/Ⅱ比值已被公認(rèn)是萎縮性胃炎及胃癌的高危因素，如最近的歐洲相關(guān)指南承認(rèn)了胃蛋白酶原檢測(cè)對(duì)于明確需要內(nèi)鏡檢查的高?；颊叩挠行訹11]，使用血清胃蛋白酶原檢測(cè)進(jìn)行胃癌的大規(guī)模篩查方案也已在日本以及歐洲某些國(guó)家全面實(shí)行。

研究表明，PGⅠ/Ⅱ比值受炎癥干擾小，在預(yù)測(cè)胃黏膜狀態(tài)時(shí)更為可靠，但由于人種、環(huán)境、檢測(cè)方式等都會(huì)影響胃蛋白酶原的檢測(cè)結(jié)果，各項(xiàng)研究得出的最佳臨界值尚不一致[11]。在日本胃癌普查中，血清PGⅠ≤70 ng/ml和PGⅠ/Ⅱ比值≤3是作為胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的一般標(biāo)準(zhǔn)。而在我國(guó)西南部，安云飛等[12]進(jìn)行調(diào)查分析得出PGⅠ≤77.31 ng/ml和PGⅠ/Ⅱ比值≤6.54可作為該地區(qū)居民胃癌篩查較為可行的臨界值。

1.2 脂肪酸合酶（fatty acid synthase，F(xiàn)AS） Reinfeld等[13]認(rèn)為，癌細(xì)胞較正常細(xì)胞需要更多的脂質(zhì)作為能量來源，其中脂肪酸代謝是脂代謝的重要形式之一，F(xiàn)AS是脂肪酸合成唯一的關(guān)鍵酶[14]。

胃癌患者機(jī)體在外源性脂肪酸已然無法滿足癌細(xì)胞生長(zhǎng)條件的情況下，在FAS作用下將促進(jìn)生成內(nèi)源性脂肪酸，不僅為癌細(xì)胞提供快速增殖所需的能量，還與多種腫瘤相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)密切相關(guān)[14]。例如，SREBP-1通過激活SDF-1a/CXCR4軸可促進(jìn)FAS在胃癌組織中的表達(dá)上調(diào)[15]，因此FAS被認(rèn)為在脂質(zhì)合成與胃癌發(fā)生之間起著較為重要的紐帶作用。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，胃癌組患者血清FAS含量明顯高于正常對(duì)照組[16]。這一結(jié)論與另一項(xiàng)臨床研究結(jié)果類似，該研究發(fā)現(xiàn)，從正常對(duì)照組到淺表性胃炎組再到胃癌組，血清FAS水平有顯著升高趨勢(shì)[17]。因此血清FAS可作為早期胃癌診斷的重要篩查指標(biāo)。

此外，F(xiàn)AS還與腫瘤轉(zhuǎn)移、上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epi‐thelial-mesenchymal transition，EMT）和預(yù)后不良有關(guān)[18]，可參與胃癌的發(fā)生、發(fā)展，屬代謝性致癌基因。有學(xué)者研究認(rèn)為其血清含量可隨胃癌臨床分期的增長(zhǎng)而積累并升高[19]，進(jìn)一步證實(shí)血清FAS在胃癌中呈高表達(dá)狀態(tài)的同時(shí)，還與腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，影響患者預(yù)后，可作為評(píng)估胃癌總生存率及復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵指標(biāo)之一。然而目前，F(xiàn)AS在腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移和EMT中的具體功能和內(nèi)部機(jī)制仍未明確。另有學(xué)者在基因水平進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)胃癌組織中FAS表達(dá)水平明顯高于癌旁正常組織，敲除FAS基因可抑制胃癌細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移[20]。

2 蛋白類血清學(xué)指標(biāo)

2.1 糖類抗原CA72-4（carbohydrate antigen 72-4,CA72-4） 在眾多消化道腫瘤標(biāo)志物中，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）、糖類抗原 19-9（car‐bohydrate antigen19-9,CA19-9）等對(duì)胃癌的診斷和監(jiān)測(cè)有一定意義，但缺乏令人滿意的特異度、靈敏度以及陽(yáng)性率。而CA72-4作為一種糖蛋白抗原，具有雙重抗原決定簇，在健康人群血清中含量較低，主要存在于人體的腺癌組織中，在胃癌患者中有較高的陽(yáng)性率[21]。血清 CA72-4 的參考值范圍為 0～35 U/ml，由于不同的試劑以及檢驗(yàn)方法，在不同醫(yī)院所使用的正常范圍有所差異。研究表明血清CA72-4水平可反映腫瘤的組織發(fā)生、細(xì)胞功能從而判斷疾病的嚴(yán)重程度，因此CA72-4表達(dá)水平在一定程度上與胃癌患者腫瘤大小、分期、分化程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，被認(rèn)為是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后預(yù)測(cè)因子[22]。還有研究對(duì)行新輔助化療的胃癌患者進(jìn)行分析，認(rèn)為血清CA72-4可用來預(yù)測(cè)局部晚期胃癌患者新輔助化療和根治性切除術(shù)后的TNM分期[23]。血清CA72-4在胃癌患者的治療管理、預(yù)后評(píng)估中也有重要意義[24-25]。

需要注意的是，CA72-4水平升高并不絕對(duì)代表著胃癌的明確診斷，在2型糖尿病、肝硬化、風(fēng)濕病、良性胃腸道疾病以及有秋水仙堿用藥史的患者中該指標(biāo)也有異常的可能。因此，當(dāng)患者血清CA72-4水平升高時(shí)，臨床應(yīng)予以注意，必要時(shí)應(yīng)結(jié)合其他檢驗(yàn)檢查方法進(jìn)行鑒別，以幫助患者早期診斷。

2.2 胃癌相關(guān)抗原MG7-Ag 40多年前，樊代明院士在淋巴細(xì)胞雜交技術(shù)基礎(chǔ)上建立了胃癌單克隆抗體細(xì)胞系，是我國(guó)首次在國(guó)際上利用PCR技術(shù)于胃癌患者腫瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)新型腫瘤抗原MG7-Ag。MG7-Ag是在細(xì)胞內(nèi)合成的中性糖脂類腫瘤相關(guān)抗原，檢測(cè)其在人體組織、血液、胃液或腹水中的水平對(duì)胃癌的早期及定性診斷有重要價(jià)值，作為胃癌標(biāo)志物具有較大的潛力，已被國(guó)際同行臨床應(yīng)用驗(yàn)證和認(rèn)可。

Zhang等[26]根據(jù)Correa模型分別對(duì)慢性胃炎、腸上皮化生、異型增生及胃癌4類不同胃部狀態(tài)的患者血清MG7-Ag水平進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)MG7-Ag在胃癌患者中的靈敏度為0.7750，特異度為0.9562，遠(yuǎn)高于其他良性病變。該結(jié)果顯示在正常胃黏膜向惡性腫瘤轉(zhuǎn)化過程中MG7-Ag水平呈逐漸增高趨勢(shì)，具備了潛在的腫瘤生物學(xué)行為。有研究對(duì)各類除腫瘤外的胃部疾病患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎患者血清MG7-Ag高表達(dá)者具有更大的惡化可能[27]，提示動(dòng)態(tài)的血清MG7-Ag檢測(cè)對(duì)萎縮性胃炎患者的病程進(jìn)展有一定的監(jiān)測(cè)能力，且MG7-Ag能提高胃癌高危人群的篩查效率。

2.3 三葉因子家族（trefoil factor family，TFF） TFF是黏膜上皮（如呼吸道、消化道黏膜上皮）細(xì)胞分泌產(chǎn)生的一類富含半胱氨酸的小分子多肽，通過6個(gè)半胱氨酸殘基連接，在3個(gè)二硫鍵作用下使整個(gè)肽鏈呈三葉狀結(jié)構(gòu)，即一種特殊的P結(jié)構(gòu)域，并由此而得名。目前一共在人體發(fā)現(xiàn)3種TFF：乳腺癌相關(guān)肽（breast can‐cer-associated peptide,pS2或 TFF1）、解痙多肽（spas‐molytic polypeptide,SP或TFF2）和腸三葉因子（intesti‐nal trefoil factor,ITF或TFF3）。TFF通常以外分泌的方式與粘蛋白一起釋放，是消化道典型的外分泌產(chǎn)物，可保護(hù)消化道黏膜，此外，也有部分TFF多肽可通過內(nèi)分泌的方式產(chǎn)生并進(jìn)入循環(huán)[28]。

其中，TFF1主要表達(dá)于胃表面黏液細(xì)胞，可作為胃腫瘤抑制因子；TFF2則由胃黏液頸細(xì)胞、胃竇細(xì)胞和十二指腸布氏腺分泌，有維持胃黏膜自身免疫防御的功能。由于TFF1是維持胃上皮結(jié)構(gòu)的必需因子，血清TFF1水平異常可能提示胃癌發(fā)生、發(fā)展。有胃腸外科醫(yī)生采用ELISA法檢測(cè)血清TFF1水平，結(jié)果顯示TFF1在胃癌患者血清中近乎不表達(dá)，靈敏度和特異度分別為0.8714、0.7800，對(duì)區(qū)分胃癌和健康人群有一定的價(jià)值，且聯(lián)合其他胃癌篩查標(biāo)志物診斷效能更高，對(duì)胃癌患者的臨床分期和治療也具有重要意義[29]。還有報(bào)道認(rèn)為，TFF1與胃癌患者幽門螺桿菌的感染相關(guān)，通過調(diào)節(jié)TFF1基因的表達(dá)來達(dá)到控制幽門螺桿菌感染和癌細(xì)胞生長(zhǎng)的目的，實(shí)現(xiàn)幽門螺桿菌感染的預(yù)防和抑癌作用[30]。有研究通過正常胃黏膜、腸上皮化生、異型增生、胃癌不同人群的胃黏膜組織檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)隨著胃黏膜病變的惡化程度增加，TFF1、TFF2水平呈降低趨勢(shì)，TFF3水平則呈升高趨勢(shì)[31]。因此，血清水平偏低的TFF1和TFF2和升高的TFF3可能是胃癌前病變以及胃癌進(jìn)展的生物標(biāo)志物。

3 激素類血清學(xué)指標(biāo)

激素類物質(zhì)目前主要是胃泌素，胃泌素大部分產(chǎn)生于胃竇，由G細(xì)胞分泌，屬于酰胺化激素，其前體被翻譯和修飾之后，其中大部分有生物活性的是胃泌素17（gastrin-17，G-17），G-17較其他類型胃泌素更活躍。因G-17能夠促進(jìn)胃酸分泌，當(dāng)胃出現(xiàn)多灶性萎縮時(shí)，G-17水平明顯下降[32]；同時(shí)，G-17可刺激胃黏膜細(xì)胞增殖分化[33]，被認(rèn)為與胃癌細(xì)胞的發(fā)展和轉(zhuǎn)移有關(guān)。

有研究對(duì)2 000多例自訴有上消化道癥狀的患者進(jìn)行調(diào)查分析，根據(jù)胃鏡結(jié)果以及血清G-17水平，發(fā)現(xiàn)胃癌患者與萎縮性胃炎、非萎縮性胃炎患者相比，血清G-17水平明顯升高[34]。然而另有學(xué)者根據(jù)病理結(jié)果以及胃癌分期對(duì)胃癌組再次細(xì)分并設(shè)置亞組從而進(jìn)行深入分析，比較不同人群血清G-17水平，發(fā)現(xiàn)早期胃癌患者血清G-17水平明顯低于進(jìn)展期和良性胃內(nèi)病變患者[35]。這可能與早期胃癌患者G-17分泌減少和消耗增加有關(guān)，同時(shí)進(jìn)展期胃癌所致的高胃泌素血癥也可導(dǎo)致G-17水平高于早期胃癌患者[36-37]；另有研究報(bào)道稱，腸型胃癌在胃癌患者中血清總胃泌素水平最高[38]。在上述研究中，有部分還作了ROC曲線分析，結(jié)果顯示G-17對(duì)早期胃癌診斷有較高的靈敏度，但特異度不高。結(jié)合以往報(bào)道認(rèn)為，G-17水平可能受到許多因素的影響，如飲食習(xí)慣、胃病變部位、用藥和G細(xì)胞數(shù)量。因此在臨床實(shí)踐中，單獨(dú)使用G-17作為診斷參考指標(biāo)并不可靠，可聯(lián)合胃蛋白酶原等其他血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，更有助于提高胃癌篩查準(zhǔn)確性[39]。

4 非編碼RNA類血清學(xué)指標(biāo)

4.1 微小RNA（microRNA，miRNA） miRNA是一類長(zhǎng)度達(dá)17～25個(gè)核苷酸的非編碼RNA，進(jìn)入血液循環(huán)中的miRNA具有較高的穩(wěn)定性以及極豐富的含量，便于在人體組織、體液中提取[40]。通過調(diào)節(jié)基因表達(dá)，可影響miRNA功能，并影響細(xì)胞發(fā)育、增殖、分化及凋亡。大量研究表明miRNA可調(diào)節(jié)EMT，參與腫瘤增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移等惡性生物學(xué)行為過程[41]。既往有研究報(bào)道m(xù)iRNA在消化系統(tǒng)腫瘤組織中呈高表達(dá)，較高于正常組織[42]。已有相關(guān)文獻(xiàn)中提到聯(lián)合多種血清miRNA標(biāo)志物檢測(cè)可在臨床上幫助早期胃癌診斷，顯現(xiàn)了潛在臨床價(jià)值。其中，miR-200C、miR-101在惡性腫瘤研究方面有一定的研究基礎(chǔ)，它們與多種原癌基因、抑癌基因表達(dá)相關(guān)，可影響腫瘤的產(chǎn)生及發(fā)展[43]。

4.2 長(zhǎng)鏈非編碼RNA（long non-coding RNA，ln‐cRNA） lncRNA是長(zhǎng)度超過200個(gè)核苷酸的非編碼RNA，是腫瘤形成的重要調(diào)節(jié)因子，在多種癌癥中表達(dá)異常，與癌癥的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。其中有大量lncRNA與胃癌相關(guān)，并通過各種機(jī)制誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞的增殖和遷移[44]。新近發(fā)現(xiàn)的lncRNA鋅指蛋白反義鏈1（ZNFX1-antisence 1，ZFAS1）位于8q23染色體，在腫瘤發(fā)生、發(fā)展方面起到促進(jìn)作用。lncRNA在機(jī)制上或許將作為競(jìng)爭(zhēng)性內(nèi)源RNA發(fā)揮其致癌作用[45]。

Feng等[46]研究發(fā)現(xiàn)胃癌患者血清1,3-半乳糖基轉(zhuǎn)移酶-多肽5反義RNA（β-1,3-galactosyltransferase-5 antisense 1,B3GALT5-AS1）表達(dá)水平明顯高于正常對(duì)照組。吳雯婷等[47]通過qRT-PCR方法檢測(cè)胃癌患者血清中l(wèi)ncRNA如叉頭盒D2蛋白反義RNA（forkhead box D2 antisense 1,FOXD2-AS1）、含銅胺氧化酶4的假基因（amine oxidase copper containing 4 pseudogene,AOC4P）表達(dá)量，利用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)血清FOXD2-AS1、AOC4P對(duì)胃癌的診斷效能明顯高于單獨(dú)檢測(cè)CEA、CA19-9、CA72-4。這說明lncRNA作為早期診斷胃癌的新型生物標(biāo)志物具有較大的潛力，且能更好的鑒別胃癌與其他良性胃疾病。

Ma等[48]還認(rèn)為lncRNA可能參與細(xì)胞黏附、遷移、細(xì)胞因子-受體相互作用和免疫逃避等多種腫瘤相關(guān)過程，對(duì)胃癌患者的總生存期和微環(huán)境的免疫狀態(tài)有顯著的預(yù)測(cè)作用?！拌F死亡”是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種鐵依賴性細(xì)胞死亡形式，有研究表明，“鐵死亡”相關(guān)ln‐cRNA的識(shí)別和驗(yàn)證有助于胃癌患者的生存預(yù)測(cè)[49]。有團(tuán)隊(duì)構(gòu)建了一個(gè)含17個(gè)lncRNA的“鐵死亡”相關(guān)胃癌預(yù)后信號(hào)模型，根據(jù)該模型計(jì)算的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，可將患者分為高危組和低危組，該風(fēng)險(xiǎn)模型也是預(yù)測(cè)胃癌患者預(yù)后的一種新方法[50]。

4.3 環(huán)狀 RNA（circular RNA，circRNA） circRNA是一類無5'端和3'尾的共價(jià)閉合環(huán)狀結(jié)構(gòu)的RNA，具有高度保守和穩(wěn)定性的特點(diǎn)，同時(shí)在胃癌早期診斷方面具有明顯特異性，極有潛力成為新式胃癌篩查血清標(biāo)志物，是近幾年來的研究熱點(diǎn)[51]。

研究發(fā)現(xiàn)，circRNA可通過miRNA海綿吸附并調(diào)控miRNA的活性，調(diào)節(jié)靶基因參與胃癌的發(fā)生[52]。Reisdas-Mercês等[53]發(fā)現(xiàn)胃癌患者血清hSA-CIRC-0000211、hSA-CIRC-0000284、hSA-CIRC-0000524、hSA-CIRC-0001136和hSA-CIRC-0004771水平均高于非胃癌人群。此外，該研究ROC曲線分析表明，cir‐cRNA在區(qū)分胃癌患者和非胃癌患者方面具有良好的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，體現(xiàn)了circRNA可作為侵襲性較小的胃癌生物標(biāo)志物的可行性，可用于輔助胃癌的診斷，并具有巨大的臨床應(yīng)用潛力。該研究還探索circRNA在胃癌發(fā)生中的可能機(jī)制，發(fā)現(xiàn)它們與多個(gè)癌癥發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的途徑有關(guān)，如凋亡途徑和p53信號(hào)途徑，表明circRNA可作為新的治療靶點(diǎn)的極佳候選者，為腫瘤的治療提供了新的思路。

5 其他相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)

5.1 血清某些基因甲基化 DNA甲基化為一類較為多見的化學(xué)修飾類型，是細(xì)胞分化、衰老乃至癌變等過程中重要步驟。在腫瘤細(xì)胞形成早期，一些基因的異常甲基化頻發(fā)，研究發(fā)現(xiàn)在許多胃癌患者中，p16、RUNX3、Reprimo，RASSFA1、MutL、hmLH1、DAPK、E-cadherin、TFPI-2等基因呈異常甲基化狀態(tài)[54-55]。目前，研究較多的熱點(diǎn)因子是p16基因，p16啟動(dòng)子異常甲基化在包括胃癌在內(nèi)的多種腫瘤中較為常見，可能與胃癌的早期發(fā)生相關(guān)。近期，Bae等[56]研究發(fā)現(xiàn)p16甲基化與胃癌的分化不良、血管侵襲和淋巴轉(zhuǎn)移的潛在風(fēng)險(xiǎn)增加和生存不良有關(guān)，評(píng)估預(yù)后具有較大的潛力，證明p16是胃癌患者獨(dú)立的預(yù)后危險(xiǎn)因子。此外，曹長(zhǎng)琦等[57]研究表示胃癌患者外周血中甲基化的SEPT9與RNF180基因呈高表達(dá)狀態(tài)，由此證明了SEPT9與RNF180基因甲基化檢測(cè)在早期胃癌篩查中潛在的的診斷價(jià)值。以往還有一些研究表明，HIC1基因可能是胃癌的候選抑癌基因，于是Zhao等[58]檢索了TCGA數(shù)據(jù)庫(kù)，分析了HIC1啟動(dòng)子甲基化水平和轉(zhuǎn)錄表達(dá)數(shù)據(jù)，并對(duì)穩(wěn)定的HIC1下調(diào)細(xì)胞株和正常對(duì)照細(xì)胞株進(jìn)行了靶向亞硫酸氫鹽測(cè)序，利用CRISPR-Cas9技術(shù)對(duì)HIC1基因敲除細(xì)胞株進(jìn)行了全轉(zhuǎn)錄組和代謝物分析。結(jié)果提示HIC1啟動(dòng)子高甲基化可能是導(dǎo)致HIC1在胃癌中表達(dá)下調(diào)的重要因素，表示其可能在胃癌的早期的發(fā)生、發(fā)展中扮演了相對(duì)重要的角色。還有Cheng等[59]發(fā)現(xiàn)胃癌組織中RBPMS2基因甲基化水平升高，并觀察到DNA甲基化抑制劑可代替RBPMS2在抑制胃癌發(fā)生、發(fā)展方面的作用，表明RBPMS2的DNA甲基化與腫瘤侵襲性、Borrmann分期和TNM分期有緊密聯(lián)系，提示其可能是胃癌發(fā)病以及腫瘤進(jìn)展機(jī)制中一個(gè)有價(jià)值的潛在參數(shù)。

5.2 循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC） CTC在胃癌患者中的相關(guān)臨床應(yīng)用研究在過去的5年里達(dá)到了頂峰。CTC是由原發(fā)腫瘤分離并通過血液循環(huán)傳播的細(xì)胞[60]，通常包含較多信息，如較其他標(biāo)志物更完整的轉(zhuǎn)錄組、蛋白表達(dá)等。腫瘤在＜1 cm的情況下，腫瘤細(xì)胞便已開始進(jìn)入血液循環(huán)，從這個(gè)角度講，它對(duì)于早期診斷有不可低估的意義。CTC可以在黏附分子的作用下，在循環(huán)中黏附形成腫瘤微栓子（circulat‐ing tumor microemboli，CTM），CTC和CTM可能與惡性腫瘤分期、淋巴管侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)，與此同時(shí)，CTM比單個(gè)細(xì)胞更容易抵抗免疫系統(tǒng)攻擊和凋亡[61]，因此可作為相關(guān)的預(yù)警因子。CTC和CTM在不同階段胃癌的診斷、預(yù)后和治療指導(dǎo)中起著相對(duì)重要的作用，可以為臨床提供有用的信息[62]。

Tang等[63]的Meta分析認(rèn)為CTC靈敏度偏低，不可單獨(dú)使用于胃癌診斷。然而，CTC具有較高的陽(yáng)性似然比，特別是在ROC曲線中的特異度高達(dá)0.99，AUC為0.97，可用于胃癌患者的篩查。同時(shí)，在該項(xiàng)報(bào)道中值得注意的是，從1997至2012年，CTC診斷胃癌的靈敏度呈現(xiàn)一個(gè)逐年上升趨勢(shì)，這與如液態(tài)活檢等檢測(cè)技術(shù)的發(fā)明和進(jìn)步密不可分。

6 小結(jié)和展望

近年來，盡管全球胃癌發(fā)病率和死亡率整體呈下降趨勢(shì)，但我國(guó)胃癌的健康負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并未縮減。由于缺乏簡(jiǎn)單有效的早期胃癌篩查手段，我國(guó)胃癌死亡率居高不下。近些年胃癌相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)在不斷擴(kuò)充，從最經(jīng)典的胃蛋白酶原，到檢測(cè)便捷的胃泌素和幽門螺旋桿菌抗體，再到基于液體活檢技術(shù)的非編碼RNA類血清學(xué)指標(biāo)等，這得益于分子生物學(xué)和檢驗(yàn)學(xué)均取得了不錯(cuò)的進(jìn)展。然而，血清學(xué)指標(biāo)較低的特異度使其在胃癌診斷方面仍缺乏說服力，因此在該領(lǐng)域亟需我們?nèi)ゲ粩喟l(fā)現(xiàn)不斷改善，找到一個(gè)適合我國(guó)的早期胃癌血清學(xué)監(jiān)測(cè)方法。