遠(yuǎn)海多樣化軍事任務(wù)中海上救護(hù)所血液保障的探討

史大川，劉偉，姚雪，李燕，孫作美，孫青菊，王楊

隨著海軍建設(shè)由近海防御向遠(yuǎn)海防衛(wèi)的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，海軍挺進(jìn)深藍(lán)的步伐日益加快，擔(dān)負(fù)的軍事任務(wù)和使命日益突出和多樣化［1］。在現(xiàn)代化海戰(zhàn)條件下，常規(guī)海戰(zhàn)模式被打破?，F(xiàn)代化武器殺傷威力大，殺傷能力強(qiáng)，遠(yuǎn)程精確打擊能力大幅度提高，海戰(zhàn)時(shí)傷員會(huì)批量發(fā)生。《現(xiàn)代戰(zhàn)傷外科學(xué)》提供的數(shù)據(jù)顯示，未來戰(zhàn)爭需輸血的傷員不少于25%［2］。戰(zhàn)傷輸血是救治失血傷員不可替代的治療措施，海上血液衛(wèi)勤保障是現(xiàn)代海軍不斷發(fā)展和現(xiàn)代海戰(zhàn)的實(shí)際需要［3］。

海上救護(hù)所作為海上衛(wèi)勤保障的重要力量和救治平臺(tái)，在遠(yuǎn)海多樣化軍事任務(wù)中擔(dān)負(fù)著救治傷員和接收后送艦艇傷病員的重任。由于遠(yuǎn)海執(zhí)行軍事任務(wù)遠(yuǎn)離岸基，物資補(bǔ)給比較困難，為及時(shí)救治傷病員，加強(qiáng)海上救護(hù)所的血液保障能力尤為必要?，F(xiàn)就遠(yuǎn)海多樣化軍事任務(wù)中的血液保障問題進(jìn)行探討。

1 海上救護(hù)所的血液保障現(xiàn)狀

1.1 海上救護(hù)所現(xiàn)狀

我軍海上救護(hù)所的建設(shè)起步較晚，但隨著近年來的改進(jìn)和完善，海上救護(hù)所醫(yī)療設(shè)備的配置和醫(yī)療救治的能力已得到進(jìn)一步完善。海上救護(hù)所一般配有儲(chǔ)血冰箱，可儲(chǔ)備全血或者去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞，但未設(shè)計(jì)和配備儲(chǔ)存病毒滅活新鮮血漿和冰凍紅細(xì)胞的相關(guān)設(shè)施和設(shè)備。通常，海上救護(hù)所血庫由一間面積較小的艙室組成，配備有1臺(tái)小容量的2～6 ℃儲(chǔ)血冰箱、血液離心機(jī)和孵育器等設(shè)備，血液儲(chǔ)存、血型鑒定、交叉配血和血制品發(fā)放都在此進(jìn)行。

1.2 海上救護(hù)所血液來源

目前，海上救護(hù)所的血液來源主要由岸基的采供血機(jī)構(gòu)提供。軍隊(duì)血站是平戰(zhàn)時(shí)結(jié)合的采供血單位，建有戰(zhàn)備血液儲(chǔ)備庫，平時(shí)保障駐地軍隊(duì)醫(yī)院用血，戰(zhàn)備需要時(shí)，保障海上救護(hù)隊(duì)用血。血站平常主要負(fù)責(zé)血液采集、輸血、相關(guān)病毒學(xué)項(xiàng)目檢測、成分制備等，及血液檢測合格后入庫保存。外出執(zhí)行任務(wù)時(shí)，由上級(jí)單位根據(jù)實(shí)際需要調(diào)撥，并利用運(yùn)血箱將血液運(yùn)送到海上救護(hù)所血液儲(chǔ)備庫。

1.3 海上救護(hù)所血液儲(chǔ)存

海上救護(hù)所血庫配備有1臺(tái)小容量的2～6 ℃儲(chǔ)血冰箱，可以儲(chǔ)存去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞和全血等紅細(xì)胞制品，儲(chǔ)存期為自血液采集日起35 d。由于血庫未配備低溫冰箱，病毒滅活新鮮冰凍血漿儲(chǔ)存于攜行的-20 ℃冰箱，儲(chǔ)存期為自采集日起1年，超過1年可作為病毒滅活普通血漿使用，儲(chǔ)存期為4年。

1.4 海上救護(hù)所庫存血液管理

海上救護(hù)所嚴(yán)格按照《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《軍隊(duì)獻(xiàn)血管理規(guī)定》等國家和軍隊(duì)有關(guān)法律法規(guī)管理庫存血液，由具有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行管理，其中輸血文書資料按照規(guī)定建檔保存。

2 海上救護(hù)所血液保障存在的問題

2.1 海上救護(hù)所儲(chǔ)存的血液種類不足

目前，海上救護(hù)所只能實(shí)行儲(chǔ)備全血或者去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞的保障模式，不能儲(chǔ)存冰凍紅細(xì)胞。與美軍相比，我軍儲(chǔ)存的血液制品種類偏少。由于美軍立足于全球范圍內(nèi)的局部戰(zhàn)爭，經(jīng)常是跨洋作戰(zhàn)，為了解決液態(tài)紅細(xì)胞保存期較短的問題，美軍采用液態(tài)紅細(xì)胞和冰凍紅細(xì)胞相結(jié)合的儲(chǔ)備方式。目前，美軍血庫儲(chǔ)存的血液種類比較多，不僅儲(chǔ)存有懸浮紅細(xì)胞，還儲(chǔ)存有冰凍紅細(xì)胞、冷藏儲(chǔ)存血小板、冰凍血小板和凍干血漿等血液制品，以滿足其遠(yuǎn)航行動(dòng)的需要［4-5］。

2.2 海上救護(hù)所血液保存期較短

戰(zhàn)傷急救抗休克治療時(shí)使用的全血或懸浮紅細(xì)胞制品在2～6 ℃保存期最長為自采集日后的35 d，不利于遠(yuǎn)航中血液保障。研究發(fā)現(xiàn)，2～6 ℃儲(chǔ)存的紅細(xì)胞隨艦艇航行時(shí)，其質(zhì)量會(huì)出現(xiàn)變化，主要是由于艦艇的隨機(jī)搖擺，儲(chǔ)存的血液長期處于振動(dòng)狀態(tài)，加上海上復(fù)雜的環(huán)境因素均會(huì)對(duì)儲(chǔ)存的紅細(xì)胞質(zhì)量產(chǎn)生不利影響［6-7］。美軍將固態(tài)冰凍紅細(xì)胞作為常規(guī)基礎(chǔ)戰(zhàn)備儲(chǔ)備，因?yàn)楸鶅黾t細(xì)胞穩(wěn)定性較好，且保存期較長，-65 ℃以下可以保存10年。

2.3 海上救護(hù)所血液保障缺乏實(shí)踐檢驗(yàn)

我軍艦艇自入列以來，其海上救護(hù)所血庫就沒有進(jìn)行過戰(zhàn)傷輸血實(shí)踐檢驗(yàn)；血庫沒有信息化管理系統(tǒng)，也沒有進(jìn)行過批量血液的出入庫，血液保障中各個(gè)環(huán)節(jié)的運(yùn)行機(jī)制都有待完善。遇到緊急輸血情況時(shí)，應(yīng)如何啟動(dòng)血庫血液應(yīng)急響應(yīng)、疏通急救輸血流程、書寫輸血救治文書和血庫血液在整個(gè)救治過程中的質(zhì)量控制等問題，急需模擬演練。

3 海上救護(hù)所血液保障模式的改進(jìn)措施

3.1 優(yōu)化血液保障種類

對(duì)獻(xiàn)血者和受血者進(jìn)行交叉配血實(shí)驗(yàn)大約需要30 min，這對(duì)急性失血性休克緊急輸血救治極為不利。目前，在緊急急救輸血中應(yīng)首選低效價(jià)的O型紅細(xì)胞和AB型血漿作為“萬能血”，可以不經(jīng)交叉配血，直接進(jìn)行輸注［8］。通過儲(chǔ)備低效價(jià)的O型紅細(xì)胞和AB型血漿，可以有效避免小容量血庫的庫存血液偏型問題。隨著血液制品研究水平的提高，冰凍血液制品和具有攜（釋）氧功能的紅細(xì)胞代用品（戊二醛聚合牛血紅蛋白）［5］等生物制劑被研制成功并投入使用，能夠有效提高遠(yuǎn)航任務(wù)中的血液保障能力。

3.2 開展冰凍紅細(xì)胞相關(guān)技術(shù)攻關(guān)

3.2.1 冰凍紅細(xì)胞的制備技術(shù) 采集的全血經(jīng)過成分制備成為去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞，自采集5 d內(nèi)對(duì)去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞加甘油進(jìn)行甘油化處理，隨后-80 ℃降溫保存，可以保存10年?？墒孪仍诎痘具M(jìn)行大量制備，作為戰(zhàn)備血液儲(chǔ)備，以解決保存期限短的問題。

3.2.2 冰凍紅細(xì)胞的儲(chǔ)存及洗滌技術(shù) 在海上救護(hù)所配備深低溫冰箱就可以儲(chǔ)存大量冰凍紅細(xì)胞，目前洗滌技術(shù)裝備水平也在不斷提高。冰凍紅細(xì)胞洗滌設(shè)備有離心式和透析式2種，都有相應(yīng)的配套的洗滌耗材，可在海上救護(hù)所進(jìn)行充分的實(shí)地論證，來選擇合適的洗滌方式［9］。由于冰凍紅細(xì)胞洗滌需要專業(yè)的技術(shù)人員，應(yīng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行洗滌技術(shù)培訓(xùn)。

3.3 建立“流動(dòng)血庫”

由于遠(yuǎn)海執(zhí)行軍事任務(wù)遠(yuǎn)離岸基，物資補(bǔ)給比較困難，海上衛(wèi)勤保障力量有限，海上血液保障會(huì)面臨更多困難。在面臨后方補(bǔ)給困難的情況下，要充分利用“流動(dòng)血庫”，保障遠(yuǎn)海執(zhí)行任務(wù)中的血液供應(yīng)。

3.3.1 “流動(dòng)血庫”的建庫對(duì)象 根據(jù)“流動(dòng)血庫”建庫原則及遠(yuǎn)海任務(wù)實(shí)際情況，所有艦員均是建庫對(duì)象。出海前全體艦員應(yīng)普查A、B、O、Rh血型及篩查不完全抗體等項(xiàng)目，確認(rèn)稀有血型。在戰(zhàn)現(xiàn)場執(zhí)行任務(wù)時(shí)，艦員既可能是傷員，也可能作為獻(xiàn)血員為傷員供血。

3.3.2 建立“流動(dòng)血庫”健康檔案 根據(jù)軍隊(duì)人員健康檔案要求，在艦員查體時(shí)，建立健康檔案庫，按照《獻(xiàn)血者健康檢查要求》（GB18467-2011）篩選符合條件的艦員建立“流動(dòng)血庫”健康檔案。

3.3.3 建立“流動(dòng)血庫”獻(xiàn)血員數(shù)據(jù)庫 建立最優(yōu)先次序的“流動(dòng)血庫”資料庫，A、B、O和AB血型比例為3∶3∶3∶1，并根據(jù)人員變化情況對(duì)在庫人員數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)輪換更新。數(shù)據(jù)庫應(yīng)包括如下內(nèi)容。（1）艦員基本信息：姓名、性別、身份證號(hào)碼、年齡、軍人證件號(hào)碼、聯(lián)系方式、聯(lián)系地址、工作單位、身高、體重和具體崗位等。（2）艦員輸血相容性以及病毒學(xué)項(xiàng)目檢測信息：歷次獻(xiàn)血情況、血常規(guī)、A、B、O及Rh血型、乙型肺炎表面抗原（HBsAg）、丙肝病毒伉體（抗-HCV）、艾滋病抗體（抗-HIV）、梅毒抗體和肝功能等。（3）獻(xiàn)血志愿書：入庫人員逐一簽署獻(xiàn)血志愿書備案，應(yīng)堅(jiān)持自愿、無償和知情同意原則。

3.4 制定應(yīng)急采供血預(yù)案

應(yīng)急采供血的啟動(dòng)應(yīng)預(yù)先向軍委后勤保障部衛(wèi)生局申請(qǐng)應(yīng)急采血權(quán)（緊急狀態(tài)下可事先采血，事后按要求及時(shí)上報(bào)應(yīng)急采血情況），接到申請(qǐng)后根據(jù)軍事醫(yī)療需求啟動(dòng)應(yīng)急采供血。

3.4.1 應(yīng)急采血小組力量編成 接到上級(jí)指令執(zhí)行應(yīng)急采血任務(wù)時(shí)，應(yīng)急采血小組根據(jù)采血量確定相應(yīng)的預(yù)備獻(xiàn)血員人數(shù)。成立應(yīng)急采血小組，一般由5名醫(yī)務(wù)人員組成：組長1名，技師2名，護(hù)士2名，如需大量應(yīng)急采血，應(yīng)增加有相關(guān)采供血資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員。

3.4.2 血液發(fā)放與登記 （1）血液準(zhǔn)備室收到輸血申請(qǐng)及傷病員血標(biāo)本后，時(shí)間允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血等輸血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，再按要求發(fā)放與配血相吻合的血液，特別緊急時(shí)優(yōu)先發(fā)放O型去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、AB型病毒滅活新鮮冰凍血漿或病毒滅活冰凍血漿。（2）輸血治療完成后整理并登記受血者的輸血信息。

3.5 研發(fā)血液保障信息化系統(tǒng)

3.5.1 系統(tǒng)流程和功能模塊設(shè)計(jì) 根據(jù)目前血液保障以4 ℃懸浮紅細(xì)胞為機(jī)動(dòng)儲(chǔ)備（裝載在儲(chǔ)運(yùn)血箱里的血液），“流動(dòng)血庫”應(yīng)急采血為應(yīng)急措施的模式，可實(shí)現(xiàn)批量血液登記，對(duì)在庫血液進(jìn)行信息化管理。根據(jù)海上特殊的環(huán)境條件，獻(xiàn)血人同時(shí)也可能是受血人，需要靈活實(shí)現(xiàn)海上“流動(dòng)血庫”獻(xiàn)血員和傷員信息的身份轉(zhuǎn)換。

3.5.2 基于海上流動(dòng)血庫獻(xiàn)血員體檢信息的應(yīng)急采血流程應(yīng)用 “流動(dòng)血庫”的應(yīng)用基礎(chǔ)在于人員信息、體檢信息、獻(xiàn)血/用血過程信息全面完整，并全程記錄可追溯，確保用血安全。

3.5.3 涉密數(shù)據(jù)需加密處理 系統(tǒng)應(yīng)采用單機(jī)模式，方便流動(dòng)，隨船使用，并對(duì)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行加密處理。

4 結(jié)語

失血是戰(zhàn)爭減員的主要原因之一。戰(zhàn)時(shí)血液保障的及時(shí)供應(yīng)和輸注，對(duì)于抗休克、搶救危重傷病員和提高治愈率十分重要。研究顯示，美國軍隊(duì)在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場上，32%的傷員需要輸血；17%的傷死是可預(yù)防的，在可預(yù)防性傷死中，79%是出血所致［10］。在未來高科技局部戰(zhàn)爭條件下，由于新武器的不斷出現(xiàn)和使用，傷情會(huì)更加復(fù)雜，傷勢會(huì)更加嚴(yán)重，導(dǎo)致用血量成倍增加。此外，現(xiàn)代化戰(zhàn)爭具有立體性和多維性，造成衛(wèi)勤保障在空間和時(shí)間上的廣延性，進(jìn)而使海上艦艇的血液儲(chǔ)存和運(yùn)輸需要更長的時(shí)間［11］。

血液制品在戰(zhàn)創(chuàng)傷抗休克救治中有著不可替代的作用，海上救護(hù)所現(xiàn)階段已具備一定的血液保障能力，但由于只有1臺(tái)醫(yī)用儲(chǔ)血冰箱，存在儲(chǔ)備量不足的情況。建議應(yīng)以戰(zhàn)略高度建設(shè)海上救護(hù)所血液保障體系，加強(qiáng)血庫的基礎(chǔ)設(shè)施配備，注重輸血人才隊(duì)伍建設(shè)，制定規(guī)范化的血液保障流程，提高海上救護(hù)所的血液戰(zhàn)備保障能力。未來海上救護(hù)所血液戰(zhàn)備儲(chǔ)備庫應(yīng)以病毒滅活新鮮冰凍血漿和冰凍紅細(xì)胞為主要儲(chǔ)備，以低效價(jià)的O型液態(tài)紅細(xì)胞為機(jī)動(dòng)儲(chǔ)備，以應(yīng)急采血為應(yīng)急儲(chǔ)備，以其他血液制品為補(bǔ)充的平戰(zhàn)時(shí)相結(jié)合的血液保障模式，為遠(yuǎn)海多樣化軍事任務(wù)提供強(qiáng)有力的血液保障。