老年患者術(shù)后右美托咪定量效關(guān)系Meta分析

邢長雙 樊金英 候天亮 馬海平

摘要：目的 采用Meta分析的方法，系統(tǒng)評價老年患者圍術(shù)期應(yīng)用不同劑量范圍的鹽酸右美托咪定預(yù)防術(shù)后譫妄（POD）的量效關(guān)系，為老年患者群精準(zhǔn)用藥預(yù)防POD提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。方法 計算機(jī)檢索Pubmed、Web of science、EMBase 、Wanfang Data、CNKI和VIP數(shù)據(jù)庫及其下屬的各臨床注冊試驗數(shù)據(jù)中心（中外數(shù)據(jù)庫）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索1990年1月至2021年12月收錄的全部文獻(xiàn)，收集關(guān)于老年患者圍術(shù)期使用DEX的臨床隨機(jī)對照研究（RCT）。采用cochrane系統(tǒng)評價方法，應(yīng)用RevMan 5.3軟件對提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 納入12項RCT，共計4600例老年患者，結(jié)果顯示：低劑量的DEX術(shù)后譫妄發(fā)生率顯著低于對照組，比較有統(tǒng)計學(xué)差異（RR=2.01，95%CI：0.29～0.98，P=0.003）;高劑量的DEX術(shù)后譫妄發(fā)生率與對照組相比，無統(tǒng)計學(xué)差異（RR=0.96，95%CI：0.55～1.96，P=0.88）;低劑量DEX組與對照組相比，在圍術(shù)期的竇緩發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（RR=1.33，95%CI：0.56～3.15，P=0.51）;低劑量DEX組圍術(shù)期高血壓的發(fā)生率顯著低于對照組（RR=0.68，95%CI：0.52～0.88，P=0.004）。低劑量DEX組圍術(shù)期低血壓的發(fā)生率顯著高于對照組（RR=1.23，95%CI：1.06～1.42，P<0.05）;DEX試驗組與對照相比，兩組患者術(shù)后30天死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.42，95%CI：0.24～1.07，P=0.07）;結(jié)論 不同劑量的DEX均可有效的降低老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率且不增加術(shù)后30天老年患者死亡率。低劑量用藥可極大程度避免圍術(shù)期需藥物干預(yù)竇緩的發(fā)生，并可降低圍術(shù)期高血壓的發(fā)生率;但低劑量用藥仍可顯著增加圍術(shù)期老年患者低血壓的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：老年患者;右美托咪定;術(shù)后譫妄;Meta分析

【中圖分類號】R97 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-05

術(shù)后譫妄（Postoperative delirium，POD）作為一種急性精神錯亂的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常常繼發(fā)于全身性系統(tǒng)功能障礙的基礎(chǔ)神經(jīng)元活動調(diào)節(jié)紊亂，為麻醉、術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后1～3天，與患者術(shù)后死亡率直接相關(guān)。老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率大約是8.4%～54%，發(fā)病率隨年齡增加而增長[1]。右美托咪定（DEX）是高選擇性中樞α2腎上腺素受體激動劑，現(xiàn)被廣泛用于防治老年患者術(shù)后瞻望[2];DEX應(yīng)用于圍術(shù)期老年人群可引起持續(xù)性的竇緩、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生，對剛經(jīng)受了手術(shù)創(chuàng)傷的老年患者生命健康安全構(gòu)成不可忽視的威脅。在2020年“藥物治療術(shù)后譫妄的專家建議”[3]中指出：應(yīng)用DEX防治圍術(shù)期老年患者POD是否具有優(yōu)勢仍存在爭議。目前DEX對防治老年患者POD的量效關(guān)系的研究樣本量較少，且各研究結(jié)論（如多大劑量下可保留抗POD作用的同時并發(fā)癥更少）仍存在分歧，當(dāng)前尚無對DEX防治老年患者POD最適劑量的直接數(shù)據(jù)分析。因此，我們采用Meta分析的方法對低劑量DEX能否有效預(yù)防老年患者POD及可能的最適劑量嘗試數(shù)據(jù)分析，旨在為圍術(shù)期預(yù)防POD制定老年患者用藥方案提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：年齡≥65歲的圍術(shù)期老年患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級I～I(xiàn)II級;②干預(yù)措施：實驗組在圍術(shù)期使用DEX;對照組采用不影響實驗結(jié)局觀察的安慰劑或生理鹽水;③研究類型：臨床隨機(jī)對照試驗（RCT）研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)報告;②原始數(shù)據(jù)不全或無法獲取;③納入的患者合并嚴(yán)重心律失常、心力衰竭 （心衰）、惡病質(zhì)等;④統(tǒng)計方法錯誤或無法修正。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計算機(jī)檢索PubMed、Web of science、EMBase、VIP、Wanfang 、CNKI數(shù)據(jù)庫，檢索時間為1990年1月至2020年7月。中文檢索詞包括：老年患者、右美托咪定、鹽酸右美托咪定、術(shù)后譫妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等。英文檢索詞包括：elderly patient、Dexmedetomidine、 Precedex、postoperative delirium、Postoperative cognitive dysfunction 等，同時采用geenmedical、百度學(xué)術(shù)搜索相關(guān)文獻(xiàn)。此外還結(jié)合手工搜索的方法來檢索電子數(shù)據(jù)庫未收錄的文獻(xiàn)。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，檢索策略如下：

#1 elderly patient

#2 Dexmedetomidine OR Precedex

#3 #1 AND #2

#4 Postoperative cognitive dysfunction OR postoperative delirium

#5 random* OR Randomized Controlled Trials

#6 #3 AND #4 AND #5

1.3文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

文獻(xiàn)篩選過程由2名研究員嚴(yán)格依據(jù)制定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)各自單獨提取，并交換核驗，如遇意見不一致，通過討論或第3 名研究員參與評判是否納入。所需信息的提取由兩名研究者根據(jù)事先制定的數(shù)據(jù)信息提取表各自單獨進(jìn)行，完成提取后雙方交叉核對。資料提取的整個過程中，對文獻(xiàn)發(fā)表刊物、作者、國家等基本資料進(jìn)行隱藏，以避免產(chǎn)生主觀偏倚。

1.3.1亞組分組說明 根據(jù)數(shù)據(jù)采集后結(jié)果，為便于分析理解，我們劃分了如下亞組進(jìn)行數(shù)據(jù)分析：維持劑量<0.5μg/kg·h劃分為低劑量亞組[7-10， 12-16]，否則為高劑量亞組[6， 11， 17]。

1.3.2結(jié)局指標(biāo) 主要指標(biāo)：術(shù)后7天譫妄發(fā)生率;次要指標(biāo)：①術(shù)后30天患者死亡率;②圍術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生率。

1.4納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估

采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0[4]中推薦的隨機(jī)對照試驗偏倚風(fēng)險評估方法，由兩位研究員對最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價如圖2，主要包括：⑴隨機(jī)分配方法;⑵分配方案隱藏;⑶盲法正確與否;⑷結(jié)果的盲法評估;⑸結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;⑹是否存在選擇性報告結(jié)果; ⑺其他偏倚影響。

1.5統(tǒng)計分析 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。[5]由于提取數(shù)據(jù)均為RCT研究中的計數(shù)資料，故首選相對危險度（RR）作為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出點估計值和95%置信區(qū)間（CI）。納入研究采用Q檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性定性分析，同時結(jié)合I2 檢驗定量檢測異質(zhì)性分布程度，異質(zhì)性檢驗水準(zhǔn)設(shè)為α=0.1。若各研究結(jié)果間為忽略異質(zhì)性（I2<50%且P>0.1），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;如各研究結(jié)果間存在合并異質(zhì)性（I2≥50%或P<0.1），則經(jīng)分析并去除異質(zhì)性來源后，以隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;過大的檢驗異質(zhì)性采用敏感性分析、亞組分析或Meta回歸進(jìn)行處理，或僅行描述性分析。對于納入10篇或多于10篇文獻(xiàn)的研究，通過漏斗圖對發(fā)表偏倚進(jìn)行評價， 如漏斗圖對稱，則提示不存在發(fā)表偏倚，相反漏斗圖不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。如果存在偏倚，則進(jìn)行敏感性分析。另外，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 最初檢出相關(guān)文獻(xiàn)439篇，其中英文176篇，中文128篇。經(jīng)過逐層篩選，最終納入12項RCT研究，共4600例患者，其中DEX試驗組2299例，對照組2301例。文獻(xiàn)篩選流程及具體信息見圖1.

初檢文獻(xiàn)439篇，其中英文176篇，中文128篇。經(jīng)過逐層篩選，最終納入12項RCT研究

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價

納入研究的基本特征見表1，以Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0作為評價工具，對所有納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，評價結(jié)果見圖2。

共納入12項RCT研究，隨機(jī)分配、分配方案隱藏、盲法應(yīng)用、結(jié)果的盲法評估、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、是否存在選擇性報告結(jié)果等評估結(jié)果較好，但仍存在其他偏倚影響。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后7日內(nèi)譫妄率 共有12項研究[6-17]報道了術(shù)后7日內(nèi)譫妄率，各研究間存在異質(zhì)性（P<0.05，I2 =68%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示RR=0.67，95%CI：0.51～0.87，P=0.003，圖3。結(jié)果表明：DEX試驗組與對照相比，患者術(shù)后7日內(nèi)譫妄率前者顯著小于后者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;按照DEX的不同劑量，劃分為維持泵注劑量<0.5μg/kg· h的低劑量亞組[8， 12， 14-16]和>0.5μg/kg·h的高劑量亞組[6， 11， 17]，如圖4所示;結(jié)果表明：與對照組相比，低劑量組患者術(shù)后7日內(nèi)譫妄率明顯減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=2.01，95%CI：0.29～0.98，P=0.003）;高劑量組患者術(shù)后7日內(nèi)譫妄率明顯減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=2.12，95%CI：0.48～0.97，P=0.03）。

納入的12項研究間存在異質(zhì)性（P<0.05，I2 =68%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示RR=0.67，95%CI：0.51～0.87，P=0.003

低劑量組患者術(shù)后7日內(nèi)譫妄率明顯減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=2.01，95%CI：0.29～0.98，P=0.003）;高劑量組患者術(shù)后7日內(nèi)譫妄率明顯減小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=2.12，95%CI：0.48～0.97，P=0.03）（以上亞組均為與對照組相比）

2.3.2 術(shù)后30天死亡率

共有7項研究[8， 10， 12， 14， 16， 17]報道了術(shù)后30天死亡率，各研究間不存在異質(zhì)性（P>0.1，I2 =0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示RR=0.42，95%CI：0.24～1.07，P=0.07， 結(jié)果表明：DEX試驗組與對照相比，兩組患者術(shù)后30天死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（見圖5）。

納入的七項研究中術(shù)后30天死亡率不存在異質(zhì)性（P>0.1，I2 =0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示RR=0.42，95%CI：0.24～1.07，P=0.07

2.3.3 圍術(shù)期需治療竇緩發(fā)生率

共有4項研究[8， 12， 14， 16]報道了圍術(shù)期需治療竇緩發(fā)生率，且均為低劑量組;各研究間不存在異質(zhì)性（P>0.1，I2 =0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示RR=1.33，95%CI：0.56～3.15，P=0.51，圖6。結(jié)果表明：DEX試驗組與對照組相比，兩組竇緩發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

有4項研究報道了圍術(shù)期需治療竇緩發(fā)生率（均為低劑量組），各研究間不存在異質(zhì)性（P>0.1，I2 =0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示RR=1.33，95%CI：0.56～3.15，P=0.51

2.3.4圍術(shù)期需治療高血壓發(fā)生率

共有3項研究[12， 14， 16]報道了圍術(shù)期需治療高血壓發(fā)生率;各研究間異質(zhì)性較小（P>0.1，I2 =25%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示RR=0.68，95%CI：0.52～0.88，P=0.004，圖7。結(jié)果表明：DEX試驗組患者圍術(shù)期高血壓發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

有3項研究報道了圍術(shù)期需治療高血壓發(fā)生率，各研究間異質(zhì)性較?。≒>0.1，I2 =25%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示RR=0.68，95%CI：0.52～0.88，P=0.004

2.3.5圍術(shù)期需治療低血壓發(fā)生率

共有4項研究[8， 12， 14， 16]報道了術(shù)后需治療低血壓發(fā)生率，各研究間不存在異質(zhì)性（P>0.1，I2 =0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示RR=1.23，95%CI：1.06～1.42，P<0.05，圖8。結(jié)果表明：DEX試驗組患者術(shù)后低血壓發(fā)生率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

有4項研究報道了術(shù)后需治療低血壓發(fā)生率，各研究間不存在異質(zhì)性（P>0.1，I2 =0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果顯示RR=1.23，95%CI：1.06～1.42，P<0.05

2.4 發(fā)表偏倚

我們采用 Rev-Man 5.3 軟件中的漏斗圖，對納入10篇以上研究的文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚的評估，基于術(shù)后譫妄的發(fā)表偏倚如圖8 所示：納入的 12篇文獻(xiàn)中有9篇在95%的可信區(qū)間之內(nèi)，有3篇在 95%的可信區(qū)間之外，并且漏斗圖并不完全對稱，表明文獻(xiàn)發(fā)表偏倚可能存在，遂進(jìn)行DEX不同劑量亞組分析，如圖4所示;結(jié)果表明顯示，低劑量組I2 =43%，高劑量組I2 =75%，異質(zhì)性有所降低，但仍較高，因此進(jìn)行敏感性分析。

納入的 12篇文獻(xiàn)中有9篇在95%的可信區(qū)間之內(nèi)，有3篇在 95%的可信區(qū)間之外，并且漏斗圖并不完全對稱，表明文獻(xiàn)發(fā)表偏倚可能存在

2.5 敏感性分析

采用RevMan 5.3軟件對2.3.1研究進(jìn)行敏感性分析，經(jīng)逐篇剔除文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有三篇文獻(xiàn)[11， 15， 16]存在較高異質(zhì)性;排除較高異質(zhì)性的低質(zhì)量文獻(xiàn)后，對剩余文獻(xiàn)進(jìn)行二次合并分析，最終結(jié)果顯示（P>0.32，I2 =14%）Meta 分析結(jié)果穩(wěn)健，與2.3.1結(jié)論一致。

3. 討論

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）為病原學(xué)非特異性的腦功能綜合征，表現(xiàn)為機(jī)體意識、注意力、情緒、思維、感知力、記憶和睡眠周期紊亂，亦可表現(xiàn)出異常精神運(yùn)動行為。1959年Engel和Romano[19]提出的早期譫妄將其描述為由于神經(jīng)元代謝功能紊亂而導(dǎo)致的大腦功能不全綜合征，在最新的研究中[20， 21]結(jié)合了神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)化學(xué)的模型，補(bǔ)充并擴(kuò)展了這一機(jī)制;研究者認(rèn)為譫妄是集中注意力的過程受到干擾，從而表現(xiàn)出典型的認(rèn)知癥狀綜合征。注意力的集中過程包括外界有效刺激傳入大腦皮層，經(jīng)皮層和皮層下腦結(jié)構(gòu)間的鏈接網(wǎng)絡(luò)傳遞信息，島葉、前扣帶回、杏仁核、黑質(zhì)、腹側(cè)紋狀體等負(fù)責(zé)這些信息的先后轉(zhuǎn)換，使對應(yīng)的腦功能環(huán)路一起工作來執(zhí)行大腦功能，腦功能成像提供了這一概念的理論依據(jù)[20]。然而在感染或大手術(shù)期間，產(chǎn)生大量生理應(yīng)激源，阻斷了這些鏈接網(wǎng)絡(luò)。這些生理應(yīng)激源包括（1）活性氧，在低灌注和氧供需失衡產(chǎn)生，大量的活性氧會損害細(xì)胞膜脂質(zhì)、DNA和蛋白質(zhì);（2）促炎性細(xì)胞因子，通過自主神經(jīng)傳入大腦或通過受損內(nèi)皮細(xì)胞穿過血腦屏障進(jìn)入大腦;促炎性細(xì)胞因子包括白介素和TNF等，可引起神經(jīng)炎癥水腫（3）大量釋放的糖皮質(zhì)激素，下丘腦-垂體軸過度激活導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素釋放增加而導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂[21]。這些生理應(yīng)激源會聚集在皮層和皮層下的鏈接網(wǎng)絡(luò)上，導(dǎo)致以乙酰膽堿和多巴胺為代表的神經(jīng)遞質(zhì)傳遞受阻，網(wǎng)絡(luò)連接中斷，注意力集中過程混亂，最終出現(xiàn)該綜合征的臨床表現(xiàn)，即定向障礙、記憶障礙和知覺問題[3]。

DEX可高度選擇性的激動不同部位的腎上腺素（α-2）受體，產(chǎn)生確切的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛及抗炎作用，因此，DEX已廣泛應(yīng)用于外科患者圍術(shù)期治療。在大量臨床應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)其具有降低老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險作用，但其確切機(jī)制仍不清楚。有研究者認(rèn)為右美托咪定的抗譫妄作用可能是經(jīng)相關(guān)受體和神經(jīng)通路完成，即通過激活α-2腎上腺素受體和α-7煙堿乙酰膽堿受體的依賴機(jī)制來刺激迷走神經(jīng)，下調(diào)HMGB1-TLR4-NF-κB信號通路來抑制全身炎癥過程[22]實現(xiàn)減少神經(jīng)水腫;Zhang等[23]研究認(rèn)為Dex 可通過影響大腦中相關(guān)蛋白表達(dá)發(fā)揮抗譫妄作用，如通過調(diào)控海馬和前額葉皮層腦脊液的認(rèn)知功能蛋白質(zhì)（β 淀粉樣蛋白（β-amyloid protein， Aβ）、 磷酸化 tau 蛋白和突觸后致密區(qū)蛋白 95（PSD95））的表達(dá)， 在老年大鼠在體實驗中，體外循環(huán)術(shù)后的適應(yīng)、認(rèn)知、學(xué)習(xí)、 記憶能力得到有效提高;也有研究者認(rèn)為右美托咪定可能是通過抑制炎癥因子和麻醉誘導(dǎo)的（如異丙酚）腦神經(jīng)毒性作用，在短暫性腦缺血或缺血再灌注損傷過程中起腦保護(hù)作用而達(dá)到抗譫妄功效。

我們的劑量亞組分析顯示，維持低劑量（0.1～0.5μg/kg· h）泵注DEX即可顯著降低老年患者術(shù)后7天內(nèi)譫妄發(fā)生率（RR=0.58，95%CI：0.46～0.73，P=0.00001;差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）），大劑量（>0.5μg/kg·h）維持，反而使DEX的抗譫妄效果不明顯（RR=0.96，95%CI：0.55～1.96，P=0.88;差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05））;DEX抗譫妄作用的削弱甚至消失原因是多因素的，可能與大手術(shù)創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛不足引起的慢波睡眠（SWS）和快動眼睡眠（REW）周期紊亂所致，也可能是糖皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗膽堿藥的大劑量應(yīng)用有關(guān)[25]，其具體機(jī)制仍需進(jìn)一步多中心大樣本的研究驗證。

DEX通過負(fù)反饋作用控制腎上腺素、去甲腎上腺素在突觸前的合成與釋放量，調(diào)控交感回路，因此對圍術(shù)期老年患者的心率和血壓的影響較大[24]，同時這也可能增大圍術(shù)期正性縮血管活性藥物的應(yīng)用的機(jī)率與用量，增加術(shù)后肢體遠(yuǎn)端壞死的發(fā)生概率，目前對右美托嘧啶這方面的研究還鮮有報道。以上的這些研究與本 Meta分析結(jié)果基本一致。我們檢索的數(shù)據(jù)經(jīng)匯總分析顯示，在采集竇緩結(jié)局指標(biāo)過程中，共有4項研究[8， 12， 14， 16]（圖6）報道了圍術(shù)期需治療竇緩發(fā)生率，且均為低劑量組，結(jié)果顯示低劑量的DEX并不增加術(shù)后需醫(yī)療措施干預(yù)的竇性心動過緩的發(fā)生率（P>0.05）;這可能是心率降低至該個體的一定值時，心輸出量減少，瘀滯的血液使循環(huán)系統(tǒng)前負(fù)荷相對增加，觸發(fā)了位于心房壁和肺循環(huán)大血管壁內(nèi)的心肺感受器，進(jìn)而使得交感、迷走神經(jīng)張力值重新調(diào)配，即交感神經(jīng)張力在低容量作用下反射性增高使心率不再繼續(xù)降低，但這一作用可能只在特定藥物劑量區(qū)間內(nèi)有效。因此，DEX的量效關(guān)系在防治老年患者POD及需要調(diào)控心率（如快速型房顫）時顯得尤為重要。同時，DEX降低了圍術(shù)期需治療高血壓的發(fā)生率，使血流動力學(xué)更趨穩(wěn)定。但本meta獲得的數(shù)據(jù)分析顯示，即使是在低劑量泵注右美托嘧啶過程中，也明顯增加了需醫(yī)療干預(yù)的低血壓發(fā)生風(fēng)險，因此，對于需要在圍術(shù)期維持組織器官高灌注的老年患者及圍術(shù)期末梢循環(huán)較差患者，應(yīng)高度警惕應(yīng)用右美托嘧啶可能發(fā)生的低血壓風(fēng)險。另外，本meta分析的結(jié)果顯示，無論在高劑量組還是低劑量組，DEX均不增加術(shù)后30天老年患者死亡率。

本研究存在一定局限性：①因嚴(yán)格了納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，使納入文獻(xiàn)數(shù)量偏少，可能存在偏倚。②納入的文獻(xiàn)部分存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性;其原因可能是用藥劑量、患者術(shù)前腦功能狀態(tài)等不同導(dǎo)致的，因此我們進(jìn)行了亞組分析、敏感性分析后，剔除其中假陽性、假陰性結(jié)果后，各研究之間無明顯異質(zhì)性，使最終得出結(jié)果穩(wěn)健。

綜上所述，無論DEX高劑量組還是低劑量組，均不增加術(shù)后30天老年患者死亡率。低劑量DEX可有效的降低老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生，且極大程度避免了圍術(shù)期竇緩的發(fā)生，降低了圍術(shù)期高血壓的發(fā)生率，但低劑量用藥仍可顯著增加圍術(shù)期老年患者低血壓的發(fā)生率，需給予高度重視。然而受納入研究的隨訪時限、樣本量的限制，這一結(jié)論仍需進(jìn)一步的臨床研究予以驗證。

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基金項目： 新疆維吾爾自治區(qū)重點實驗室 2021D04021