多學科聯(lián)合會診1例老年高齡患者PICC拔管困難及護理體會

楊 靜， 劉文靜

（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院 保健醫(yī)療部， 北京， 100730）

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）在高齡老年患者中應(yīng)用廣泛，解決了高齡老年患者外周靜脈穿刺困難和長期靜脈營養(yǎng)的問題。本院老年病房2015年1月—2021年1月穿刺患者471例，平均年齡90歲，其中在治療結(jié)束或留置時間達1年時，需要拔除或更換PICC導(dǎo)管，有1例患者在拔除PICC導(dǎo)管擬更換新的PICC導(dǎo)管時，發(fā)生導(dǎo)管拔除困難，經(jīng)過放射科、超聲科、PICC?？谱o士、血管外科、介入科醫(yī)生聯(lián)合會診后給予拔除，現(xiàn)將多學科聯(lián)合會診及護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男性，95歲，右側(cè)強迫體位，因納差，電解質(zhì)紊亂入院，遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)治療。2018年1月3日在B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)留置PICC導(dǎo)管，置管前與家屬簽署知情同意書，因患者右側(cè)強迫體位，由PICC?？谱o士使用三向瓣膜式4F導(dǎo)管行右上肢貴要靜脈置管，置管長度45 cm，雙上肢臂圍23 cm，胸片示：導(dǎo)管尖端位于第六后肋水平，導(dǎo)管走行位于上腔靜脈。

患者留置導(dǎo)管后給予靜脈高營養(yǎng)1年，在此期間，因吸入性肺炎和低蛋白血癥，間斷給予抗生素及人血白蛋白治療。日常按照導(dǎo)管維護要求進行換藥及生理鹽水沖封管。2018年12月，護士發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管不能抽出回血，但管路通暢，繼續(xù)使用導(dǎo)管輸入靜脈高營養(yǎng)治療，于2019年1月2日請PICC專科護士給予拔除右臂PICC導(dǎo)管，擬行新導(dǎo)管置入。拔管前醫(yī)生開具拔除PICC管醫(yī)囑，患者平臥位，右上肢外展90°，PICC?？谱o士去除固定貼膜，消毒皮膚，緩慢拔出導(dǎo)管，拔除過程中有牽拉感，拔出至30 cm時導(dǎo)管回縮，可見導(dǎo)管沿靜脈走形的皮膚呈屈曲樣，給予固定導(dǎo)管，沿著血管方向濕熱敷30 min［1］，嘗試拔管數(shù)次，仍然不能拔出。請放射科拍胸片示：導(dǎo)管仍位于上腔靜脈，導(dǎo)管尖端平第六后肋水平，上肢B超檢查示：管腔未見明顯局限性擴張，透聲良好，管周未見明顯異常回聲，PICC?？谱o士牽拉導(dǎo)管時，可見遠心段PICC導(dǎo)管貼壁狀態(tài)。血管外科給予借助導(dǎo)絲置入導(dǎo)管內(nèi)，欲借助導(dǎo)絲的支撐力拔出導(dǎo)管，仍未成功。

2019年1月3日數(shù)字減影血管造影下行PICC拔除術(shù)，患者至導(dǎo)管室，右上肢及右腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾。透視下可見PICC導(dǎo)管尖端平第五后肋水平，推注生理鹽水導(dǎo)管通暢，經(jīng)右上肢PICC導(dǎo)管置入0.014 英寸導(dǎo)絲。透視下，上行經(jīng)導(dǎo)管尖端側(cè)孔引出進入下腔靜脈，取1.0 mm×10 mm球囊經(jīng)導(dǎo)絲置入PICC導(dǎo)管內(nèi)進行擴張，反復(fù)嘗試球囊無法順利推送，嘗試將導(dǎo)絲和導(dǎo)管一同緩慢拔出，阻力大，當導(dǎo)管尖端拔至第二肋間水平時，導(dǎo)管遠心端在右肘窩處斷裂。經(jīng)導(dǎo)絲置入6F微穿刺鞘，造影示右鎖骨下靜脈匯入無名靜脈處局部狹窄，推送導(dǎo)絲，可見導(dǎo)管及導(dǎo)絲經(jīng)上腔靜脈進入下腔靜脈。使用18G穿刺針穿刺右股靜脈，置入6F血管鞘，導(dǎo)入鵝頸抓捕器，抓捕位于下腔靜脈的導(dǎo)管和導(dǎo)絲，將PICC導(dǎo)管自右股靜脈血管鞘取出。體外檢查PICC導(dǎo)管無缺損，透視下確認體內(nèi)無殘留，撤除血管鞘，壓迫止血，無菌包扎。返回病房。術(shù)后體溫正常，無感染征象。

2 護理

2.1 相關(guān)因素分析

拔管困難常見原因是由于血管痙攣、收縮、靜脈炎、血栓形成、感染、導(dǎo)管異位、纖維蛋白鞘等原因［2］。本例患者拔管困難相關(guān)因素分析：①導(dǎo)管頭端黏附于上腔靜脈壁導(dǎo)致拔管困難：此患者PICC導(dǎo)管留置時間長達1年，長期輸入靜脈高營養(yǎng)治療。雖然PICC導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈中下1/3的位置，血流速在每分鐘2000～2500 mL，但是長期輸入蛋白及靜脈營養(yǎng)等黏稠度高的液體，對血管內(nèi)皮細胞存在刺激因素，加之患者長期臥床，右側(cè)強迫體位，在重力作用下，PICC導(dǎo)管頭端長期黏附在上腔靜脈壁上。②靜脈狹窄導(dǎo)致拔管困難：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性靜脈狹窄確切機制不明，有報道27%～36%頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管史患者存在中心靜脈狹窄［3-4］。此患者造影提示右鎖骨下靜脈匯入無名靜脈處局部狹窄，不能除外在長期留置PICC導(dǎo)管過程中，造成管腔狹窄，導(dǎo)致拔管困難。③?？谱o士反復(fù)多次試行拔管，導(dǎo)管被拉伸導(dǎo)致拔管困難：?？谱o士在多次嘗試拔管，雖然外露刻度比留置長度減少，但實際是因反復(fù)多次拔管造成導(dǎo)管被拉伸，失去彈性，導(dǎo)管頭端仍在上腔靜脈，胸片示導(dǎo)管尖端平第六后肋水平。

2.2 護理對策

三向瓣膜式導(dǎo)管前端無開口，導(dǎo)管側(cè)端有一個側(cè)孔，護士在抽回血時，側(cè)孔與血管壁粘連，回血不能被抽出；在輸液時，由于液體向?qū)Ч芗舛肆鲃?，?cè)孔被液體沖開，可以順利輸液。我國靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范中指出，在PICC輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，抽吸無回血，應(yīng)進一步確定導(dǎo)管通暢性［5］。2016年美國輸液治療實踐指南中指出，緩慢回抽血管通路裝置，可見血液回流，并且顏色、稠度與全血相同，是給藥和輸液前評價導(dǎo)管功能的重要一步［6］。在臨床工作中，PICC穿刺是由具有穿刺資質(zhì)的護士操作的，PICC管路維護分為住院患者和非住院患者。住院患者在病房完成PICC管路維護，帶管出院患者在PICC維護門診完成管路維護。國內(nèi)文獻報道，有PICC維護門診的醫(yī)院，人員資質(zhì)均有靜脈治療?？谱o士參與［7-8］。因此應(yīng)針對病房護士開展PICC維護相關(guān)知識的培訓(xùn)，需經(jīng)過理論和實踐考核后上崗。并且臨床中有疑問時應(yīng)及時請?？谱o士會診，不應(yīng)在沒有回血時，只因?qū)Ч苁峭〞车木屠^續(xù)使用。

在嘗試拔管失敗后，不應(yīng)反復(fù)嘗試，因牽拉導(dǎo)管造成導(dǎo)管被拉伸，彈性減少，為血管外科在數(shù)字減影血管造影時制造了困難，易造成導(dǎo)管斷裂。

相關(guān)教材及文獻報告中指出，PICC導(dǎo)管留置時間可達1年，有甚者達22個月［9］，對于長期留置PICC導(dǎo)管的患者，王崢等［10］建議定期進行B超檢查，判定導(dǎo)管及靜脈狀況，對于懷疑異位的患者，行胸片檢查，判定導(dǎo)管位置。但是沒有文獻報道帶管期間復(fù)查上肢血管B超時間的研究。

多學科聯(lián)合會診是指兩個或兩個以上不同?？漆t(yī)生聚集在一起共同商討患者的病情，從而明確診斷或得出一個最佳治療方案。即通過不同專科醫(yī)生面對面交流，在循證醫(yī)學指導(dǎo)下，為患者提供科學、規(guī)范、合理的個性化臨床方案，避免各?？崎g因治療角度不同而提供不同甚至相互沖突的治療方案，更避免了單科治療無法為患者提供全方位的診療策略［11］。孫紅［12］在靜脈治療護理實踐研究進展中提出靜脈治療不僅是一項單一的護理操作，而是涉及到護理、臨床醫(yī)學、 藥學、感染、營養(yǎng)、放射、生理等多種學科應(yīng)采取多學科團隊協(xié)作模式，解決臨床靜脈治療中的問題。PICC技術(shù)20世紀90年代引用于我國，因其具有留置時間長，操作并發(fā)癥少，感染發(fā)生率低等優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于臨床［9］。隨著PICC導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用，相關(guān)并發(fā)癥也相繼出現(xiàn)，拔管困難是少見的并發(fā)癥之一，國內(nèi)外文獻報道發(fā)生率在0.34%～9.8%［13-14］，雖然發(fā)生率不高，但是處理不當會引發(fā)不良后果，如導(dǎo)管斷裂于體內(nèi)等，從而給患者帶來不良影響，及引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，建議醫(yī)院成立血管通路團隊，在拔管前除了需要開具醫(yī)囑外，還應(yīng)與家屬充分溝通，簽署拔管知情同意書。在發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)疑難的并發(fā)癥時啟用多學科聯(lián)合會診或多學科聯(lián)合團隊協(xié)作模式，共同解決，制定相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案和操作流程，指導(dǎo)臨床使用。

3 討論

長期臥床留置PICC導(dǎo)管輸入靜脈高營養(yǎng)的老年患者，應(yīng)結(jié)合導(dǎo)管使用情況決定更換導(dǎo)管的時機，不應(yīng)單純以1年為時間界定。醫(yī)院應(yīng)建立長期培訓(xùn)機制，對病房護士有理論和實踐的考核；在人力允許的情況下，成立專科護士巡診小組，定期到病房進行巡診，評估導(dǎo)管使用情況，有異常時及時解決，將工作端口前移，提高PICC導(dǎo)管使用壽命，保證靜脈通路安全使用。?？谱o士遇到PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥時，可聯(lián)系主管醫(yī)生，建議請相關(guān)科室聯(lián)合會診，共同探討解決方法，保障患者安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：該篇論文作者對1例老年高齡患者PICC拔管困難進行綜合分析，總結(jié)老年人群特殊之處，提出避免因維護不當以及拔管操作不當導(dǎo)致的拔管困難以及因拔管失敗造成的嚴重并發(fā)癥的相關(guān)護理措施值得臨床借鑒。建議詳細描述該患者如何進行處理就更能指導(dǎo)臨床工作。