以設(shè)備成本效益審計(jì)服務(wù)決策實(shí)現(xiàn)科學(xué)管控

欒志霞 林建樹(shù) 馬霄

[摘要]新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)應(yīng)發(fā)揮單位內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)特有屬性，找準(zhǔn)突破口、精準(zhǔn)把握、統(tǒng)籌推進(jìn)，出謀獻(xiàn)計(jì)、服務(wù)決策。本文以設(shè)備成本效益審計(jì)為切入點(diǎn)，通過(guò)在用設(shè)備的成本管理引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)對(duì)設(shè)備采購(gòu)源頭的預(yù)算管控，推動(dòng)業(yè)財(cái)融合發(fā)展、追求實(shí)現(xiàn)價(jià)值創(chuàng)造，協(xié)助醫(yī)院發(fā)展模式順利向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療設(shè)備? ?成本效益審計(jì)? ?內(nèi)部管控

本文系浙江省康恩貝醫(yī)院管理軟科學(xué)研究項(xiàng)目（2020ZHA-KEB316）

一、項(xiàng)目背景

科技發(fā)展日新月異，醫(yī)療設(shè)備迭代周期縮短，不斷涌現(xiàn)的高新技術(shù)使醫(yī)療設(shè)備在靈敏度、適用性、微量分析、診斷治療的特異性和有效性等方面得以較大提高，這勢(shì)必將促進(jìn)一大批老產(chǎn)品提前“退役”，引發(fā)新的醫(yī)療器械市場(chǎng)需求。如何在輔助醫(yī)療和綜合效益間尋找制衡，科學(xué)評(píng)判已購(gòu)設(shè)備使用效率，并以此服務(wù)同類設(shè)備采購(gòu)計(jì)劃的決策把控是醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展面臨的重要課題與挑戰(zhàn)，也是內(nèi)部審計(jì)做好決策參謀的重要關(guān)注點(diǎn)。

二、樣本選取

2015年以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)產(chǎn)量平均保持近20%的年增長(zhǎng)率，而三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療收入平均保持近7%的年增長(zhǎng)率。2020年新冠肺炎疫情的突如其來(lái)，加之醫(yī)療體制改革的深入，公立醫(yī)院醫(yī)療收入出現(xiàn)了不同程度降低，超衡投放的醫(yī)療器械產(chǎn)量勢(shì)必連帶引發(fā)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的更新迭代需求。為將有限資金用在切實(shí)的需求上，本文選取2021年提報(bào)需求中單一科室自用類設(shè)備占比較大科室——皮膚科作為審查重點(diǎn)，以細(xì)致的設(shè)備成本效益審計(jì)為決策管控提供有價(jià)值的參考數(shù)據(jù)。

三、審計(jì)方法

以財(cái)務(wù)為主線，同時(shí)協(xié)同聯(lián)動(dòng)醫(yī)工部、臨床科室、醫(yī)技科室等相關(guān)科室，采用走訪調(diào)研、實(shí)地觀察、文獻(xiàn)檢索等方法，利用HIS系統(tǒng)取數(shù)，對(duì)財(cái)務(wù)查詢系統(tǒng)、門診收入報(bào)表、成本系統(tǒng)、物價(jià)收費(fèi)系統(tǒng)等所取數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總比對(duì)。

四、調(diào)查分析

（一）現(xiàn)狀分析

激光技術(shù)正成為21世紀(jì)最為矚目的高新技術(shù)之一，激光技術(shù)已在醫(yī)療領(lǐng)域多個(gè)專業(yè)得以應(yīng)用。本次選取皮膚科在用激光設(shè)備一臺(tái)，對(duì)其成本效益進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，以促進(jìn)科室設(shè)備管理、提升設(shè)備使用效率。

1.設(shè)備基本情況。皮膚科現(xiàn)用的激光治療系統(tǒng)系Fotona歐洲之星激光公司的新一代點(diǎn)陣祛斑王，于2017年提出設(shè)備購(gòu)置申請(qǐng)，2018年簽訂采購(gòu)合同，合同金額128萬(wàn)元。

2.設(shè)備使用情況。自2018年11月末至2020年8月，皮膚激光治療系統(tǒng)實(shí)際收入57.05萬(wàn)元，全成本核算模式下總成本45.66萬(wàn)元，實(shí)際盈余11.39萬(wàn)元（見(jiàn)表1）。

3.成本效益分析。（1）折舊年限內(nèi)保本點(diǎn)分析。運(yùn)用本量利分析法進(jìn)行分析，將總成本分解為固定成本和變動(dòng)成本，計(jì)算邊際貢獻(xiàn)和邊際貢獻(xiàn)率，從而進(jìn)行保本點(diǎn)分析。以正常運(yùn)行的2019年為計(jì)算樣本，年保本工作量約153例次，年保本收入約27.26萬(wàn)元。（2）投資回收期分析。在不考慮資金時(shí)間價(jià)值情況下，如按預(yù)先設(shè)想，精心保管、規(guī)范使用，參考設(shè)備折舊年限5年，一般設(shè)備實(shí)際耐用年限可為10年。現(xiàn)以正常運(yùn)行的2019年為標(biāo)準(zhǔn)，以靜態(tài)分析法推算折舊年限內(nèi)后期和耐用年限后五年的收支情況，暫估免保期后設(shè)備每年維修費(fèi)3萬(wàn)元，大略計(jì)算投資回收期約為8.5年。（3）目標(biāo)完成率分析。以2019年為例，全年診療189人次，醫(yī)療收入33.67萬(wàn)元。根據(jù)當(dāng)時(shí)皮膚科申報(bào)采購(gòu)計(jì)劃申請(qǐng)表表述，該設(shè)備每年業(yè)務(wù)收入最低60萬(wàn)元，最高可達(dá)168萬(wàn)元。若以60萬(wàn)元為年目標(biāo)值，實(shí)際完成率僅為56.12%（見(jiàn)表2）。

4.綜合評(píng)價(jià)。皮膚激光治療系統(tǒng)主要用于皮膚美容的激光祛斑治療，目前，眾多民營(yíng)醫(yī)美機(jī)構(gòu)均可開(kāi)展此類業(yè)務(wù)，且擁有專門營(yíng)銷團(tuán)隊(duì)，以多種靈活的優(yōu)惠方式和周到貼心的外延服務(wù)展現(xiàn)優(yōu)勢(shì)，假設(shè)根據(jù)正常運(yùn)行的2019年的情況考量，折舊年限內(nèi)設(shè)備投資無(wú)法收回。

按照通常慣例，如果光學(xué)設(shè)備保管使用規(guī)范得當(dāng)，假設(shè)按實(shí)際耐用年限10年，大約可在折舊年限外的第8.5年收回投資。但實(shí)際隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)醫(yī)療設(shè)備的精密要求不斷提高，醫(yī)療設(shè)備更新速度不斷加快，通常認(rèn)為激光設(shè)備投資回收期在5年左右比較合理。

（二）成因分析

通過(guò)調(diào)查尋訪、系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對(duì)、查閱資料、觀察測(cè)試等，內(nèi)審人員對(duì)設(shè)備實(shí)際產(chǎn)生的效益與預(yù)期設(shè)想的差異進(jìn)行了成因分析（見(jiàn)圖1）。歸納其主要原因?yàn)椋阂皇枪芾頇?quán)責(zé)不明，使用科室人機(jī)匹配度不夠，暫未指定專人保管設(shè)備;設(shè)備采購(gòu)前期可行性研究報(bào)告由使用需求科室提交，管理科室未見(jiàn)充分論證痕跡。二是動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)不力，需求科室與采購(gòu)維護(hù)科室分別根據(jù)供應(yīng)商宣貫、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)查詢獲得采購(gòu)信息源，采購(gòu)信息源不統(tǒng)一;設(shè)備單機(jī)使用量依靠人工記錄，未與收費(fèi)系統(tǒng)關(guān)聯(lián)。三是調(diào)查視野不寬，對(duì)同城同域市場(chǎng)飽和度未進(jìn)行細(xì)致調(diào)研;同院區(qū)其他科室相近設(shè)備未整體考量。四是自主創(chuàng)新受限，缺乏新功能開(kāi)發(fā)能力，未嘗試進(jìn)行原機(jī)邊際功能開(kāi)發(fā)。

（三）對(duì)策建議

1.明確職責(zé)、責(zé)任到人。使用科室要綜合考量人員配備、崗位設(shè)置、科室目標(biāo)、學(xué)科發(fā)展等多因素，制訂科室設(shè)備需求計(jì)劃，規(guī)范已有設(shè)備的日常使用和保管。

2.充分調(diào)研、共享數(shù)據(jù)。醫(yī)院建立統(tǒng)一的采購(gòu)信息源大數(shù)據(jù)平臺(tái)，打通信息孤島，集成需求、采購(gòu)、管理、維護(hù)等相關(guān)科室搜集的源數(shù)據(jù);加大采購(gòu)前的考察論證力度，成立專家組爭(zhēng)取在已有設(shè)備效益分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行充分可靠的市場(chǎng)調(diào)研、分析研究，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管控。

3.錯(cuò)時(shí)運(yùn)用、統(tǒng)一調(diào)度。目前，皮膚科和醫(yī)學(xué)美容科均配有激光類治療系統(tǒng)，對(duì)設(shè)備的調(diào)配使用可以創(chuàng)建公共管理平臺(tái)，院內(nèi)統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一管理、錯(cuò)時(shí)交替使用。

4.探索嘗試、自主創(chuàng)新。管理科室應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)科室需求首選添加設(shè)備附件開(kāi)發(fā)增值功能。

五、服務(wù)決策

皮膚科提交2021年設(shè)備預(yù)算為6臺(tái)采購(gòu)預(yù)案，總價(jià)值為159.8萬(wàn)元，分別是：1臺(tái)價(jià)值50萬(wàn)元痤瘡治療儀、1臺(tái)價(jià)值100萬(wàn)元皮膚超聲系統(tǒng)、1臺(tái)價(jià)值3.8萬(wàn)元二氧化碳激光儀和3臺(tái)單價(jià)2萬(wàn)元吸煙機(jī)。

經(jīng)對(duì)提交需求設(shè)備的審計(jì)調(diào)查和對(duì)已有設(shè)備抽樣分析論證，皮膚超聲系統(tǒng)可以通過(guò)現(xiàn)有設(shè)備增加探頭實(shí)現(xiàn)功能;痤瘡治療儀暫可通過(guò)本科室紅藍(lán)光設(shè)備兼具治療一般痤瘡。最終，決策層在審計(jì)調(diào)查分析報(bào)告基礎(chǔ)上，僅通過(guò)了皮膚科1臺(tái)價(jià)值3.8萬(wàn)元二氧化碳激光儀和3臺(tái)單價(jià)2萬(wàn)元吸煙機(jī)，總費(fèi)用9.8萬(wàn)元，有效節(jié)約了設(shè)備采購(gòu)成本。

六、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)工作的最基本要素，是醫(yī)院綜合實(shí)力的重要標(biāo)志。設(shè)備投資屬于資本性支出，需要進(jìn)行事前論證、事中管控、事后考評(píng)的閉環(huán)管理，特別是醫(yī)療設(shè)備投資前論證要充分、論證方法要科學(xué)，以此為決策提供有效依據(jù)，為設(shè)備效益管理構(gòu)建直觀管控點(diǎn)。

內(nèi)部審計(jì)作為單位內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，應(yīng)充分發(fā)揮建議職能，精準(zhǔn)把握，以應(yīng)時(shí)的審計(jì)調(diào)查分析，在服務(wù)決策、協(xié)助管理方面多發(fā)聲、諫真言，緊扣形勢(shì)變化，因勢(shì)利導(dǎo)，在提升認(rèn)可度的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)院提高質(zhì)量、效益，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

（作者單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，郵政編碼：310006，電子郵箱：1257063328@qq.com）

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