198例細(xì)菌性肝膿腫致病菌及藥敏分析

李圣聰，柳麗娟，卓傳尚，俞曉玲，吳紹貴，周淑燕

（1.福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院檢驗(yàn)科；2.感染病科，福建 福州 350025）

肝臟常見的感染性疾病是肝膿腫，最常見嚴(yán)重感染是細(xì)菌性肝膿腫。細(xì)菌性肝膿腫是一種嚴(yán)重的消耗性疾病，而且起病急、進(jìn)展快，如果未能獲得有效治療極易進(jìn)展為感染性休克，甚至導(dǎo)致死亡[1-2]。細(xì)菌性肝膿腫的治療關(guān)鍵是應(yīng)盡早、準(zhǔn)確地使用抗菌藥物。每個地區(qū)細(xì)菌性肝膿腫的病原體不一樣、同一個地區(qū)病原體的分布也會隨時間變遷而改變，了解當(dāng)?shù)夭≡姆植技八幬锩舾行詫τ谂R床經(jīng)驗(yàn)性治療具有重大意義?，F(xiàn)將本院近四年來細(xì)菌性肝膿腫患者臨床資料和送檢穿刺引流膿液的細(xì)菌培養(yǎng)及分離菌株的藥物敏感性作回顧性分析，為臨床治療細(xì)菌性肝膿腫經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析于2015年3月至2019年6月收住福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院醫(yī)院的198例細(xì)菌性肝膿腫住院患者的病例資料和送檢的膿液細(xì)菌標(biāo)本數(shù)據(jù)。收集臨床病例資料的臨床表現(xiàn)、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查符合細(xì)菌性肝膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。收集診斷為細(xì)菌性肝膿腫的患者的性別、年齡及微生物培養(yǎng)的結(jié)果。

1.2 儀器與試劑 使用VITEK-2-compact15（生物梅里埃公司，法國）和配套的生化鑒定卡及藥敏卡分析細(xì)菌。送檢標(biāo)本用BACTEC9120全自動血培養(yǎng)儀及其配套的血培養(yǎng)瓶購自美國BD公司，使用的血平板和巧克力平板均購自安圖生物公司。

1.3 菌株的分離與鑒定 按照經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)，對細(xì)菌性肝膿腫患者采樣，取中段膿液5～10 mL，注入血培養(yǎng)瓶，進(jìn)行培養(yǎng)。血培養(yǎng)儀報陽標(biāo)本轉(zhuǎn)種于血平板和巧克力平板，經(jīng)過24～48 h培養(yǎng)，培養(yǎng)出的細(xì)菌采用VITEK-2-compact15（生物梅里埃公司，法國）以及配套的生化鑒定卡鑒定菌種；藥敏試驗(yàn)使用配套的AST藥敏卡,其中革蘭氏陰性菌采用配套的GN-13和GN-09卡,革蘭氏陽性球菌采用配套GP-67卡上Vitek-2-compact15完成。若血培養(yǎng)儀器5 d未報陽性，則判為細(xì)菌培養(yǎng)陰性。根據(jù)美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)學(xué)會(CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行抗菌藥物的選擇和藥物折點(diǎn)的判讀。質(zhì)控菌株選用ATCC27853銅綠假單胞菌、ATCC25923金黃色葡萄球菌、ATCC25922大腸埃希菌及ATCC29212糞腸球菌。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用百分比方式或例數(shù)表示臨床計數(shù)資料，采用Excel對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡和性別的分布 198例細(xì)菌性肝膿腫患者，男性患者132例，占比66.7%，女性患者66例，占比33.3%；發(fā)病患者集中在50歲后，共143例，占72.2%，男性50歲后，共89例，占44.9%。見表1。

表1 患者的年齡和性別分布

2.2 患者感染病原菌分布198例細(xì)菌性肝膿腫患者穿刺引流液中137例細(xì)菌培養(yǎng)陽性，陽性率為69.2%，其中10例為2種菌混合感染。共培養(yǎng)到147株細(xì)菌，其中革蘭陰性桿菌占91.2%（134/147），革蘭陽性球菌8.8%（13/147）。革蘭陰性桿菌中肺炎克雷伯菌占58.5%(86/147)，大腸埃希菌占13.6%（20/147），摩氏摩根菌、變形桿菌各占3.4%（5/147），銅綠假單胞菌、產(chǎn)酸克雷伯菌占2.7%（4/147），弗勞地枸椽酸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌占2.0%（3/147），嗜水氣單胞菌占1.5%（2/147），鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌各占0.7%（1/147）。革蘭陽性菌中鏈球菌6株，占4.0%（6/147），腸球菌5株，占3.4%（5/147），葡萄球菌2株，占1.5%（2/147），見表2。

表2 患者感染病原菌分布

2.3 主要致病菌藥敏結(jié)果 在革蘭氏陰性菌中，主要致病菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。肺炎克雷伯菌對除氨芐西林天然耐藥外其他試驗(yàn)藥敏感度達(dá)到90%以上。大腸埃希菌對厄他培南、哌拉西林、慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢替坦、妥布霉素、亞胺培南敏感度達(dá)70%以上，藥敏結(jié)果，見表3。

表3 主要致病菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

細(xì)菌性肝膿腫是由于細(xì)菌在體內(nèi)感染肝臟組織，進(jìn)而引起炎細(xì)胞浸潤直至肝組織壞死液化[5]。因?yàn)楦闻K具有門靜脈和肝動脈雙重供血特點(diǎn)，而且與膽管系統(tǒng)相通極易受多種細(xì)菌侵襲導(dǎo)致感染。門靜脈與胃腸道相連通也增加細(xì)菌侵入的概率，體內(nèi)化膿性病灶的細(xì)菌不管在任何部位的都可經(jīng)肝動脈侵入肝臟，或沿膽管上行引起肝實(shí)質(zhì)的炎癥繼發(fā)性壞死的化膿性病變。由于我院是福建省唯一一家肝膽?？漆t(yī)院，所選病例一般都有基礎(chǔ)性疾病，而這類患者常伴有肝功能的損傷、免疫功能降低、低蛋白血癥或者代謝性障礙等，常伴有腹膜炎或進(jìn)行侵襲性操作，因此增加了細(xì)菌性肝膿腫發(fā)生的機(jī)會[6-9]。

每個地區(qū)細(xì)菌性肝膿腫的病原菌和抗菌藥物敏感率不一樣、同一個地區(qū)致病菌的分布和抗菌藥物敏感率也會隨時間變遷。由于本院是本地區(qū)肝膽?？漆t(yī)院，因此數(shù)據(jù)具有一定的代表性，可對臨床經(jīng)驗(yàn)性治療提供參考。本研究數(shù)據(jù)顯示細(xì)菌性肝膿腫患者多為50歲以上男性，與既往報道一致[10-13]。明確細(xì)菌性肝膿腫的致病菌是有效治療的關(guān)鍵，通常膿液培養(yǎng)的陽性率高于血液培養(yǎng)[14]，本組數(shù)據(jù)中膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為69.2%，且陽性結(jié)果排除污染后，一般可確定致病菌,因此膿液培養(yǎng)有利于確定細(xì)菌性肝膿腫的致病細(xì)菌。據(jù)近10年文獻(xiàn)報道，因肺炎克雷伯菌引起的細(xì)菌性肝膿腫超過60%[15-17]，已取代大腸埃希菌成為主要的致病菌。本研究數(shù)據(jù)中顯示革蘭陰性菌引起的細(xì)菌性肝膿腫占91.2%，而革蘭陰性桿菌中肺炎克雷伯菌占58.5%，大腸埃希菌占13.6%，兩者是主要的致病菌，這與相關(guān)的文獻(xiàn)報道相符[18-20]。本研究中根據(jù)肺炎克雷伯菌藥敏結(jié)果提示，除對氨芐西林天然耐藥外,肺炎克雷伯桿菌對臨床常用抗菌藥物的敏感度高（均大于90%）。大腸埃希菌對抗菌藥物的敏感率比肺炎克雷伯菌稍低，僅對厄他培南、哌拉西林、慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢替坦、妥布霉素、亞胺培南敏感度達(dá)到70%以上。因此細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果很重要，細(xì)菌性肝膿腫確診后應(yīng)及時按《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則(2015年版)》[21]推薦腹腔感染經(jīng)驗(yàn)治療,細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后調(diào)整用藥，藥敏結(jié)果出來后盡可能選擇敏感的、窄譜的抗菌藥物，以減輕抗生素的耐藥的發(fā)生，以便能夠較長時間的使用。

細(xì)菌性肝膿腫是臨床上常見疾病，而且隨著年齡增加發(fā)病率有逐漸增高的趨勢，病情進(jìn)展快，有基礎(chǔ)疾病患者應(yīng)高度警惕。對高危人群需加強(qiáng)穿刺引流液的送檢。培養(yǎng)結(jié)果可動態(tài)監(jiān)測本地區(qū)細(xì)菌性肝膿腫的致病菌和耐藥性，對抗生素的合理選擇及治療方案的優(yōu)化有著重要的意義。故檢驗(yàn)常規(guī)工作中應(yīng)及時檢出致病菌，及時總結(jié)數(shù)據(jù)發(fā)布給臨床,以便優(yōu)化臨床治療。