子癇前期發(fā)生的危險因素及孕中期血清PLGF、sFl t-1、ET-1水平的臨床預(yù)測價值

孔凡靜，王莉，杜趁香，武海英

（河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000）

子癇前期是妊娠期的常見并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。據(jù)報道，我國子癇前期發(fā)生率在2%～6%左右居多，個別地區(qū)達(dá)到10%左右，地域差異明顯。最近的調(diào)查顯示，我國人群子癇前期發(fā)生率約為4.2%[1]。目前雖然子癇前期的發(fā)病原因尚不清楚，但文獻(xiàn)報道了包括初產(chǎn)婦、孕婦年齡、家族史和既往高血壓疾病史等多種臨床危險因素，與其發(fā)生密切相關(guān)[2]。同時既往妊娠發(fā)生的一些與胎盤功能障礙相關(guān)的妊娠并發(fā)癥，如胎兒生長受限，胎盤早剝或死胎，也可增加再次妊娠子癇前期的風(fēng)險[3]。另外，慢性高血壓、糖尿病、腎病、血管和結(jié)締組織疾病以及抗磷脂抗體綜合征等慢性疾病，也影響子癇前期的發(fā)生。了解子癇前期發(fā)病危險因素，對高風(fēng)險人群進(jìn)行密切關(guān)注，可能減少子癇前期的發(fā)生[4]。在子癇前期預(yù)測模型中，與子癇前期相關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)是基于收集孕婦的血清學(xué)和臨床信息，以評估這些血清指標(biāo)是否預(yù)測或診斷子癇前期[5]。其中，臨床基礎(chǔ)風(fēng)險是各種相關(guān)風(fēng)險評估模型的基礎(chǔ)，但子癇前期的臨床表現(xiàn)具有多樣性，導(dǎo)致缺乏有效且可行的預(yù)測指標(biāo)。近期科學(xué)家們一直致力于探索一些血清學(xué)指標(biāo)[6]。研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，胎盤生長因子（Placental growth factor，PLGF）、可溶性酪氨酸激酶受體-1（Soluble Fmslike tyrosine kinase receptor-1，sFlt-1）以 及 內(nèi) 皮素-1（Endothelin-1，ET-1）與子癇前期的發(fā)生密切相關(guān)。為此，本研究對孕婦血清PLGF、sFlt-1和ET-1進(jìn)行檢測，觀察其在預(yù)測子癇前期中的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年1月至2018年12月期間我院行產(chǎn)前檢查的1632例妊娠婦女，其中確診子癇前期51例作為觀察組，均符合子癇前期相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：妊娠20周后血壓高于140/90 mmHg，且尿蛋白定性陽性或定量≥300 mg/24 h。其余無子癇前期的1581例作為對照組。兩組基線資料見后述。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理學(xué)委員會審批通過，所有妊娠婦女均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用回顧性病例對照方法分析妊娠婦女的一般資料，納入的相關(guān)妊娠婦女1632例因素包括：年齡、產(chǎn)次、吸煙史、酗酒史、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤類型。采用電化學(xué)發(fā)光方法檢測血清PLGF、sFlt-1水平，采用免疫濁度法檢測血清ET-1水平，利用德國羅氏公司Cobas e601型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0進(jìn)行研究資料分析。觀測資料中的計(jì)量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗(yàn)，以MEAN±SD描述。兩組間的比較為成組t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量為t）。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述。兩組間比較為卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量為χ2）。此外，影響因素的綜合分析為多因素非條件Logistic回歸，采用逐步后退法進(jìn)行變量的選擇和剔除。預(yù)測診斷價值分析為ROC（Receiver operation characteristic，接收者工作特征曲線）分析，多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用為Log（P）模式。統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般因素比較 觀察組孕婦的年齡、孕前BMI、孕期增重、甘油三酯以及自然流產(chǎn)史、高血壓家族史、吸煙史、酗酒史發(fā)生率明顯高于對照組孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組血糖、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 子癇前期高危因素Logistic回歸分析 建立非條件Logistic回歸模型，以是否為子癇前期為應(yīng)變量，賦值1=子癇前期，0=否。以前述單因素分析（表1）中P＜0.10的指標(biāo)/因素為自變量，初選了年齡、孕前BMI、孕期增重等8個指標(biāo)作為自變量。此外，為提高統(tǒng)計(jì)效率并使回歸結(jié)果清晰，將部分為連續(xù)數(shù)值的自變量，參考兩組總均值或中位數(shù)進(jìn)行分段（分層），轉(zhuǎn)化成二分類變量?；貧w過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結(jié)果：共有4變量被保留入回歸方程（P＜0.05，OR＞1），即：孕前BMI、甘油三酯、高血壓家族史、吸煙史為子癇前期發(fā)生的獨(dú)立危險因素，見表2。

表1 兩組孕婦一般因素比較

表2 子癇前期高危因素Logistic回歸分析

2.3 兩組血清PLGF、sFlt-1和ET-1表達(dá)水平比較觀察組血清PLGF低于對照組，血清sFlt-1和ET-1均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清P L GF、sFl t-1和ET-1表達(dá)水平比較

2.4 各指標(biāo)聯(lián)合檢測對子癇前期的預(yù)測/診斷價值由上分析知，兩組的血清PLGF、sFlt-1和ET-1表達(dá)水平，均有顯著性差異，故進(jìn)一步探討其對子癇前期的預(yù)測診斷價值，如下：（1）各指標(biāo)的單獨(dú)應(yīng)用：以觀察組為陽性樣本（n=51），以對照組為陰性樣本（n=1581），建立ROC曲線診斷分析模型。各指標(biāo)為連續(xù)數(shù)值性資料，參考臨床實(shí)踐劃分成7～10個組段。經(jīng)ROC分析知：三個指標(biāo)均具有較高的診斷價值，ROC-AUC分別為0.719（0.540～0.957）、0.776（0.636～0.946）、0.741（0.633～0.868）。分析結(jié)果列于表4，ROC分析曲線，見圖1。（2）三指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用：采用SPSS軟件的聯(lián)合應(yīng)用ROC理論模式（LogP模式）：基于本研究樣本資料，對各單獨(dú)應(yīng)用指標(biāo)進(jìn)行Logistic綜合回歸，得回歸模型logit（P）=0.153-0.81×PLGF+0.154×sFlt-1+0.094×ET-1。再依據(jù)所得回歸系數(shù)B，歸一化加權(quán)計(jì)算并對應(yīng)處理各樣本資料，并據(jù)其進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用的ROC分析。結(jié)果：三指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對子癇前期的預(yù)測/診斷價值：AUC為0.862（0.776～0.957）。顯然該聯(lián)合模式診斷效能均比單一指標(biāo)有明顯提高。見表4。ROC曲線，見圖1。

表4 各指標(biāo)聯(lián)合檢測對子癇前期的診斷價值

圖1 各指標(biāo)及聯(lián)合應(yīng)用對子癇前期的診斷價值之ROC曲線

3 討論

子癇前期是產(chǎn)科中的一個重要問題，與出血和感染相比，它仍然是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。莊彩霞等[1]針對2016年10月至2017年9月全國10個省份的14家代表性醫(yī)院的中國人群開展回顧性研究，發(fā)現(xiàn)超重或肥胖因素是子癇前期的重要危險因素，提示計(jì)劃妊娠前保持健康的BMI標(biāo)準(zhǔn)有利于降低部分女性患子癇前期的風(fēng)險，臨床應(yīng)加強(qiáng)對超重或肥胖女性減低體重的孕前咨詢或監(jiān)測。本研究對1 632例妊娠婦女的一般因素進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)子癇前期孕婦孕前BMI、孕期增重、甘油三酯明顯高于無子癇前期孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與上述報道一致[1]。研究顯示[10]，肥胖與血清甘油三酯、極低密度脂蛋白水平的增加和小型低密度脂蛋白顆粒的形成有關(guān)，而這種脂質(zhì)特征在患有子癇前期的女性也被發(fā)現(xiàn)。這些脂質(zhì)改變促進(jìn)由缺血-再灌注機(jī)制或活化的中性粒細(xì)胞引起的氧化應(yīng)激，其導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。血脂異常也可引起動脈粥樣硬化血栓形成并誘導(dǎo)血小板聚集，而不是導(dǎo)致凝血，這是子癇前期的特征。王珊等[11]采用回顧性病例對照研究法，收集92例子癇前期患者作為病例組，同期選擇92例正常妊娠的孕婦作為對照組，發(fā)現(xiàn)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕婦年齡、高血壓家族史、子癇前期史、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病或腎病、妊娠期尿路感染等為子癇前期發(fā)病的危險因素。本研究采用同樣方法結(jié)果顯示，孕前BMI、甘油三酯、高血壓家族史、吸煙史是子癇前期發(fā)生的獨(dú)立危險因素，為預(yù)防和減少子癇前期的發(fā)病提供了更多參考依據(jù)。

PLGF是一種分泌性同二聚體糖蛋白，基因定位于14染色體q24q31，作為血管內(nèi)皮生長因子家族成員，主要在胎盤表達(dá)，一般通過與其在細(xì)胞表面或溶解于液相中的受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)功能[12]。PLGF與分子特異度受體結(jié)合后，使受體發(fā)生磷酸化，進(jìn)而通過酪氨酸蛋白激酶途徑，將信號傳遞進(jìn)入細(xì)胞漿，可刺激早期妊娠時細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞DNA的合成以及細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)血管生成[13]。一般情況下，PLGF在男性和未孕女性體內(nèi)幾乎檢測不到，在正常孕婦孕15周時急劇升高，孕30周達(dá)到高峰，而當(dāng)胎盤發(fā)生缺氧時表達(dá)下降，因此孕早期PLGF水平降低可導(dǎo)致胎盤血管生成不平衡，引發(fā)孕中/晚期子癇前期的出現(xiàn)[14]。婁娟等[15]研究結(jié)果顯示，20～32周和32～37周的重度子癇前期PLGF平均水平明顯低于正常妊娠孕婦，并且20～32周與32～37周的重度子癇前期PLGF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PLGF可作為重度子癇前期發(fā)生發(fā)展的檢測指標(biāo)。本研究中觀察組血清PLGF低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與以上研究結(jié)論一致。

sFLT-1是一種血管內(nèi)皮細(xì)胞酪氨酸酶受體FLT-1的剪接體，能夠阻止血管內(nèi)皮受體與PLGF的結(jié)合，從而增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞對IL-6、TNF-α的敏感度，使血管內(nèi)皮功能發(fā)生障礙[16]。在缺氧誘導(dǎo)因子1誘導(dǎo)的人胎盤缺氧模型中，sFLT-1 mRNA的表達(dá)顯著升高，進(jìn)而使外周血中sFLT-1的表達(dá)升高[17]。通過在妊娠大鼠過表達(dá)sFLT-1，能夠誘發(fā)血壓升高、蛋白尿等子癇前期臨床表型[18]。子癇前期患者血清sFLT-1可使腎小球內(nèi)皮細(xì)胞對大分子蛋白通透性及CAV1蛋白表達(dá)增加，增加腎小球內(nèi)皮細(xì)胞通透性[19]。鐘永林等[20]采用前瞻性巢式病例對照研究的方法探討sFLT-1對子癇前期的預(yù)測作用，發(fā)現(xiàn)子癇前期患者血清sFLT-1較正常組明顯升高，應(yīng)用sFLT-1/PLGF比值預(yù)測子癇前期的效能優(yōu)于單獨(dú)使用sFLT-1或PLGF，當(dāng)sFLT-1/PLGF比值的Cut-off值為26.6時，ROC曲線下面積為0.918。本研究觀察血清sFlt-1對子癇前期的診斷價值，其診斷的敏感度、特異度及ROC曲線下面積均較大。

ET-1主要表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞，是后者產(chǎn)生的一種具有強(qiáng)縮血管作用物質(zhì)[21]。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷或受到刺激后，可大量合成、釋放ET-1，從而收縮血管，升高血壓，誘發(fā)子癇前期[22]。蔣艷麗等[23]對子癇前期孕婦胎盤組織中ET-1表達(dá)水平的進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)子癇前期孕婦ET-1陽性表達(dá)率高于正常孕婦，非條件多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示ET-1過高表達(dá)是導(dǎo)致PE孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素，提示臨床應(yīng)密切關(guān)注子癇前期孕婦ET-1變化，以降低不良結(jié)局的發(fā)生率。本研究對子癇前期孕婦血清中ET-1進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)其水平高于無子癇前期孕婦，且有一定的預(yù)測診斷價值。

本研究將PLGF、sFlt-1和ET-1一并納入Logistic回歸模型，擬合成聯(lián)合指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測診斷子癇前期的敏感度、特異度及ROC曲線下面積明顯高于PLGF、sFlt-1和ET-1各個指標(biāo)單獨(dú)檢測，有利于臨床對子癇前期的高風(fēng)險人群進(jìn)行密切監(jiān)測，降低子癇前期的發(fā)生。