公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題及對(duì)策研究

張根萍

（寧化縣總醫(yī)院，福建 三明 365400）

2010年，實(shí)施了《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)該開展預(yù)算工作并且在2020年，國(guó)家以出臺(tái)具體管理辦法和規(guī)定的方式給預(yù)算管理工作提出建設(shè)性意見，再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)該關(guān)注預(yù)算管理，并且，將其納入醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理之中。因此，加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理是當(dāng)今醫(yī)改的重要部分。近幾年公立醫(yī)院運(yùn)行壓力越來越大，迫使醫(yī)院管理部門提升預(yù)算管理工作的質(zhì)量，壓縮醫(yī)院營(yíng)運(yùn)成本，為公立醫(yī)院的發(fā)展提供支撐，全面助推管理水平的提升，更好地發(fā)揮醫(yī)院的作用。

一、公立醫(yī)院預(yù)算管理的積極作用

（一）預(yù)算管理能推動(dòng)醫(yī)院完成改制工作

預(yù)算管理工作在醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)過程中發(fā)揮著巨大的作用，能夠切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。預(yù)算管理工作幫助醫(yī)院更好地按照自身戰(zhàn)略規(guī)劃目標(biāo)和醫(yī)院綜合管理方向協(xié)同各方面的力量和資源。在當(dāng)前醫(yī)改事業(yè)持續(xù)推進(jìn)中，加強(qiáng)預(yù)算管理更能夠響應(yīng)醫(yī)改要求，可以快速將國(guó)家頒布的政策規(guī)章制度細(xì)化并落實(shí)到各個(gè)模塊，通過優(yōu)化各級(jí)資源配置和改進(jìn)預(yù)算管理行為，推動(dòng)公立醫(yī)院的預(yù)算管理逐步往專業(yè)化和規(guī)范化發(fā)展。

（二）預(yù)算管理有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃

在開展預(yù)算管理時(shí)，需要遵循醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，將戰(zhàn)略部署和各項(xiàng)業(yè)務(wù)緊密進(jìn)行融合，進(jìn)一步應(yīng)用現(xiàn)代化管理方法，通過統(tǒng)籌公立醫(yī)院的人力、物力、財(cái)力等各方面的內(nèi)容，基于預(yù)算管理的各項(xiàng)要求來撰寫和管控、評(píng)估預(yù)算工作，提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平，集中醫(yī)院所有資源往醫(yī)療高質(zhì)量和高效率發(fā)展，積極溝通醫(yī)院各種事務(wù)的開展，加快醫(yī)改進(jìn)程，推動(dòng)醫(yī)院蓬勃、健康發(fā)展。將預(yù)算管理與戰(zhàn)略目標(biāo)一同進(jìn)行考慮和謀劃，全面提升醫(yī)院預(yù)算工作的質(zhì)量，縮減其他各類不合理支出，使得醫(yī)院在創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)方面的能力更加優(yōu)良并能帶來社會(huì)效益。

（三）預(yù)算管理有助于提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)能力

預(yù)算管理是公立醫(yī)院綜合管理工作中的關(guān)鍵業(yè)務(wù)，編制預(yù)算就是為了確保各種資源得到合理的分配，基于此來全面開展醫(yī)院的各種日常事務(wù)，對(duì)內(nèi)提升經(jīng)營(yíng)質(zhì)效、壓降企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，使得資金能夠合理地運(yùn)用到業(yè)務(wù)以及臨床當(dāng)中去，最大程度降低由于信息不對(duì)稱而造成的損失，從而控制營(yíng)運(yùn)成本，提升綜合運(yùn)營(yíng)能力。只有這樣，才能更好地提升公立醫(yī)院的醫(yī)療水平，為國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展提供更為可靠的支持。

（四）預(yù)算管理對(duì)于合理規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)有積極作用

在全面執(zhí)行預(yù)算管理時(shí)，醫(yī)院最大化地謀求臨床也能得到同等的發(fā)展，追求業(yè)務(wù)的平衡協(xié)調(diào)，各部門在預(yù)算規(guī)定的權(quán)限內(nèi)操作，不交叉、不重合，各科室有條不紊地進(jìn)行著，形成相互制約的內(nèi)部控制系統(tǒng)。經(jīng)過完善預(yù)算管理系統(tǒng)，醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)控制能力可以得到強(qiáng)化，采取事前控制方法，進(jìn)一步預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)因素的負(fù)面影響，實(shí)現(xiàn)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)。同時(shí)，積極協(xié)調(diào)外部環(huán)境與內(nèi)部增長(zhǎng)的矛盾，解決發(fā)展過程中的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。

二、公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的主要問題

（一）預(yù)算管理意識(shí)較差

部分醫(yī)院雖然有開展預(yù)算管理，但是把預(yù)算工作的大體全都交由財(cái)務(wù)來牽頭，其他科室只起到了配合作用，甚至臨床科室一直未被包含在內(nèi)；在工作中，膚淺的參與管理、敷衍現(xiàn)象非常普遍，員工大都不夠主動(dòng)，在熱情參與以及全員參與方面做得并不好，積極性極度匱乏，在預(yù)算方面缺乏細(xì)化、分解，存在編制不科學(xué)、對(duì)年度資金情況掌握不清的問題，另外，部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)于預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)不夠全面，把工作的重心定位為提升業(yè)務(wù)水平，造成預(yù)算管理的開展舉步維艱，預(yù)算管理不夠精益，無法落到實(shí)處，造成預(yù)算管理工作難以順利開展。

（二）預(yù)算編制不科學(xué)

就預(yù)算編制而言，與醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃需要進(jìn)行密切結(jié)合，然而，根據(jù)實(shí)際情況來看，二者的結(jié)合遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，在編制預(yù)算時(shí)，發(fā)展計(jì)劃的考慮較少，各臨床科室工作計(jì)劃也很少涉及，臨床科室與預(yù)算編制部門缺乏溝通，對(duì)預(yù)算管理的理解不到位，預(yù)算管理在開展過程中缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)，無法同醫(yī)院其他各項(xiàng)發(fā)展目標(biāo)有機(jī)融合，這無形中造成了醫(yī)院無法形成發(fā)展合力，使得臨床、財(cái)務(wù)各成一派、各自發(fā)展，也就制約了醫(yī)院的整體發(fā)展質(zhì)量，是醫(yī)院發(fā)展中的短板，還有在編制預(yù)算時(shí)，方法根據(jù)財(cái)務(wù)部門提供的往年數(shù)據(jù)進(jìn)行簡(jiǎn)單估算，或者按上一年度比例進(jìn)行增量預(yù)算，造成實(shí)際執(zhí)行效果未能貼切預(yù)算編制，預(yù)算控制效果不夠理想。

（三）預(yù)算編制無法準(zhǔn)確契合臨床業(yè)務(wù)的發(fā)展

在臨床醫(yī)學(xué)方面普遍更看重業(yè)務(wù)的發(fā)展，而相對(duì)忽視了管理，預(yù)算內(nèi)容未與臨床業(yè)務(wù)發(fā)展相掛鉤，在編寫預(yù)算時(shí)，沒有做好人員構(gòu)成、病種分析以及設(shè)備構(gòu)成等方面的研究，在整體開展工作時(shí)還缺乏系統(tǒng)考量。編寫預(yù)算的科室又存在著業(yè)務(wù)盲點(diǎn)，對(duì)于臨床業(yè)務(wù)的了解停留在淺層意義無法給預(yù)算管理工作提出有指導(dǎo)意見，導(dǎo)致預(yù)算編寫經(jīng)不起推敲，也就不具備操作意義，無法結(jié)合人均住院花銷以及診療花銷開展精準(zhǔn)分析，從而對(duì)臨床科室的業(yè)務(wù)情況脫鉤，導(dǎo)致資源配置不符合臨床科室運(yùn)營(yíng)管理的需要。

（四）預(yù)算管理信息化水平不高

預(yù)算管理沒有借助于信息技術(shù)，在醫(yī)院內(nèi)部的各種業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)中沒有辦法高效共享信息，而且傳遞出錯(cuò)的情況也很普遍，損失了大量的人力、物力不說，還無法支撐預(yù)算工作的正常開展。在開展預(yù)算工作時(shí)，平臺(tái)的匱乏，致使其他機(jī)構(gòu)無法了解到詳細(xì)的信息情況，而且不同科室在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)也有著細(xì)微的偏差，也間接影響到信息的準(zhǔn)確程度。醫(yī)院在信息方面的發(fā)展是比較緩慢的，在執(zhí)行預(yù)算時(shí)主要是依托人工來開展，致使工作難度大，而且無法精準(zhǔn)地跟進(jìn)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)等部門的預(yù)算執(zhí)行情況，也就無法精準(zhǔn)地開展考核，在時(shí)效性和準(zhǔn)確性也存在問題。

（五）無法高效監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行情況

預(yù)算工作并不是簡(jiǎn)單撰寫預(yù)算報(bào)告就行了，最為關(guān)鍵的是要能對(duì)預(yù)算執(zhí)行過程開展全面的監(jiān)督，一些醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算管理時(shí)，錯(cuò)誤地把他當(dāng)作服務(wù)于年度預(yù)算工作而例行開展的普通工作，對(duì)于具體的預(yù)算執(zhí)行情況不太重視，在具體的執(zhí)行方式不規(guī)范的現(xiàn)象頗多且并沒有加以糾正，缺乏有效的跟進(jìn)、監(jiān)督工具，預(yù)算執(zhí)行過程不能被實(shí)時(shí)掌握，或者是把預(yù)算工作停留在管理資金總額的層面上，在業(yè)務(wù)系統(tǒng)缺乏相對(duì)應(yīng)的預(yù)算管控。在執(zhí)行過程中存在各種情況的不確定性，沒有進(jìn)行預(yù)算的實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)。同時(shí)，在全面執(zhí)行預(yù)算的過程中，執(zhí)行不到位、考核不到位非常普遍，導(dǎo)致科室對(duì)于預(yù)算工作重視程度不夠，隨意發(fā)生資金支出而缺乏了相應(yīng)的審批和請(qǐng)領(lǐng)環(huán)節(jié)，也就造成醫(yī)院無法發(fā)揮出其作用。

三、完善公立醫(yī)院預(yù)算管理的對(duì)策建議

（一）提升預(yù)算管理理念，增強(qiáng)預(yù)算意識(shí)

建立全員參與的預(yù)算管理模式。梳理所有醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)所涉及的資金支出項(xiàng)并全盤融入預(yù)算管理體系當(dāng)中去，形成新的預(yù)算管理體系。預(yù)算管理，要全面囊括和涵蓋醫(yī)院的各種經(jīng)營(yíng)事務(wù)，要進(jìn)行廣泛宣傳，使得員工在大腦中根植預(yù)算管理的概念，在工作中自覺執(zhí)行預(yù)算管理要求，共同打造一個(gè)良好的預(yù)算執(zhí)行環(huán)境。只有動(dòng)員全院都參，才能夠讓預(yù)算編制更加具有可行性，使其能夠與醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展相適應(yīng)。醫(yī)院管理部門要積極加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和各種宣傳教育，組織學(xué)習(xí)與預(yù)算相關(guān)的法律法規(guī)、預(yù)算管理流程、預(yù)算指標(biāo)要求、預(yù)算實(shí)施步驟等各項(xiàng)內(nèi)容，并且充分運(yùn)用現(xiàn)代化信息技術(shù)，統(tǒng)籌平衡、有序上傳下達(dá)，提升預(yù)算管理專業(yè)化水平。

（二）結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃合理編制預(yù)算

公立醫(yī)院將年度戰(zhàn)略規(guī)劃及現(xiàn)階段營(yíng)運(yùn)狀況進(jìn)行科學(xué)分解，合理預(yù)估各科室的職責(zé)，保障各科室預(yù)算事項(xiàng)按不同類別完整填列并逐級(jí)匯總。優(yōu)化預(yù)算編制方法，不同預(yù)算編制內(nèi)容應(yīng)對(duì)應(yīng)不同編制方法。各科室應(yīng)積極收集相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)以確保預(yù)算編制有合理數(shù)據(jù)支撐。例如：收入類預(yù)算編制要引入業(yè)務(wù)指標(biāo)，以預(yù)計(jì)工作量等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)作為依據(jù)合理編制；支出類預(yù)算編制要區(qū)分支出類別以不同編制方法進(jìn)行編制，對(duì)用于維持運(yùn)營(yíng)的固定支出類要預(yù)置成本定額設(shè)置上限控制，對(duì)于一次性的項(xiàng)目支出進(jìn)行項(xiàng)目入庫(kù)，設(shè)定績(jī)效考核目標(biāo)，并進(jìn)行可行性論證。

（三）預(yù)算編制結(jié)合臨床運(yùn)營(yíng)需要，合理利用有效的醫(yī)療資源

以“資源有效配置”為核心，能夠推動(dòng)醫(yī)院獲得充足發(fā)展的資源分配情況就應(yīng)當(dāng)被采用并堅(jiān)持這種分配原則，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)借助于波士頓矩陣數(shù)字工具，來全盤摸索各科室的運(yùn)行情況，在分配資源的時(shí)候，要優(yōu)先滿足那些運(yùn)營(yíng)狀況好、成本支出合理的部門需求，至于一般的臨床機(jī)構(gòu)，在分配資源時(shí)就應(yīng)立足于成本基礎(chǔ)，臨床和財(cái)務(wù)要確保信息交流順暢，在精益化分析資金狀況的基礎(chǔ)之上，深度挖掘不同機(jī)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)和缺陷來合理分配資金，持續(xù)提升業(yè)務(wù)的運(yùn)行能力，進(jìn)而使得醫(yī)院具備更大的資金創(chuàng)效能力，還要確保資源平衡，在不同業(yè)務(wù)部門之間實(shí)現(xiàn)平衡，在人員、醫(yī)療器械以及空間等內(nèi)容上也要實(shí)現(xiàn)平衡，使得醫(yī)院能夠創(chuàng)造更大的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)。

（四）通過信息化提升預(yù)算管理工作的執(zhí)行質(zhì)效

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)借助于各種預(yù)算平臺(tái)來精益化開展預(yù)算管理，在開展預(yù)算管理的過程中，要全面推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作改進(jìn)，助推醫(yī)院在預(yù)算管理方面的科學(xué)化管理。發(fā)揮財(cái)務(wù)部門的作用，立足于成本以及核算、賬務(wù)、報(bào)銷等原有財(cái)務(wù)平臺(tái)，助推預(yù)算工作在撰寫、管控以及分析等工作層面上得到更為健康的發(fā)展。此外，預(yù)算管理還應(yīng)該同信息系統(tǒng)（HIS）相掛鉤，職工能夠通過HIS、手機(jī)和網(wǎng)頁(yè)來對(duì)各種內(nèi)容展開操作，確保在預(yù)算編制、執(zhí)行以及壓縮成本方面做到精益化的管理，使得預(yù)算管理工作更加具有應(yīng)用意義。此外，預(yù)算管理還應(yīng)格外重視整合業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)，在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中加入預(yù)算管理的系統(tǒng)價(jià)值。就拿物資采購(gòu)來說，基于物資采購(gòu)來全面推動(dòng)定額預(yù)算工作的開展，結(jié)合相關(guān)固定資產(chǎn)明細(xì)來精細(xì)化推動(dòng)采購(gòu)工作的開展，在原本的信息平臺(tái)上，開設(shè)業(yè)務(wù)查詢、管理和分析醫(yī)療費(fèi)用以及進(jìn)行績(jī)效評(píng)估等功能。

（五）強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行管控

在整個(gè)預(yù)算管理工作中，預(yù)算執(zhí)行是難點(diǎn)，也是重點(diǎn)。在執(zhí)行過程中，把預(yù)算當(dāng)作最頂層的核心業(yè)務(wù)，同步開展業(yè)務(wù)以及預(yù)算管理工作，做到協(xié)同發(fā)展，預(yù)算監(jiān)督科室要對(duì)全程密切監(jiān)控對(duì)科室所執(zhí)行的所有環(huán)節(jié)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。細(xì)分各個(gè)科室的預(yù)算指標(biāo)，層層分解以強(qiáng)化相關(guān)責(zé)任。作為相關(guān)職能部門的工作人員，針對(duì)科室人員的積極性要進(jìn)行調(diào)動(dòng)，使他們配合該項(xiàng)工作，預(yù)算資金要做到?？顚Ｓ茫谏暾?qǐng)資金時(shí)，必須按照既定的審批程序，各項(xiàng)資金的支出要按照財(cái)務(wù)及相關(guān)制度進(jìn)行支付。醫(yī)院可以引入信息化監(jiān)控體系，對(duì)各個(gè)預(yù)算執(zhí)行情況開展深入的監(jiān)督和分析，借助于隨機(jī)監(jiān)督以及定點(diǎn)監(jiān)控等多樣化手段，同時(shí)兼顧預(yù)算執(zhí)行中的具體情形，預(yù)算問題要做到立行立改。結(jié)合醫(yī)院的關(guān)鍵業(yè)務(wù)推進(jìn)，重點(diǎn)跟進(jìn)其預(yù)算執(zhí)行中的進(jìn)程。將二者進(jìn)行對(duì)比，對(duì)于異常問題要立即發(fā)出警示通報(bào)，要求相關(guān)部門立即回溯源頭，制定解決方案。后期再對(duì)其科室進(jìn)行跟蹤，起到監(jiān)督制約的作用，嚴(yán)格確保各項(xiàng)工作積極落實(shí)，確保有效的資源進(jìn)行合理地統(tǒng)籌配置和實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。在預(yù)算執(zhí)行過程中進(jìn)行定期報(bào)告，對(duì)執(zhí)行中出現(xiàn)的問題要及時(shí)查找原因并提出解決方案，在沒有超出總預(yù)算的前提下，秉持彈性預(yù)算的原則，借助于審批等手段，依照不同的權(quán)責(zé)分配來合理調(diào)節(jié)預(yù)算。

四、結(jié)束語(yǔ)

預(yù)算管理對(duì)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和資源配置起到重要作用，在當(dāng)前的醫(yī)改背景下，醫(yī)院需要更加關(guān)注和重視預(yù)算工作，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況持續(xù)優(yōu)化，努力取長(zhǎng)補(bǔ)短，通過學(xué)習(xí)其他醫(yī)院的典型經(jīng)驗(yàn)來更好地開展預(yù)算管理工作，最大限度地提升醫(yī)院的服務(wù)效能。公立醫(yī)院在發(fā)展過程中，要形成有效的預(yù)算管理辦法，通過科學(xué)的設(shè)定預(yù)算管理目的并充分考慮醫(yī)院的內(nèi)外環(huán)境，適時(shí)調(diào)整以及改進(jìn)資源分配情況，進(jìn)而確保公立醫(yī)院按自身的戰(zhàn)略規(guī)劃健康發(fā)展。

在工作中要自覺建立起適合預(yù)算管理發(fā)展的氛圍，推動(dòng)預(yù)算執(zhí)行效果，推動(dòng)預(yù)算管理，鼓勵(lì)不同科室盡早完成預(yù)算管理工作，制定預(yù)算執(zhí)行情況分解表、從嚴(yán)開展預(yù)算考核，使得公立醫(yī)院預(yù)算管理的觸角延伸和醫(yī)改政策實(shí)施，助推醫(yī)院能夠適應(yīng)醫(yī)改環(huán)境下，且不斷發(fā)展和壯大規(guī)模。