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    臍內(nèi)側(cè)襞腹外疝一例

    2022-02-23 03:01:34尚培中趙臣蔣童新宋創(chuàng)業(yè)
    臨床外科雜志 2022年1期
    關(guān)鍵詞:疝的疝囊腫物

    尚培中 趙臣 蔣童新 宋創(chuàng)業(yè)

    病人,男,57歲。因發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物3個(gè)月余入院。體格檢查:發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好。腹部平坦,未見胃型、腸型及蠕動(dòng)波,全腹無壓痛及叩擊痛,無移動(dòng)性濁音,腸鳴音正常。立位查體:左側(cè)腹股溝區(qū)可見一約2 cm×3 cm×3 cm大小腫物,平臥位該腫物可還納消失,指診外環(huán)口無擴(kuò)大,指壓內(nèi)環(huán)口站立腫物仍可出現(xiàn),指壓直疝三角區(qū)則腫物不能出現(xiàn),且有咳嗽沖擊感。超聲檢查:左側(cè)腹股溝區(qū)可見一中強(qiáng)回聲,約2.5 cm×3 cm大小,改變腹壓可增大或縮小,且可見還納,CDFI未見明顯血流信號(hào),考慮左側(cè)腹股溝疝;另見前列腺增大伴不均質(zhì)改變。血常規(guī)、凝血指標(biāo)、肝腎功能均未見明顯異常。胸部平片、心電圖檢查無明顯異常。2020年11月20日在全麻下行3孔法腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)。腹腔鏡探查所見:左側(cè)斜疝區(qū)、直疝區(qū)及股疝區(qū)均未發(fā)現(xiàn)疝囊,而在左側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)面可見一2.7 cm×3.0 cm的疝囊頸,經(jīng)此向深部探查可見明顯囊腔(圖1)。結(jié)合病人癥狀體征及超聲所見,術(shù)中診斷:左側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞腹外疝。經(jīng)疝囊頸牽拉翻轉(zhuǎn)疝囊體(底)壁未果,遂決定按初擬計(jì)劃施行TAPP。在相當(dāng)于內(nèi)環(huán)口上方弧形切開腹膜,延伸切開臍內(nèi)側(cè)襞疝囊頸部,顯露疝環(huán)口區(qū)域疝囊被蓋,可見塊狀脂肪與疝囊密切粘連,由于難以翻轉(zhuǎn),遂將二者一并切除,越過臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)側(cè)面附著處向膀胱后間隙進(jìn)一步分離,以保證疝補(bǔ)片能完全修補(bǔ)疝囊對(duì)應(yīng)的腹壁薄弱區(qū)。應(yīng)用10 cm×15 cm輕量聚丙稀平片,修剪后植入創(chuàng)面,覆蓋肌恥骨孔區(qū)域,噴灑康派特醫(yī)用膠固定后縫合關(guān)閉腹膜。將切除的脂肪組織送病理檢查,報(bào)告與臨床診斷一致。術(shù)后病人次日下床活動(dòng),恢復(fù)順利,原腹股溝腫物消失,1周后復(fù)查超聲未見異?!,F(xiàn)已隨訪3個(gè)月,無復(fù)發(fā)。

    A:腹腔鏡探查臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)面可見疝囊;B:經(jīng)疝囊頸難以牽出疝囊體及疝囊底

    討論臍內(nèi)側(cè)襞是臍動(dòng)脈在出生后閉鎖形成的遺跡,附著于下腹壁,由2層壁腹膜覆蓋形成皺襞,它與臍外側(cè)襞二者形成的腹股溝內(nèi)側(cè)陷窩是直疝的好發(fā)部位。由于臍內(nèi)側(cè)襞具有一定的活動(dòng)度及伸展性,在此處形成腹外疝者鮮見報(bào)道。臨床常見的腹外疝主要有斜疝、直疝和股疝,這些腹外疝的發(fā)生部位均在臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)面。在解剖形態(tài)上,2條臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)側(cè)面與臍正中襞形成膀胱上窩,此區(qū)域罕有腹外疝報(bào)道。本例發(fā)現(xiàn)的疝囊頸亦然位于臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)面,我們認(rèn)為,臍內(nèi)側(cè)襞疝可能是一種特殊的腹股溝疝。楊嘉新等[1]報(bào)道的1例臍內(nèi)側(cè)襞裂孔疝,系由闌尾切除時(shí)粗暴牽拉導(dǎo)致臍內(nèi)側(cè)襞與前腹壁之間形成裂孔,術(shù)后形成的腹內(nèi)疝,與本例報(bào)道的原發(fā)性臍內(nèi)側(cè)襞腹外疝明顯不同。本例臨床癥狀及體征酷似直疝,但術(shù)中所見疝囊位置卻有別于后者,本病是屬直疝的一種特殊類型,或是應(yīng)定義為一種新的腹外疝。

    近年來,人們加深了對(duì)腹股溝脂肪疝的認(rèn)識(shí),發(fā)現(xiàn)其不僅可單獨(dú)發(fā)病,更多病人則在腹股溝疝基礎(chǔ)上并發(fā)脂肪疝[2]。本例術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝囊被蓋有大量脂肪組織,推測(cè)亦同時(shí)合并有脂肪疝。臨床上,許多病人被覆臍動(dòng)脈索的壁層腹膜之間含有一定量的脂肪結(jié)締組織,從而為臍內(nèi)側(cè)襞腹外疝合并脂肪疝的形成提供了先決條件。由于目前尚無關(guān)于臍內(nèi)側(cè)襞腹外疝的診治標(biāo)準(zhǔn),而TAPP已被公認(rèn)為治療腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。本例采用TAPP治療,術(shù)后證實(shí)效果良好。隨著腹腔鏡手術(shù)的開展,臍內(nèi)側(cè)襞不僅被視為重要的解剖學(xué)標(biāo)志,而且也被用作自體修補(bǔ)或填充材料[4-6]。研究臍內(nèi)側(cè)襞解剖生理及病理形態(tài)變化,有助于加深對(duì)下腹部腹膜皺襞外科學(xué)的認(rèn)識(shí)。

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