不同腎盂漏斗部夾角腎下盞結(jié)石病人采用不同術(shù)式的療效及療效相關(guān)因素分析

曾佩 劉瑩

腎下盞結(jié)石是臨床較為常見(jiàn)的一種腎結(jié)石。目前，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(micro-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexibile ureteroscopy，F(xiàn)URS)為治療腎下盞結(jié)石的常見(jiàn)方式[1-2]。對(duì)于直徑不足2 cm的腎下盞結(jié)石手術(shù)方式的選擇存在爭(zhēng)議，并且認(rèn)為此類(lèi)結(jié)石治療效果受病人體型、結(jié)石大小、腎下盞空間結(jié)構(gòu)等因素影響[3]。腎盂漏斗部夾角(infundibulopelvic angle，IPA)是評(píng)估腎下盞空間結(jié)構(gòu)的一種重要參數(shù)。有研究認(rèn)為，IPA 30°可作為腎下盞結(jié)石手術(shù)方式選擇的一個(gè)分界點(diǎn)[4]。明確MPCNL和FURS在不同IPA中的治療效果，探尋影響治療效果的相關(guān)影響因素，以期對(duì)腎下盞結(jié)石的治療具有指導(dǎo)意義。提高外科手術(shù)對(duì)腎下盞結(jié)石的治療效果，本研究回顧性分析198例行腎下盞結(jié)石手術(shù)治療病人的臨床療效及影響因素。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年6月～2020年6月我院泌尿外科收治的腎下盞結(jié)石病人198例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《泌尿系結(jié)石診治指南》中腎下盞結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)輸尿管CT尿路成像或彩超檢查確診；(2)尿培養(yǎng)結(jié)果陰性或經(jīng)抗生素治療后陰性；(3)單側(cè)結(jié)石或雙側(cè)結(jié)石僅處理一側(cè)；(4)結(jié)石直徑<2 cm；(5)病人及家屬對(duì)手術(shù)方案知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往泌尿系統(tǒng)結(jié)石手術(shù)史；凝血功能異常；腎臟多發(fā)結(jié)石或腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常。所有對(duì)象采用泌尿系CTU三維重建技術(shù)測(cè)量IPA，并根據(jù)IPA角度分為兩組，A組IPA>30°，B組 IPA≤30°。再根據(jù)各組手術(shù)方式分為4個(gè)亞組，A1組(70例)采用MPCNL進(jìn)行治療，A2組(62例)采用FURS進(jìn)行治療，B1組(23例)采用FURS進(jìn)行治療，B2組(43例)采用FURS聯(lián)合MPCNL進(jìn)行治療。各組性別、年齡、結(jié)石側(cè)別、結(jié)石直徑、結(jié)石CT值等基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：A1組：全身麻醉，取截石位，結(jié)石側(cè)采用F8/9.8輸尿管鏡鏡檢，輸尿管鏡到達(dá)腎盂后，留置尿管。取俯臥位，超聲探頭定位下經(jīng)皮腎穿刺，制作經(jīng)皮腎通道。通過(guò)顯示器觀察穿刺途徑組織，微通道逐步擴(kuò)張至F14～18，確認(rèn)穿刺通道質(zhì)量，若通道質(zhì)量不佳，則重新建立穿刺通道。通過(guò)激光光纖通道置入200 μm鈥激光進(jìn)行粉末化碎石，輸尿管鏡鉗或生理鹽水反復(fù)沖洗，取出結(jié)石碎顆粒，留置F4.8雙J管。

A2、B1組：參照A1使輸尿管鏡進(jìn)入腎盂，通過(guò)輸尿管鏡置入斑馬導(dǎo)絲，移除輸尿管鏡，置入輸尿管軟鏡輸送鞘，并沿輸送鞘置入STORZ電子輸尿管軟鏡，觀察腎盂腎下盞結(jié)石，應(yīng)用200 μm鈥激光粉末化碎石，若存在較大碎石，可采用套石網(wǎng)籃取出碎石，留置F4.8雙J管。

B2組：參照A2、B2進(jìn)行FURS，而對(duì)于存在無(wú)法尋及或粉碎的結(jié)石，則聯(lián)合FURS進(jìn)行清除。退出輸尿管軟鏡，固定輸尿管軟鏡輸送鞘，取俯臥位，參照A1組手術(shù)方式進(jìn)一步清除結(jié)石。所有病人術(shù)后2周采用物理振動(dòng)排石床進(jìn)一步輔助治療，鞏固手術(shù)效果。

2.觀察指標(biāo)：(1)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后結(jié)石清除率。術(shù)后4周泌尿系CT結(jié)果顯示殘留結(jié)石碎片直徑≤4 mm，則為結(jié)石清除完畢，無(wú)結(jié)石殘留。(2)收集研究對(duì)象一般臨床資料、結(jié)石直徑、CT值和腎下盞解剖參數(shù)[IPA、長(zhǎng)度(IL)、寬度(IW)]，腎下盞解剖參數(shù)采用CT尿路三維重建圖像進(jìn)行測(cè)量，其中IPA為腎盂中軸與結(jié)石下盞中軸交界的內(nèi)夾角，IL為腎盂下唇至結(jié)石小盞穹窿處的長(zhǎng)度，IW為腎下盞漏斗軸最窄長(zhǎng)度。(3)觀察術(shù)后尿路感染、血尿、術(shù)區(qū)疼痛、輸尿管損傷等的發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.各組病人臨床療效比較：A1組和A2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B1組和B2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但B2組結(jié)石清除率高于B1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組病人臨床療效比較

2.療效相關(guān)因素分析：198例病人中結(jié)石清除完全者167例(清除組)，清除不完全者31例(未清除組)。清除組BMI<25 kg/m2者高于未清除組，清除組IPA大于未清除組，IL、結(jié)石直徑小于未清除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3.影響腎下盞結(jié)石療效的多因素分析：以腎下盞結(jié)石療效為因變量(清除組賦值“1”，未清除組值“2”)，以單因素分析結(jié)果P<0.05的因素作為自變量(BMI<25 kg/m2賦值“1”，BMI≥25 kg/m2賦值“2”)。多因素Logistic回歸顯示，BMI高、IPA小、IL長(zhǎng)、結(jié)石直徑大是導(dǎo)致腎下盞結(jié)石術(shù)后療效不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 影響腎下盞結(jié)石療效的多因素分析

討論

腎下盞為結(jié)石好發(fā)部位，以往對(duì)于直徑不足2 cm的結(jié)石，體外沖擊波碎石術(shù)(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)為首選治療方案，但由于腎下盞解剖結(jié)構(gòu)和重力，腎下盞結(jié)石碎片無(wú)法完全通過(guò)腎盞的腎頸排出體外，導(dǎo)致ESWL對(duì)腎下盞結(jié)石的清除率有限，往往不能獲得較好治療效果[6-7]。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)在泌尿系統(tǒng)結(jié)石方面的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)采用MPCNL、FURS等外科手術(shù)治療腎下盞結(jié)石效果較好，結(jié)石清除率較高，術(shù)后并發(fā)癥較輕、較少。

本研究資料分析顯示，A1組和A2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不顯著；B1組和B2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率不顯著，但B2組結(jié)石清除率高于B1組。但超等[8]通過(guò)對(duì)90例腎下盞結(jié)石病人進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，MPCNL和FURS應(yīng)用于 IPA>30°的腎下盞結(jié)石病人，結(jié)石清除率相似，但單獨(dú)應(yīng)用于IPA≤30°的腎下盞結(jié)石清除率較低，有報(bào)告建議兩者聯(lián)合進(jìn)行治療，可獲得更好的臨床治療效果。說(shuō)明對(duì)于IPA>30°的病人，采用MPCNL、FURS治療均能獲得較好的結(jié)石清除率，并發(fā)癥也較低；但對(duì)于IPA≤30°的病人，只采用FURS進(jìn)行治療效果有限，而應(yīng)用FURS聯(lián)合MPCNL進(jìn)行治療療效顯著，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。分析原因?yàn)椋篗PCNL具有超聲引導(dǎo)，在建立通道時(shí)能進(jìn)行精準(zhǔn)穿刺，且穿刺角度不受IPA限制，導(dǎo)致碎石效果較好。FURS可借助鏡檢置入的輸尿管軟鏡進(jìn)行激光碎石，降低碎石時(shí)結(jié)石負(fù)荷；然而輸尿管軟鏡最大限度偏轉(zhuǎn)角度有限，導(dǎo)致有些結(jié)石難以尋及或?qū)ぜ昂蠹す怆y以碎石，只能完成部分碎石。在此基礎(chǔ)上保留輸尿管輸送鞘，以便在碎石灌注液的沖洗下，排出結(jié)石碎片，提高結(jié)石清除率[9-10]。

對(duì)腎下盞結(jié)石病人術(shù)后療效影響因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，清除組BMI<25 kg/m2者高于未清除組，清除組IPA大于未清除組，IL、結(jié)石直徑顯著小于未清除組。多因素Logistic 回歸分析顯示，BMI高、IPA小、IL長(zhǎng)、結(jié)石直徑大是導(dǎo)致腎下盞結(jié)石術(shù)后療效不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。孫永明等[11]在腎下盞解剖結(jié)構(gòu)對(duì)結(jié)石治療的影響中表示，BMI、IPA、IL、結(jié)石大小均為影響結(jié)石療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果類(lèi)似。肥胖(BMI高)不僅會(huì)增大腎結(jié)石發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響ESWL治療效果，而且會(huì)增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，堆積的脂肪會(huì)加大穿刺通道建立難度和輸尿管進(jìn)鏡難度，影響手術(shù)清除結(jié)石率[12-13]。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，IPA陡峭(夾角小)的腎下盞結(jié)石病人，結(jié)石清除率更低，這是因?yàn)镮PA小時(shí)，F(xiàn)URS手術(shù)的鏡體末端偏轉(zhuǎn)角度受限，導(dǎo)致部分結(jié)石無(wú)法尋及或無(wú)法粉碎[14]。IL對(duì)手術(shù)療效的影響可能是當(dāng)IL長(zhǎng)的時(shí)候，MPCNL穿刺難度增大，F(xiàn)URS輸尿管軟鏡前進(jìn)距離增加，探測(cè)難度增大[15]。結(jié)石直徑對(duì)結(jié)石排出效果的影響可能是粉碎后部分結(jié)石碎片仍然較大，導(dǎo)致排出受阻，從而影響結(jié)石清除率。

綜上所述，IPA>30°的腎下盞結(jié)石，采用MPCNL和FURS的結(jié)石清除效果差別不大，但I(xiàn)PA≤30°的腎下盞結(jié)石，F(xiàn)URS結(jié)石清除效果有限，與MPCNL聯(lián)合應(yīng)用能獲得更好的治療效果；并且，BMI高、IPA小、IL長(zhǎng)、結(jié)石直徑大是導(dǎo)致腎下盞結(jié)石術(shù)后療效不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故臨床在面對(duì)BMI高于25 kg/m2、IPA≤30°、IL較長(zhǎng)、結(jié)石直徑大的病人時(shí)，應(yīng)根據(jù)其情況，謹(jǐn)慎選擇治療方式，并在手術(shù)時(shí)加以關(guān)注。