復(fù)方利多卡因乳膏在包皮環(huán)切術(shù)中應(yīng)用效果的研究

余中景，李瓊，林鎮(zhèn)營，李冠釗，張寶欣

深圳市寶安區(qū)婦幼保健院 小兒外科，廣東 深圳 518100

0 引言

包皮過長、包莖是男性多發(fā)病，指包皮長度超過正常，覆蓋尿道口，用手上翻后可露出尿道口與陰莖頭，包莖者即包皮外口狹窄，用手上翻包皮不能顯露陰莖頭，發(fā)病與遺傳因素關(guān)系密切，診斷可根據(jù)陰莖勃起時(shí)龜頭依然被包裹無法露出等情況進(jìn)行判斷，包皮過長、包莖患者可能多伴隨其他病理改變，如包皮陰莖炎癥、包皮脆性增加等，影響患兒身心健康及成年后的性生活質(zhì)量。目前臨床上針對包皮過長及包莖患兒均可采用包皮環(huán)切術(shù)進(jìn)行治療。

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，人們生活水平及健康意識不斷提升，對包皮過長、包莖影響患兒身心健康的認(rèn)識加深，了解到包皮過長、包莖是導(dǎo)致包皮龜頭炎及增加配偶相關(guān)感染機(jī)會的主要原因之一，其甚至可誘發(fā)包皮龜頭腫瘤，而對包皮過長、包莖患者行包皮環(huán)切術(shù)是被公認(rèn)的治療和預(yù)防此類疾病最有效方法，多年的研究發(fā)展，手術(shù)方式也從最初的傳統(tǒng)方法（使用縫線間斷或連續(xù)縫合包皮內(nèi)外板殘端）演變到現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)生采用的一次性包皮環(huán)切吻合器進(jìn)行手術(shù)，使手術(shù)過程更簡單，手術(shù)痛苦少，手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)后護(hù)理簡單[1]，麻醉方式也由單純注射鹽酸利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉到外用復(fù)方利多卡因乳膏涂抹+注射鹽酸利多卡因等多樣化的麻醉方式，通過復(fù)方利多卡因乳膏的引入使用，減少了注射麻醉的使用劑量，減輕了注射麻醉時(shí)的疼痛感，同時(shí)有效減輕術(shù)中龜頭的敏感疼痛，使得原來需要全身麻醉進(jìn)行的小兒包皮環(huán)切手術(shù)，演變?yōu)槟壳翱稍诰植拷櫬樽硐峦瓿墒中g(shù)，不再需要進(jìn)行全麻手術(shù)，降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)省大量的時(shí)間及社會資源，使得更多的家長逐漸接受小兒包皮環(huán)切手術(shù)，目前一次性的包皮吻合器的推廣，縮短了手術(shù)時(shí)間，簡化了術(shù)后護(hù)理，取得良好的效果[2]。局部浸潤麻醉中常用的針刺注射麻醉藥物于陰莖根部，存在注射過程中明顯的刺痛感，年齡小的患兒因疼痛劇烈無法接受配合局麻手術(shù)，為了減輕注射麻醉藥物時(shí)及手術(shù)過程的疼痛感，本研究擬在注射利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉前，先使用復(fù)方利多卡因乳膏進(jìn)行表面麻醉，分析麻醉效果，為日后臨床中小兒局麻手術(shù)治療方案選擇提供參考，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2021年7月12日-2021年7月29日在本院門診就診，診斷為包皮過長或包莖，且無其他合并癥的患兒，在表面麻醉+局部浸潤麻醉下行包皮環(huán)切術(shù)，共計(jì)146例為研究對象，采用時(shí)間節(jié)點(diǎn)分組，將納入研究的對象分為觀察組和對照組各73例，其中觀察組年齡5～12歲，平均（8.92±1.72）歲，其中診斷為包莖68例，診斷為包皮過長5例；對照組年齡5～12歲，平均（8.62±1.81）歲，其中診斷為包莖65例，診斷為包皮過長8例；兩組在一般資料（年齡、診斷）方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究已通過院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為包皮過長或包莖者；②年齡大于5周歲，且能配合局麻下手術(shù)準(zhǔn)備者；③患兒家長簽訂了同意書，自愿行局部浸潤麻醉下使用吻合器進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病需要治療者；②預(yù)計(jì)不能配合在局部浸潤麻醉下手術(shù)者；③對研究所使用的藥物chuxi曾有出現(xiàn)過嚴(yán)重的過敏反應(yīng)者。

1.3 方法

對照組組術(shù)前（83.8±19.6）min，在陰莖根部、龜頭包皮及包皮前庭涂抹鹽酸利多卡因膠漿（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20066381，浙江康德藥業(yè)，規(guī)格10g:0.2g），若患者包莖無粘連的將乳膏擠入到龜頭、冠狀溝與包皮內(nèi)板之間，并用塑料薄膜封蓋藥物外敷以進(jìn)行表面麻醉。

觀察組術(shù)前（81.3±17.4）min，在陰莖根部、龜頭包皮及包皮前庭涂抹復(fù)方利多卡因乳膏（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20063466，北京紫光制藥，規(guī)格5g），若患者包莖無粘連的將乳膏擠入到龜頭、冠狀溝與包皮內(nèi)板之間，并用塑料薄膜覆蓋以進(jìn)行表面麻醉。

在此基礎(chǔ)上，兩組患兒術(shù)中均使用2%利多卡因注射液進(jìn)行局部浸潤麻醉：患者平臥手術(shù)床上，暴露術(shù)區(qū)，取出塑料薄膜，常規(guī)碘伏消毒鋪巾后，采用2%利多卡因注射液2～4mL在陰莖根部上方恥骨聯(lián)合處進(jìn)針逐層深入緩慢注射，觀察患者疼痛感受，待疼痛感消失后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)中首先擴(kuò)張包皮外口，分離包皮粘連，使用三把蚊式血管鉗夾住包皮內(nèi)外板交界處，提起包皮后置入型號與患者陰莖頭直徑匹配的一次性包皮環(huán)切吻合器，使用7號絲線固定吻合器，固定牢靠后，剪刀剪去過長包皮，檢查無活動性出血后結(jié)束手術(shù)，留院觀察0.5～1h，患兒無特殊不適，術(shù)區(qū)無出血及血腫后離院。若出現(xiàn)血腫則給予彈性自粘膠布包扎固定。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組術(shù)中（局部注射利多卡因前）疼痛情況，研究中采用馬克蓋爾評分法[3]對觀察組及對照組患兒外涂表面麻醉藥物后對于包皮分離操作、鉗夾包皮外口、注射利多卡因時(shí)的疼痛程度進(jìn)行評估，評估主要根據(jù)患兒面部表情變化，將疼痛分為3級（輕、中、重）；輕度表現(xiàn)為：患兒面部表情無明顯變化，訴有輕微疼痛感；中度表現(xiàn)為：患兒面部表情緊張、皺眉，訴有較重刺痛感；重度患兒表現(xiàn)為：張口呻吟、哭泣甚至尖叫，出現(xiàn)掙扎、抵抗行為，訴疼痛難忍。②記錄兩組患兒注射利多卡因后疼痛完全消失的時(shí)間。③比較兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的比較采用了χ2檢驗(yàn)，等級資料予以秩和檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05則判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組及對照組雖然采用不同藥物進(jìn)行表面麻醉，但加用利多卡因注射麻醉的情況下，均順利完成手術(shù)，統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)重度疼痛超過半數(shù)，但均表現(xiàn)為在局部注射利多卡因時(shí)有張口呻吟，部分有哭泣，未出現(xiàn)劇烈掙扎、抵抗行為，通過安撫及看手機(jī)動畫、玩手機(jī)游戲等轉(zhuǎn)移注意力后均能配合完成手術(shù)。手術(shù)過程觀察指標(biāo)比較如下：

2.1 兩組術(shù)中（局部注射利多卡因前）疼痛情況的比較

觀察組患兒的表面麻醉效果顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中疼痛情況的比較

2.2 兩組注射利多卡因后麻醉起效時(shí)間的比較

觀察組注射利多卡因后麻醉起效時(shí)間為（2.64±0.70）min，顯著短于對照組（4.11±0.95）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.634，P=0.000）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組術(shù)后陰莖有瘀斑或血腫、術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

深圳屬于移民城市，年輕家長占比大，對兒童生殖器問題的關(guān)注程度高，通過各種渠道獲得的最新信息多，更能接受新的事物，對外生殖器疾病發(fā)現(xiàn)更早，更能及時(shí)就診，對小兒進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)具有較高的接受程度，了解手術(shù)的必要性。小兒泌尿外科門診存在大量的因包皮過長、包莖就診的患兒，其中部分存在各種臨床癥狀，如：包皮瘙癢、紅腫、尿頻、尿急、尿痛、排尿費(fèi)力等，大部分因包皮因素所致，具有進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)的指征，若將全部符合條件的患兒收入院全麻手術(shù)治療，不僅浪費(fèi)醫(yī)院的大量床位、護(hù)理、麻醉手術(shù)資源，同時(shí)對家長而言，因患兒住院手術(shù)的陪護(hù)需求，需請假數(shù)天，導(dǎo)致工作的耽誤，是對社會資源的一種浪費(fèi)，故針對該社會現(xiàn)象及需求，我科一直致力于探求小年齡患兒在門診局部浸潤麻醉下行包皮環(huán)切術(shù)的方法，造福廣大患兒及家長，而一次性包皮吻合器的出現(xiàn)，反復(fù)利多卡因乳膏的應(yīng)用，使得門診局麻手術(shù)成為可能。

目前包皮環(huán)切術(shù)是治療包皮過長及包莖的最有效的方法，該手術(shù)包皮環(huán)切術(shù)適用范圍較廣，包括包皮過長、包莖、其他并發(fā)癥等，術(shù)中過程是切除多余包皮，達(dá)到露出陰莖頭的目的，在使用一次性包皮環(huán)切吻合器的情況下，手術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，在患兒配合的情況下可無需住院手術(shù)。包皮環(huán)切手術(shù)不僅可減少包皮所致的包皮龜頭炎、泌尿系感染等急性炎癥，還可以有效預(yù)防梅毒、艾滋病等性傳染病的傳播，改善患兒陰莖衛(wèi)生情況，預(yù)防陰莖癌、宮頸癌的發(fā)生[4]。該手術(shù)的成人泌尿外科常用的麻醉方式是在陰莖根部使用利多卡因注射液進(jìn)行注射達(dá)到局部浸潤麻醉的效果，麻醉鎮(zhèn)痛效果顯著，但存在針刺注射時(shí)刺痛感明顯，若直接應(yīng)用于兒童，發(fā)現(xiàn)大部分患兒不愿配合，無法完成門診手術(shù)[5]。本研究采用復(fù)方利多卡因乳膏進(jìn)行注射麻醉前的注射部位及陰莖頭表面麻醉，效果較佳，使得患兒針刺麻醉疼痛感減少，所需注射的藥物量減少，小年齡患兒亦能配合局麻手術(shù)。本研究中，觀察組陰莖頭表面麻醉效果及縮短局部浸潤麻醉起效時(shí)間均優(yōu)于對照組，表明復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉配合利多卡因注射液局部浸潤麻醉時(shí)，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，降低麻醉過程中針刺疼痛感，麻醉效果及術(shù)后疼痛出現(xiàn)時(shí)間均顯著優(yōu)于利多卡因凝膠+利多卡因注射液的麻醉方式，可能是因?yàn)閺?fù)方利多卡因乳膏為丙胺卡因+利多卡因兩種麻醉藥物的復(fù)合劑，兩種麻醉藥物均屬于酰胺類局部麻醉藥物，其中利多卡因起效迅速，但其作用時(shí)間較短，而丙胺卡因有麻醉持續(xù)時(shí)間長、收縮血管的特征，兩種藥物合適的配比下通過外敷陰莖頭及陰莖根部背側(cè)需要注射麻藥部位的皮膚，麻醉藥物可經(jīng)表皮緩慢釋放進(jìn)入皮膚，對表皮及陰莖頭黏膜痛覺感受器的神經(jīng)末梢起到一定阻滯作用，減輕疼痛感，且兩種藥物協(xié)同發(fā)揮麻醉效果，有起效快、麻醉作用時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)，有效減輕了患兒術(shù)前局部浸潤麻醉及術(shù)中包皮擴(kuò)張分離的疼痛感，縮短手術(shù)時(shí)間[6]。小兒包皮的特點(diǎn)不同于成人，其皮薄且缺乏皮下脂肪，但末梢神經(jīng)分布較多，對疼痛刺激較敏感（特別是包莖患兒的陰莖頭），本研究中應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏可減少針刺麻醉的次數(shù)及用藥，減少對陰莖處血管及末梢神經(jīng)的損傷，減輕術(shù)中刺痛感，通過涂抹陰莖頭，能有效減少包皮擴(kuò)張分離時(shí)陰莖頭的疼痛感，總體來說，本方式的麻醉效果良好，可減少患兒因疼痛導(dǎo)致的恐懼及抵抗情緒，提高小年齡段患兒門診局麻手術(shù)治療的依從性，減少患兒哭鬧不安的同時(shí)提高患兒及家屬滿意度[7]。

在并發(fā)癥方面，兩組術(shù)后陰莖有瘀斑或血腫、術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但需注意術(shù)后陰莖出現(xiàn)瘀斑或血腫的發(fā)生率仍較高[8]，這可能是術(shù)中追加局麻藥針刺，致使針刺部位滲血或形成血腫[9]。為更好地預(yù)防此并發(fā)癥，應(yīng)加強(qiáng)麻醉師或術(shù)科醫(yī)師的麻醉藥物注射技巧，減少反復(fù)穿刺，同時(shí)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少局麻藥使用穿刺頻率[10]。

綜上所述，注射麻醉前使用復(fù)方利多卡因乳膏進(jìn)行表面麻醉在小兒包皮環(huán)切術(shù)中有良好的麻醉效果，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間、減低局部浸潤麻醉過程的疼痛，且可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，利于減輕患兒的痛苦，值得推廣。