機(jī)械性血栓清除?術(shù)聯(lián)合髂靜脈支架植入術(shù)對左下肢靜脈血栓的療效

李明，舒安康，鐘勝，王有枝，吳紹騰

東莞市東華醫(yī)院 介入診療科，廣東 東莞 523000

0 引言

髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome,IVCS）指左髂靜脈受右側(cè)髂總動脈及腰骶椎的長期壓迫，引起血管內(nèi)膜增生、粘連、纖維條索形成，導(dǎo)致左下肢靜脈壓力增高及回流障礙，是左下肢深靜脈血栓形成（DVT）及慢性靜脈功能不全的重要危險(xiǎn)因素[1]。當(dāng)IVCS合并急性左下肢深靜脈血栓形成時(shí)，快速清除血栓及解除髂靜脈壓迫是治療的關(guān)鍵。髂靜脈支架是解除髂靜脈受壓的主要手段，但支架植入前需清除血栓組織[2]。導(dǎo)管接觸溶栓（CDT）是目前治療急性下肢DVT的主要方法，但CDT存在置管周期偏長、出血風(fēng)險(xiǎn)高、患者耐受性差等缺點(diǎn)。以AngioJet血栓清除裝置為代表的機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT）能快速清除血栓，可減少溶栓藥物用量并降低出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。我們將PMT聯(lián)合一期髂靜脈支架植入術(shù)，采用一站式治療IVCS合并急性左下肢DVT，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2016年4月-2019年2月本院收治的IVCS合并急性左下肢DVT患者。共納入36例患者，其中男14例，女性22例；年齡34～82歲，平均（61.35±10.71）歲；發(fā)病至術(shù)前時(shí)間0.5～7d，平均（3.86±2.77）d；中央型血栓7例，混合型血栓29例。其他高危因素主要包括：長期臥床、外傷、外科手術(shù)后等。根據(jù)手術(shù)方案不同將患者分為兩組：A組（PMT聯(lián)合一期髂靜脈支架植入）11例、B組（CDT或MAT聯(lián)合分期髂靜脈支架植入）25例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有明顯的左下肢腫脹癥狀，均經(jīng)下肢靜脈造影明確診斷；通過倫理委員會審核，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在抗凝、溶栓禁忌證者。

1.2 手術(shù)方法

A組采用AngioJet機(jī)械性血栓清除術(shù)，術(shù)中靜脈推注肝素3000U，經(jīng)抽栓導(dǎo)管在血栓內(nèi)均勻噴灑尿激酶40萬U，等待15min后開始血栓抽吸，使用血栓清除模式緩慢抽吸，質(zhì)硬血栓處可多次抽吸，抽吸總時(shí)間不超過480s。血栓清除后復(fù)查造影見髂靜脈存在狹窄或閉塞，則行球囊導(dǎo)管擴(kuò)張成形，若擴(kuò)張后髂靜脈狹窄程度＞70%，則一期在髂靜脈內(nèi)植入直徑14mm的支架；如血栓清除不滿意，則留置溶栓導(dǎo)管行CDT治療。

B組造影后根據(jù)血栓范圍置入合適長度的溶栓導(dǎo)管（邁瑞通公司，美國）行CDT治療。經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)交替泵入尿激酶30萬U/12h（維持2h）加肝素鈉注射液0.5～1WU/12h（維持10h），并皮下注入低分子肝素鈣5000U/12h。每日監(jiān)測凝血功能指標(biāo)，控制活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）在正常范圍的2～3倍左右，超標(biāo)則減少肝素鈉注射液用量。每1～2d左右復(fù)查一次下肢靜脈造影，如血栓清除不滿意則繼續(xù)CDT或采用MAT。MAT使用大腔導(dǎo)管（8F）連接20mL注射器保持負(fù)壓，來回移動、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管反復(fù)抽吸血栓。待血栓清除干凈后如髂靜脈存在狹窄或閉塞，采用A組同樣的方法植入髂靜脈支架。

術(shù)后皮下注入低分子肝素鈣5000U/12h抗凝，出院后改為利伐沙班標(biāo)準(zhǔn)劑量抗凝3～6個(gè)月，口服地奧司明或邁之靈片2～4周，并佩戴彈力襪一年以上。

1.3 觀察指標(biāo)與隨訪

由2名高年資醫(yī)師根據(jù)血栓清除前后的造影結(jié)果獨(dú)立評估血栓負(fù)荷量，并計(jì)算血栓清除率，將血栓清除率分為3級：Ⅲ級完全清除（＞95%）、Ⅱ級大部分清除（50%～95%）、Ⅰ級少量清除（＜50%），將Ⅱ級與Ⅲ級定義為良好清除。記錄下肢膝上15cm處肢體周徑變化情況及時(shí)間，根據(jù)治療后患側(cè)與健側(cè)周徑差計(jì)算消腫率，將消腫效果分為3級：Ⅲ級（周徑差＜1cm）、Ⅱ級（周徑差1～2cm）、Ⅰ級（周徑差＞2cm），將Ⅱ級與Ⅲ級定義為顯效消腫[4]。并發(fā)癥主要包括：腦出血、需要干預(yù)處理的出血事件、癥狀性肺栓塞、支架內(nèi)急性血栓形成等[5]。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月采用超聲或CT檢查左下肢深靜脈及支架通暢情況，采用Villalta評分評估血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome,PTS）發(fā)生情況，評分≥5分即為PTS[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)采用例數(shù)百分比（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后觀察結(jié)果比較

兩組患者良好血栓清除率、顯效消腫率、嚴(yán)重并發(fā)癥比較無明顯差異，消腫時(shí)間兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-4.597，P=0.01），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后觀察結(jié)果

2.2 隨訪結(jié)果比較

支架通暢率、PTS發(fā)生率、Villalta評分兩組比較，無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果

3 討論

3.1 PMT與CDT、MAT臨床效果對比

急性下肢DVT臨床常用的處理措施包括CDT、MAT和PMT。CDT通過導(dǎo)管直接接觸性溶栓，是目前治療急性下肢DVT的最主要手段。CaVenT[6]研究顯示CDT的血栓清除率（≥50%）為88.9%，輕度與重度出血發(fā)生率分別為11%與3.3%，存在著較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。而IVCS患者因髂靜脈閉塞導(dǎo)致下肢靜脈內(nèi)血流瘀滯，血液循環(huán)慢，使全身纖溶系統(tǒng)無法快速有效的作用于血栓內(nèi)，導(dǎo)致CDT溶栓效率降低，而延長溶栓時(shí)間會增加出血風(fēng)險(xiǎn)[7]?？焖偾宄?，縮短溶栓時(shí)間、降低溶栓藥物用量是目前研究與發(fā)展方向[8]。本組病例采用PMT治療的患者消腫時(shí)間、溶栓時(shí)間及溶栓藥物用量較CDT組明顯減少。由此可見，相比CDT、AMT治療，PMT治療下肢DVT效果及安全性更高[9]。

3.2 髂靜脈支架植入時(shí)機(jī)與指征

研究顯示IVCS若不能糾正髂靜脈狹窄或閉塞，易導(dǎo)致下肢DVT復(fù)發(fā)及PTS發(fā)生[10]。文獻(xiàn)報(bào)道髂股靜脈血栓溶解后不及時(shí)處理髂靜脈病變，2年血栓復(fù)發(fā)率為47%～73%，而同期處理髂靜脈病變的血栓復(fù)發(fā)率為17%～39%。球囊擴(kuò)張是解除血管狹窄常用的方法，但由于靜脈管壁菲薄，靜脈內(nèi)壓力較低，單純球囊擴(kuò)張后管腔內(nèi)無良好的徑向支撐力，難以抵抗管壁易塌陷、回縮，導(dǎo)致靜脈再次狹窄或閉塞，難以維持長期通暢性。研究顯示IVCS患者植入支架與未植入支架的1年P(guān)TS發(fā)生率分別為8.0%與37.1%[11]。因此國內(nèi)外學(xué)者[12-13]均推薦使用支架解除IVCS，以降低PTS發(fā)生率[12]。

3.3 PMT聯(lián)合髂靜脈支架一期處理的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)是通過一次手術(shù)完成所有治療，能夠快速緩解癥狀，避免了長時(shí)間的CDT溶栓，縮短了住院周期，降低了溶栓導(dǎo)致的相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于高齡、基礎(chǔ)病較多的難以配合CDT治療的患者。缺點(diǎn)是遇到一些質(zhì)地偏硬的血栓，PMT難以一次性清除血栓；目前市面上常用的6F AngioJet導(dǎo)管在髂靜脈血栓抽吸效率存在一定的不足，這類情況可配合使用球囊擴(kuò)張碎栓、拉栓提高血栓清除效率[13]。

綜上所述，機(jī)械性血栓清除術(shù)聯(lián)合髂靜脈支架植入術(shù)一期治療IVCS合并急性左下肢深靜脈血栓形成的安全、有效的，為“一站式”治療，具有快速、高效的特點(diǎn)。