艾灸治療卒中后抑郁臨床觀察

區(qū)鳳娟

江門市五邑中醫(yī)院 腦病科，廣東 江門 529000

0 引言

卒中后抑郁（post-stroke depression,PSD）是腦卒中患者十分常見(jiàn)的精神障礙類疾病，約1/3的腦卒中患者可能患上PSD，PSD可增加卒中患者的死亡和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并且可誘發(fā)認(rèn)知功能障礙、食欲低下、康復(fù)減緩等問(wèn)題[1]。目前抗抑郁藥是治療PSD最常用的藥物，然而這些抗抑郁藥物至少需要服用3～4周才能引起臨床反應(yīng)，有效率僅約50%?？挂钟羲幬锱R床應(yīng)用中常常伴隨多種不良反應(yīng)，如視物模糊、出血性疾病、癲癇發(fā)作等[2]。由于藥物起效慢、副作用大、患者依從性差，故開(kāi)發(fā)合適的中醫(yī)藥治療方法意義重大。艾灸是中醫(yī)特色的外治療法，在臨床實(shí)踐中患者反饋療效好。然而臨床上并非所有的病人均可應(yīng)用艾灸療法，凡熱證及陰虛發(fā)熱者，一般不宜用灸法。本研究遵循中醫(yī)“辨證論治”的原則，結(jié)合中風(fēng)陰陽(yáng)辨證的理論，對(duì)符合中風(fēng)陰類證診斷的卒中后抑郁的患者進(jìn)行艾灸治療的隨機(jī)對(duì)照研究，為臨床推廣艾灸治療PSD提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月-2021年7月江門市五邑中醫(yī)院治療的70例符合中醫(yī)中風(fēng)陰類證診斷的PSD患者作為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將70例患者分別分為治療組（n=35）和對(duì)照組（n=35）。對(duì)照組年齡范圍為30～89歲，平均（59.49±11.592）歲，其中女性18例，男性17例；治療組年齡范圍為37～80歲，平均（61.51±10.484）歲，其中女性19例，男性16例。對(duì)兩組患者的一般臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較過(guò)后，兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審核批準(zhǔn)本研究，而且患者及其家屬在參加本次研究之前均已經(jīng)簽署知情同意書。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：卒中的診斷符合《中國(guó)腦血管病臨床管理指南》[3]，且全部病例均經(jīng)過(guò)臨床診斷和頭顱CT或MR有腦卒中征象；卒中后抑郁的診斷參考2016年的《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)》[4]中提出的卒中后抑郁的診療標(biāo)準(zhǔn)。

（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)中風(fēng)病診斷符合中醫(yī)腦病急癥協(xié)作組頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中風(fēng)陰類證診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 入組篩選

所有患者均符合上述西醫(yī)卒中后抑郁及中醫(yī)中風(fēng)陰類證診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁評(píng)分量表（HAMD）積分在8～35分之間，自愿參加本試驗(yàn)，對(duì)所給予的治療方案知情且簽署相關(guān)知情文件。排除近4周內(nèi)曾進(jìn)行抗抑郁治療，具有失語(yǔ)及其他智力障礙、無(wú)法配合治療及生命體征不平穩(wěn)的患者。

1.3 治療方法

兩組患者同時(shí)采用的治療方法包括基礎(chǔ)藥物治療、基礎(chǔ)康復(fù)治療和西藥鹽酸舍曲林（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980141，規(guī)格：50mg×14s）口服，基礎(chǔ)藥物治療包括抗血小板聚集、控制血壓、改善腦循環(huán)等神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)用藥?；A(chǔ)康復(fù)治療包括：作業(yè)療法、運(yùn)動(dòng)療法等。鹽酸舍曲林，每次50mg，每日一次，早上服。上述治療4周為1療程。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行艾灸治療，4周為1療程。具體操作如下：灸療取穴百會(huì)、太陽(yáng)、四神聰、中脘、下脘、關(guān)元、氣海、血海、太沖穴位。操作方法:普通艾灸箱置入藥艾條，點(diǎn)燃艾條至冒煙，患者平臥位，充分暴露治療部位，取上述穴位為施灸部位，置上灸盒，灸25min，若患者主訴不能耐受溫?zé)釙r(shí)，可移開(kāi)艾灸盒，鋪上毛巾。灸后囑病人注意保暖，禁冷水洗?。坏?周每日治療1次，后三周每二日治療1次。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用HAMD量表[6]評(píng)估患者的抑郁程度。療效評(píng)估參照《精神科評(píng)定量表手冊(cè)》[7]評(píng)定，按HAMD減分率進(jìn)行評(píng)估：HAMD的減分率大于等于75%屬于痊愈，如果為50%～75%之間則屬于顯效，若為25%～50%之間則是有效，若小于25%則是無(wú)效，總有效率計(jì)算公式為：(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%；②患者的日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定采取修訂的Barthel指數(shù)(MBI)[8]來(lái)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對(duì)本次研究所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)描述、推斷均按照數(shù)據(jù)類型分別采取不同的統(tǒng)計(jì)描述及統(tǒng)計(jì)推斷。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以P＜0.05為參考值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者經(jīng)過(guò)治療后的臨床療效比較

經(jīng)過(guò)一個(gè)療程治療后，對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行比較，治療組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)，如表1所示。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后的HAMD、ADL評(píng)分比較

經(jīng)過(guò)一個(gè)療程治療后，對(duì)兩組患者的組間治療前比較，艾灸治療以及非艾灸治療的兩組患者在治療前的HAMD、ADL評(píng)分差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而在治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行對(duì)比，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的HAMD評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；組間治療后對(duì)兩組患者進(jìn)行對(duì)比可發(fā)現(xiàn)，兩組患者的HAMD評(píng)分在治療后進(jìn)行對(duì)比，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組間的ADL評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

研究PSD復(fù)雜發(fā)病的機(jī)制與其臨床防治息息相關(guān)，目前研究認(rèn)為PSD可能與卒中導(dǎo)致的神經(jīng)炎癥反應(yīng)、下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的應(yīng)激激活、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子紊亂以及大腦對(duì)缺血反應(yīng)的耐受性較低等相關(guān)[9]。本次研究?jī)山MPSD患者均采用常規(guī)藥物治療，其抑郁、日常生活活動(dòng)能力均得到改善，這與相關(guān)的醫(yī)學(xué)報(bào)道結(jié)果相似[10]。本次研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合艾灸治療的患者的抑郁狀態(tài)的改善程度優(yōu)于采取單純的口服藥物治療，并且患者的接受度更高，基于療效對(duì)機(jī)制進(jìn)行剖析: 抑郁與患者的腦部供血不足相關(guān)，現(xiàn)有研究表明，當(dāng)腦部灌注慢性不足時(shí)，可引起血漿皮質(zhì)酮水平的升高以及海馬糖皮質(zhì)激素受體改變，增強(qiáng)HPA軸的作用，從而誘發(fā)血管抑制及抑郁樣行為[11]。Noonan等[12]經(jīng)過(guò)分析也發(fā)現(xiàn)腦血流量降低與抑郁癥發(fā)生相關(guān)。艾灸可通過(guò)增加腦血流量、減少腦血流阻力作用，能抑制血管活性中樞，調(diào)節(jié)周圍血管的舒縮，促使腦血流動(dòng)力學(xué)得到改善[13]，這些可能是本次研究艾灸能改善PSD患者抑郁狀態(tài)改善的潛在機(jī)制，但仍需完善進(jìn)一步研究以明確。

PSD在中醫(yī)中未有相關(guān)病名，因其發(fā)病首先建立在中風(fēng)的基礎(chǔ)上，可參考為中風(fēng)后的“郁病”“臟燥”等。中風(fēng)者多痰、多瘀，經(jīng)絡(luò)氣血不暢貫穿中風(fēng)的病程始終[14]，而郁病以氣機(jī)郁滯為基本病變，故卒中后抑郁患者常見(jiàn)經(jīng)絡(luò)不通氣機(jī)不暢、氣血怫郁，治則以“開(kāi)竅醒神，調(diào)神解郁，疏通經(jīng)絡(luò)”為主[15]。而艾灸療法的主要作用是借助灸火的溫和熱力以及藥物的作用，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，達(dá)到溫通氣血、扶正祛邪的目的[16]。本研究結(jié)合中風(fēng)陰陽(yáng)辨證的方法，利用艾灸百會(huì)、太陽(yáng)、四神聰?shù)阮^部諸穴以醒腦開(kāi)竅，加之中脘、下脘、關(guān)元、氣海、血海、太沖等穴位以調(diào)和氣血，達(dá)到改善抑郁的功效，在臨床實(shí)際中應(yīng)用性更強(qiáng)。

表2 兩組治療前后HAMD、ADL評(píng)分比較（，分）

表2 兩組治療前后HAMD、ADL評(píng)分比較（，分）