清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療糖尿病足創(chuàng)面的臨床觀察

李玉亮

太原市第二人民醫(yī)院，山西 太原 030001

0 引言

流行病學(xué)調(diào)查我國(guó)糖尿病患者糖尿病足發(fā)病率在10%左右，本病的發(fā)生與糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病血管病變以及局部感染等因素有關(guān)，在上述因素綜合作用下足部形成潰瘍創(chuàng)面，若未及時(shí)行有效治療可發(fā)展成壞疽，從而增加非創(chuàng)傷性截肢發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。糖尿病足患者在控制血糖的基礎(chǔ)上對(duì)創(chuàng)面常規(guī)實(shí)施清創(chuàng)術(shù)治療，為提升糖尿病足創(chuàng)面愈合，近幾年部分醫(yī)學(xué)研究者提出應(yīng)用負(fù)壓封閉吸引技術(shù)[2]。本次研究為論證負(fù)壓封閉吸引技術(shù)臨床應(yīng)用優(yōu)越性，比較清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)以及單純開展清創(chuàng)術(shù)糖尿病足創(chuàng)面患者治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2019年6月-2020年6月收治的62例糖尿病足創(chuàng)面患者為本次研究對(duì)象，按照是否開展清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)將患者分為2組。實(shí)驗(yàn)組清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)的31例患者中男（n=16）、女（n=15）；年齡為52～77歲、平均（65.82±1.42）歲；糖尿病病程4～11年，平均（8.02±1.42）年；Wangner分級(jí)：2級(jí)20例，3級(jí)11例。對(duì)照組單純開展清創(chuàng)術(shù)的31例患者中男（n=17）、女（n=14）；年齡為54～76歲、平均（65.81±1.44）歲；糖尿病病程4～11年，平均（8.05±1.44）年；Wangner分級(jí)：2級(jí)18例，3級(jí)13例。兩組患者平均年齡、平均病程、糖尿病平均病程等基礎(chǔ)資料無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)糖尿病足病分會(huì)、國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分部糖尿病足病專家委員會(huì)等制定的中國(guó)糖尿病足診治指南相關(guān)內(nèi)容[3]，Wangner分級(jí)均處于2級(jí)至3級(jí)；②本次研究征得患者及其家屬同意，此外，本次研究符合醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除近三個(gè)月非首次糖尿病足入院行清創(chuàng)術(shù)治療患者；②排除血糖未得到有效控制患者；③排除神志異常患者。

1.3 方法

（1）對(duì)照組單純行清創(chuàng)術(shù)治療，對(duì)患者傷口應(yīng)用生理鹽水沖洗，剪除創(chuàng)面壞死組織直至有少量血液滲出，而后應(yīng)用碘伏紗布對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行包扎，每日醫(yī)護(hù)人員遵循無(wú)菌要求下對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行換藥。

（2）實(shí)驗(yàn)組行清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)治療，參考對(duì)照組對(duì)糖尿病足創(chuàng)面實(shí)施清創(chuàng)術(shù)，在完成清創(chuàng)術(shù)后保持糖尿病足創(chuàng)面腔道開放，結(jié)合糖尿病足創(chuàng)面形狀剪切適當(dāng)大小的VSD泡沫，在糖尿病足創(chuàng)面上覆蓋生物半透膜以封閉創(chuàng)面，在生物半透膜內(nèi)放置引流管，負(fù)壓引流管的另一端與負(fù)壓引流裝置連接，開啟負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓吸引裝置負(fù)壓值控制在80～120mmHg，每隔5d更換一次吸引管與創(chuàng)面敷料。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后細(xì)菌定量，分別于術(shù)前、術(shù)后取創(chuàng)面分泌物制成標(biāo)本，統(tǒng)計(jì)細(xì)菌平均數(shù)。

（2）比較兩組患者治療前、治療1周、治療2周后局部疼痛感，借助VAS量表評(píng)估患者局部疼痛程度，VAS量表0分無(wú)痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分極重度疼痛。

（3）兩組患者治療前、治療2周后均采集創(chuàng)面組織后染色，在光學(xué)顯微鏡下600倍下隨機(jī)選取5個(gè)視野，計(jì)算每個(gè)視野中巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等細(xì)胞含量，抽取5～10mL空腹靜脈血應(yīng)用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)中性粒細(xì)胞百分比，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6及腫瘤壞死因子-α等炎癥因子。

（4）比較兩組患者術(shù)后2周治療總有效率，借助Wagner分級(jí)判斷患者預(yù)后情況，糖尿病Wagner分級(jí)共包括5級(jí)，0級(jí)無(wú)潰瘍，1級(jí)表面潰瘍且無(wú)感染，2級(jí)表面有較深潰瘍，伴有軟組織炎，但是無(wú)膿腫或骨感染。3級(jí)有深度感染且伴有骨組織病變或膿腫。4級(jí)趾、足跟以及前足背等部位形成局限性壞疽。5級(jí)全足壞疽。患者治療兩周后創(chuàng)面無(wú)分泌物，可開展植皮修復(fù)，為顯效。患者治療兩周后創(chuàng)面分泌物減少，有新鮮肉芽長(zhǎng)出，為有效?；熘委焹芍芎髣?chuàng)面加深或有大量分泌物生成，為無(wú)效?？傆行?[（顯效+有效）/總例數(shù)]×100.00%。

（5）兩組患者完成治療后，請(qǐng)患者均按照自身感受自0～10分，評(píng)估治療效果滿意度，0分十分不滿意，1～3分不滿意，4～6分較滿意，7～9分基本滿意，10分滿意，滿意度等于滿意例數(shù)、基本滿意與較滿意例數(shù)所占比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0系統(tǒng)處理結(jié)果中變量資料，“%”形式相關(guān)變量資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，“”形式相關(guān)變量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0.05預(yù)示組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌定量

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后細(xì)菌定量均減少（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后細(xì)菌定量低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后細(xì)菌定量（，cfu/cm2）

表1 兩組患者手術(shù)前后細(xì)菌定量（，cfu/cm2）

2.2 兩組患者疼痛感

兩組患者相較于治療前術(shù)后VAS量表得分均降低，實(shí)驗(yàn)組VAS量表得分降幅顯著大于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛感（）

表2 兩組患者疼痛感（）

2.3 細(xì)胞因子

實(shí)驗(yàn)組患者治療2周后相關(guān)細(xì)胞因子均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后相關(guān)細(xì)胞因子變化情況（、n）

表3 兩組患者治療前后相關(guān)細(xì)胞因子變化情況（、n）

注：“*”組內(nèi)治療前后，P＜0.05。

2.4 兩組患者治療前后相關(guān)炎癥因子變化情況

實(shí)驗(yàn)組治療2周后相關(guān)炎癥因子均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后相關(guān)炎癥因子變化情況（）

表4 兩組患者治療前后相關(guān)炎癥因子變化情況（）

注：“*”組內(nèi)治療前后，P＜0.05。

2.5 兩組患者治療兩周后總有效率

實(shí)驗(yàn)組患者治療兩周后總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療兩周后總有效率[n（%）]

2.6 兩組患者對(duì)治療效果滿意度的比較

實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)治療效果滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者對(duì)治療效果滿意度的比較[n（%）]

3 討論

糖尿病足的發(fā)生與患者血糖未得到有效控制有密切的聯(lián)系，機(jī)體長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)致使神經(jīng)末梢發(fā)生病變，致使肢體對(duì)外界感受能力下降，一般情況下，走路時(shí)足部受到的壓力大，足部軟組織供血不足，同時(shí)缺乏正常神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，致使足部軟組織受壓形成潰瘍，骨突部位潰瘍更為明顯，此外，足部供血不足可致使足部皮溫降低，有利于細(xì)菌的繁殖[4]。糖尿病足創(chuàng)面常規(guī)開展清創(chuàng)術(shù)治療期間，換藥頻率，在換藥過(guò)程中撕揭輔料可對(duì)創(chuàng)面造成刺激，同時(shí)創(chuàng)面暴露在空氣中可增加創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)。既往研究已證明，創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷量與創(chuàng)面炎癥因子數(shù)量呈正相關(guān)，即創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷量越大，則創(chuàng)面炎性因子數(shù)量越多，創(chuàng)面炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，糖尿病足創(chuàng)面常規(guī)開展清創(chuàng)術(shù)，由于頻繁換藥，撕揭輔料在增加患者疼痛感的同時(shí)，可使創(chuàng)面接觸到空氣中的塵埃、菌株，進(jìn)而不利于創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷量的減少。負(fù)壓封閉吸引技術(shù)的順利開展依托于負(fù)壓吸引裝置，生物半透膜封閉創(chuàng)面可有效隔絕創(chuàng)面與外界環(huán)境，從而避免空氣中的粉塵、細(xì)菌微粒對(duì)創(chuàng)面造成刺激，此外，生物半透膜具有透氣性，生物半透膜、負(fù)壓吸引管與負(fù)壓吸引器對(duì)糖尿病足創(chuàng)面共同構(gòu)建負(fù)壓環(huán)境，該負(fù)壓環(huán)境可促使創(chuàng)面血管擴(kuò)張，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，促使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸至創(chuàng)面，有利于糖尿病足創(chuàng)面細(xì)胞分泌愈合生長(zhǎng)因子，以促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生成[5]。糖尿病足患者創(chuàng)面炎癥因子大量生成，這主要是由于當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)為基本防御性反應(yīng)，炎癥因子同時(shí)是誘發(fā)局部皮膚感染的關(guān)鍵因素之一，糖尿病足患者創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)實(shí)施過(guò)程中負(fù)壓可刺激巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞可吞噬創(chuàng)面壞死組織，并形成吞噬體，白細(xì)胞在殺死并吞噬病原體后，自身死亡為膿細(xì)胞，負(fù)壓刺激，可加速白細(xì)胞向創(chuàng)面遷移，膿細(xì)胞形成后可被巨噬細(xì)胞識(shí)別并吞噬，從而為創(chuàng)面新鮮肉芽組織的形成創(chuàng)造良好的環(huán)境。此外，糖尿病足患者創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)實(shí)施過(guò)程中換藥次數(shù)的減少，可極大程度減少術(shù)中操作對(duì)創(chuàng)面造成的刺激，有利于緩解患者局部疼痛感，進(jìn)而提高患者對(duì)臨床診療護(hù)理干預(yù)滿意度。

刁樹魁[6]臨床研究與本次研究結(jié)果一致，均顯示采取創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)的患者治療后細(xì)菌定量以及白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子α均低于對(duì)照組。本次研究患者在既往研究基礎(chǔ)上動(dòng)態(tài)觀察患者治療期間巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等細(xì)胞含量以及C反應(yīng)在內(nèi)炎癥因子變化、局部疼痛變化情況，并在患者完成治療后請(qǐng)其評(píng)價(jià)治療護(hù)理效果，結(jié)果顯示實(shí)施創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)的實(shí)驗(yàn)組患者治療2周后相關(guān)細(xì)胞因子水平以及C反應(yīng)蛋白、術(shù)后軀體疼痛感均低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)臨床治療護(hù)理干預(yù)滿意度高。

綜上所述，糖尿病足創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)可減少創(chuàng)面細(xì)菌定量，促進(jìn)局部炎癥因子的吸收，提升患者治療效果。