個(gè)案管理模式在中青年肝硬化患者慢病管理中的應(yīng)用研究

何漢紅,馬婭梅,李備,謝玲,李海蘭（廣東省中山市小欖人民醫(yī)院,廣東 中山 528415）

肝硬化代償期患者無(wú)特異性臨床癥狀或體征，但肝臟組織學(xué)有明顯病理學(xué)特征，臨床表現(xiàn)與慢性乙肝類似。患者表現(xiàn)為食欲不振、乏力、肝掌、黃疸和蜘蛛痣等，隨病情進(jìn)展會(huì)進(jìn)入失代償期，將并發(fā)肝腹水、感染和出血等一系列癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)[2]，有效的護(hù)理干預(yù)可提高患者對(duì)疾病的自我管理水平，對(duì)降低疾病相關(guān)并發(fā)癥有良好效果。個(gè)案管理模式是一種新型護(hù)理方法，立足于滿足患者需求，為患者設(shè)計(jì)個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，并鼓勵(lì)患者共同參與促進(jìn)健康。已有研究報(bào)道，將個(gè)案管理模式應(yīng)用于2型糖尿病患者，有助于穩(wěn)定患者的血糖水平、提高自護(hù)能力[3]，但該方法在肝硬化患者治療中的效果缺乏相應(yīng)的報(bào)道。故本次研究旨在探討個(gè)案管理模式在中青年肝硬化患者慢病管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)整理并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2019年12月我院收治的60例肝硬化患者為對(duì)照組（n=60），2020年1月-2020年12月收治的60例肝硬化患者為觀察組（n=60）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；認(rèn)知功能正常，能夠主觀認(rèn)同并配合護(hù)理進(jìn)程中各項(xiàng)檢查及資料采集；對(duì)本研究知情，自愿加入；熟悉手機(jī)微信的操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病及存在認(rèn)知障礙者；有嚴(yán)重心、肺、腦、腎功能障礙者；處于嚴(yán)重肝功能失代償期患者，包括肝功能衰竭、肝性腦病、頑固性腹水等；資料不完整患者、隨訪依從性差及失訪者。對(duì)照組：男性45例，女性15例，年齡18-44歲，平均年齡（30.48±6.72）歲；病程5-12年，平均病程（8.42±1.57）年；文化程度：大專及大專以下39例，大專以上21例。觀察組：男性48例，女性12例，年齡18-44歲，平均年齡（30.57±6.61）歲；病程5-12年，平均病程（8.59±1.41）年；文化程度：大專及大專以下37例，大專以上23例。比較兩組性別、年齡、病程和文化程度等一般資料，無(wú)顯著差異（P>0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組予以消化內(nèi)科常規(guī)護(hù)理。入院宣教：入院時(shí)行環(huán)境和疾病相關(guān)知識(shí)宣教，根據(jù)患者病情特點(diǎn)和文化程度選擇合適的溝通方式，為其介紹肝硬化病因、預(yù)后和護(hù)理。環(huán)境護(hù)理：調(diào)節(jié)房間溫度、濕度，提高患者舒適感，降光降噪，提高患者睡眠質(zhì)量。心理護(hù)理：關(guān)注患者心理健康，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒并進(jìn)行安慰和疏導(dǎo)。飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素食物，保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)充足，避免進(jìn)食辛辣、干硬食物，防止消化道出血。生活護(hù)理：指導(dǎo)患者行眼睛、皮膚和口腔的基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔與衛(wèi)生，預(yù)防感染。持續(xù)護(hù)理直至患者出院。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用個(gè)案管理模式。成立個(gè)案管理小組：由一名副主任醫(yī)師擔(dān)任指導(dǎo)員，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，另外兩名主管護(hù)師，兩名護(hù)師和三名責(zé)任護(hù)士作為組員共同參加。于患者入院時(shí)評(píng)估患者病情狀況并制定個(gè)案管理計(jì)劃，由護(hù)師和責(zé)任護(hù)士每日完成，主管護(hù)師從旁指導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí)抽查。疾病宣教：組織患者學(xué)習(xí)，采用PPT、圖片和視頻等形式介紹肝硬化代償期疾病相關(guān)知識(shí)，介紹疾病起因、治療和護(hù)理，提高患者對(duì)疾病掌握情況。飲食護(hù)理：請(qǐng)醫(yī)院的營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者喜好制定適宜的膳食菜譜，并合理控制熱量、脂肪的攝入，保證高蛋白、高維生素?cái)z入，堅(jiān)持膳食平衡，飲食多樣。不食用辛辣、刺激、堅(jiān)硬的食物，防止消化道出血。心理護(hù)理：動(dòng)態(tài)關(guān)注患者的心理健康狀態(tài)，鼓勵(lì)患者表達(dá)自我，護(hù)理人員對(duì)患者提出的問(wèn)題進(jìn)行科學(xué)解答，降低患者對(duì)疾病未知所產(chǎn)生的恐懼感，提升患者戰(zhàn)勝疾病、早期恢復(fù)信心。生活護(hù)理：指導(dǎo)患者保持個(gè)人清潔與衛(wèi)生，降低感染發(fā)生率。出院后跟蹤管理：通過(guò)電話隨訪、上門訪視（必要時(shí)）、微信管理、門診就診訪視等對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的管理。應(yīng)用專門的電話隨訪系統(tǒng)，于患者出院后一周對(duì)其進(jìn)行隨訪，根據(jù)其具體情況及實(shí)際需求，必要時(shí)進(jìn)行二次隨訪或安排相關(guān)人員進(jìn)行上門訪視。由微信群管理護(hù)士在微信群內(nèi)推送內(nèi)容，主要是肝硬化疾病的相關(guān)知識(shí)、健康教育，內(nèi)容經(jīng)消化內(nèi)科專家及小組成員討論、增減、篩選后最終確定。根據(jù)群內(nèi)患者的狀況及需求進(jìn)行及時(shí)推送，每周推送2-3次，并且及時(shí)為患者答疑解惑、提醒復(fù)診等。指導(dǎo)患者通過(guò)移動(dòng)信息系統(tǒng)預(yù)約進(jìn)行門診復(fù)診，安排小組專職護(hù)士隨同消化內(nèi)科專家一起門診，在收集相關(guān)信息的同時(shí)予以患者有效的建議。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理行為 應(yīng)用肝硬化患者自我管理行為量表[5]，該量表分4個(gè)維度，共24個(gè)條目，內(nèi)容包括飲食生活、合理用藥和病情監(jiān)測(cè)等，分值為24-96分，評(píng)分越高，表示患者自我管理行為越好。

1.3.2 生活質(zhì)量 應(yīng)用慢性乙肝患者的生活質(zhì)量量表（QLS-CHB評(píng)分）[6]，內(nèi)容包括疾病健康、生理與心理和社會(huì)適應(yīng)能力，分值為38-190分，評(píng)分越高，表示患者生活質(zhì)量越好。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察并記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)病率，包括：腹水、感染、出血、肝腎綜合征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析中青年肝硬化代償期患者的臨床資料，對(duì)滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較兩種護(hù)理方法組間差異，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我管理行為比較 護(hù)理后，觀察組飲食生活、合理用藥和病情監(jiān)測(cè)自我管理行為評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組自我管理行為比較（±s）

表1 兩組自我管理行為比較（±s）

注：與護(hù)理前比較，*P＜0.05。

組別 飲食生活（分） 合理用藥（分） 病情監(jiān)測(cè)（分）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組（n=60） 32.36±3.25 75.65±6.14* 39.68±4.02 84.56±7.52* 30.25±3.04 88.65±5.49*對(duì)照組（n=60） 32.14±3.28 70.58±6.98* 39.74±4.33 77.68±7.61* 30.36±3.19 80.36±5.96*t 0.273 3.135 0.058 3.694 0.143 5.876 P 0.785 0.003 0.954 0.005 0.886 ＜0.001

2.2 兩組QLS-CHB評(píng)分比較 護(hù)理后，觀察組疾病健康、生理與心理和社會(huì)適應(yīng)能力QLS-CHB 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組QLS-CHB評(píng)分比較（±s）

表2 兩組QLS-CHB評(píng)分比較（±s）

注：與護(hù)理前比較，*P＜0.05。

組別 疾病健康（分） 生理與心理（分） 社會(huì)適應(yīng)能力（分）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組（n=60） 56.63±5.69 98.68±9.63* 69.25±6.96 132.12±10.33* 80.33±2.74 156.36±15.25*對(duì)照組（n=60） 56.34±5.78 84.54±8.63* 69.32±6.85 112.65±12.56* 80.45±2.85 141.32±16.33*t 0.276 8.472 0.056 9.272 0.235 5.214 P 0.782 ＜0.001 0.956 ＜0.001 0.814 ＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)病率比較 護(hù)理后，觀察組肝腹水、感染、出血、肝腎綜合征與總并發(fā)癥發(fā)病率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)病率比較（n,%）

3 討論

肝硬化代償期患者雖無(wú)特異性臨床癥狀或體征，但如果遵醫(yī)行為欠佳，肝臟的損害會(huì)加速進(jìn)入失代償期，易發(fā)生感染、出血和肝腹水等并發(fā)癥，影響患者身體健康的同時(shí)，也增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。個(gè)案管理模式是一種新型護(hù)理方法，近些年在護(hù)理工作中應(yīng)用日益廣泛，且在慢性疾病管理中取得諸多成果[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)護(hù)理后，觀察組患者的飲食生活、合理用藥和病情監(jiān)測(cè)自我管理行為評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示個(gè)案管理模式的應(yīng)用顯著提升患者自我管理行為。分析原因，護(hù)理人員在患者入院時(shí)根據(jù)患者個(gè)體狀況設(shè)計(jì)個(gè)案管理計(jì)劃，分別從飲食、病情觀察、心理護(hù)理和生活護(hù)理等角度對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。飲食上指導(dǎo)患者科學(xué)、均衡膳食，鼓勵(lì)多進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素飲食保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，有助于提高機(jī)體抵抗力，利于早期恢復(fù)，同時(shí)飲食上忌辛辣、堅(jiān)硬和刺激性食物，可降低因食物刺激引起消化道出血現(xiàn)象。該營(yíng)養(yǎng)膳食譜設(shè)計(jì)并運(yùn)行后可延續(xù)應(yīng)用至患者出院，提升患者疾病自我管理能力。護(hù)理人員關(guān)注患者心理健康，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并疏導(dǎo)患者焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病、早期康復(fù)的信心。在生活上，護(hù)理人員每日落實(shí)晨、晚間護(hù)理，關(guān)注患者眼部、口腔和皮膚的清潔衛(wèi)生，阻斷病原菌的感染途徑，降低感染發(fā)病率。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)中青年肝硬化患者應(yīng)用個(gè)案管理模式后觀察組的疾病健康、生理與心理和社會(huì)適應(yīng)能力QLS-CHB評(píng)分有顯著提升，提示該護(hù)理方法應(yīng)用可提高患者的生活質(zhì)量。其原因是患者出院后延續(xù)在院期間良好的生活方式、飲食習(xí)慣和積極樂(lè)觀的心態(tài)，通過(guò)在微信群中定時(shí)分享肝硬化相關(guān)知識(shí)和居家護(hù)理知識(shí)，降低疾病復(fù)發(fā)誘因，促進(jìn)患者健康水平不斷提升。既往研究發(fā)現(xiàn)[8-10]，有效的護(hù)理方案對(duì)改善肝硬化患者肝功能水平、提高生存價(jià)值有良好促進(jìn)作用，這與本研究部分結(jié)果相一致。且該護(hù)理方法應(yīng)用后，患者肝腹水、感染、出血和肝腎綜合征總并發(fā)癥發(fā)病率顯著降低，有利于患者恢復(fù)健康，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12]。

綜上所述，在中青年肝硬化患者中應(yīng)用個(gè)案管理模式可提高患者自我管理行為和生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)病率，可于肝硬化患者慢病管理中推廣應(yīng)用。