高齡患者髖部骨科手術(shù)使用硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉的安全性和臨床應(yīng)用效果

鄒德源（廣東省江門市新會區(qū)司前人民醫(yī)院,廣東 江門 529159）

伴隨著我國人口老齡化問題的日益加劇，中國已發(fā)展成為世界老年人口最多的國家。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上人口共計2.64億，占比達到了18.70%，而65歲及以上人口共計1.9億，占比達到了13.5%[1]。老年人口數(shù)量的劇增，使得政府、家庭都承擔(dān)著巨大的經(jīng)濟負擔(dān)；加之，老年人群在年齡增長的影響下，其各項身體機能都逐漸衰退，非常容易患一種或者多種

疾病，這將給老年患者的生命健康造成一系列的威脅，同時也給我國醫(yī)療衛(wèi)生體系帶來了極大的挑戰(zhàn)[2]。近年來，由于股骨頭壞死、髖部骨折等因素而導(dǎo)致的髖部手術(shù)老年患者數(shù)量持續(xù)增加。髖部手術(shù)作為高齡人群最多見的一種手術(shù)類型，包括了人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨粗隆間骨折閉合/切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，且以硬膜外麻醉方式為主。但有研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉方案極易導(dǎo)致阻滯不全、阻滯失敗或者阻滯范圍過大等問題，這就使得術(shù)中患者需要配合大量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，增加呼吸受抑、血壓波動過大等不良反應(yīng)發(fā)生率，不利于高齡患者的身心健康[3]。為此，在針對高齡患者的髖部骨科手術(shù)中，選取一種操作簡單，且不會對患者生理功能造成較大影響的麻醉方式至關(guān)重要。腰硬聯(lián)合麻醉具有阻滯效果顯著、起效速度快以及對生理功能干擾較輕等特點。為了進一步了解硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉兩者的應(yīng)用效果與安全性，本研究對我院接診的高齡髖部骨科手術(shù)患者進行研究，相關(guān)報道如下。

1 資料與方法

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取硬膜外麻醉方案，即取患者左側(cè)臥位，以L3-4間隙作為穿刺點，在成功穿刺之后向頭端置管，硬膜外管長度以3-4cm為宜。隨后將患者調(diào)整為平臥位，給予3-5mL的2%利多卡因，在持續(xù)干預(yù)5min之后測試麻醉平面，向其中注入0.4%羅哌卡因，將麻醉平面維持在T9-11。

1.2.2 觀察組 采取腰硬聯(lián)合麻醉方案，即取患者左側(cè)臥位，以L3-4間隙作為穿刺點，在穿刺成功之后，以0.2mL/s的速度向蛛網(wǎng)膜下間隙持續(xù)注入2mL的0.4%羅哌卡因。將腰麻針退出，將頭端置管置入到硬膜外導(dǎo)管，平躺15min，硬膜外注射3mL的0.4%羅哌卡因，觀察是否存在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯征象。術(shù)中根據(jù)情況持續(xù)追加硬膜外局部麻醉藥物0.4%羅哌卡因。若術(shù)中基礎(chǔ)血壓低于20%則給予麻黃堿推注，若心率低于50次/min，則給予阿托品推注。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學(xué)與血氣指標變化 分別于患者麻醉前、麻醉10min、麻醉30min以及術(shù)畢對患者的血流動力學(xué)指標與血氣指標進行測定，包括舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）、動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（OI）。

1.3.2 麻醉指標 對兩組患者局麻藥物使用劑量、麻醉阻滯起效時間、麻醉阻滯完善時間、疼痛恢復(fù)時間進行統(tǒng)計。

1.3.3 運動阻滯情況 采用改良Bromage評分表進行評估，具體標準：0分為無阻滯運動；1分為不能夠抬起伸直下腿，只能夠屈膝；2分為不能夠屈膝，只能夠進行踝關(guān)節(jié)活動；3分為不能夠進行踝關(guān)節(jié)活動。

1.3.4 麻醉滿意度 由術(shù)者進行評定，肌松達到滿意，同時手術(shù)操作順利，即為優(yōu)；肌肉略微緊張，手術(shù)尚可，即為良；手術(shù)無法操作即為差。

1.3.5 不良反應(yīng) 對兩組患者麻醉期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況進行統(tǒng)計，包括術(shù)后肺炎、術(shù)中呼吸受抑、術(shù)后頭痛、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后精神異常等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0進行數(shù)據(jù)的分析處理，以均數(shù)±標準差（±s）表示計量資料，以t值檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，以χ2檢驗。若P＜0.05，即表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)與血氣指標比較 麻醉前，兩組患者SBP、DBP、HR、PaCO2、PaO2、OI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；麻醉10min、30min，兩組患者SBP、DBP、HR、PaCO2、PaO2、OI比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)畢，兩組患者SBP、HR、PaCO2、PaO2、OI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），DBP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)與血氣指標比較（±s）

表2 兩組患者血流動力學(xué)與血氣指標比較（±s）

指標 組別 麻醉前 麻醉10min 麻醉30min 術(shù)畢SBP（mmHg）對照組（n=31） 135.0±10.2 112.8±10.3 120.5±9.4 131.4±8.2觀察組（n=32） 134.1±9.7 132.1±10.0 131.5±10.4 133.1±9.7 t 0.359 7.546 4.400 0.750 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 DBP（mmHg）對照組（n=31） 83.0±8.8 89.4±9.2 91.3±9.1 84.4±8.5觀察組（n=32） 81.3±8.2 79.5±8.6 80.0±8.3 82.1±7.8 t 0.794 4.414 5.152 1.120 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 HR（次/min）對照組（n=31） 75.0±9.6 85.6±8.4 86.0±9.3 76.2±9.2觀察組（n=32） 73.5±9.1 75.3±9.0 75.8±8.4 74.1±8.7 t 0.637 4.692 4.571 0.931 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 PaCO2（mmHg）對照組（n=31） 41.2±5.5 46.4±7.1 47.3±6.1 42.4±6.7觀察組（n=32） 40.2±5.0 42.8±6.1 42.4±5.6 41.0±6.3 t 0.756 2.161 3.323 0.855 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 PaO2（mmHg）對照組（n=31） 100.1±19.4 78.0±17.6 76.4±19.1 92.2±20.5觀察組（n=32） 97.5±18.8 92.3±19.3 93.2±20.3 95.3±13.0 t 0.540 3.070 3.381 0.719 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 OI對照組（n=31） 234.0±47.7 167.8±31.1 173.6±34.5 218.2±41.1觀察組（n=32） 228.4±43.6 218.0±39.5 216.1±40.0 223.4±43.4 t 0.487 5.593 4.510 0.488 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者麻醉指標比較 兩組患者局麻藥物使用劑量、麻醉阻滯起效時間、麻醉阻滯完善時間、疼痛恢復(fù)時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉指標比較（±s）

表3 兩組患者麻醉指標比較（±s）

組別 例數(shù) 局部麻醉用藥劑量（ml） 麻醉阻滯起效（s） 麻醉阻滯完善（min） 疼痛恢復(fù)時間（min）對照組 31 32.8±7.2 251.2±57.1 19.5±5.6 156.8±24.1觀察組 32 9.2±4.6 43.1±13.1 10.2±4.8 99.2±13.0 t-15.554 20.083 7.085 11.858 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者阻滯效果與麻醉滿意度比較 兩組患者阻滯效果與麻醉滿意度評分結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者阻滯效果與麻醉滿意度比較（n）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為45.16%，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為9.38%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較（n,%）

3 討論

高齡髖部骨科手術(shù)患者，以股骨粗隆間骨折以及股骨頸骨折最為多見。該類疾病發(fā)病急，患處有明顯痛感，搬動或者變換體位時，可能會導(dǎo)致患者承受較為嚴重的痛苦。因高齡患者隨著年齡的增長，其表現(xiàn)出心血管儲備功能不足、自主神經(jīng)系統(tǒng)反射反應(yīng)下降、呼吸功能衰退、腎功能下降等生理變化，導(dǎo)致其自身調(diào)節(jié)能力受到影響，在面對應(yīng)激反應(yīng)時的恢復(fù)能力相對較差[4]。除此之外，高齡患者血漿蛋白與藥物的結(jié)合率相對較低，使得大量藥物游離在血液中，從而造成藥物作用明顯增強，對麻醉藥物的分布、吸收以及代謝速度均持續(xù)下降，極易引起副反應(yīng)[5]。這些因素導(dǎo)致高齡患者在手術(shù)治療時，對手術(shù)和麻醉的耐受度都受到了極大的影響。為此，選取科學(xué)合理的麻醉方案非常關(guān)鍵。

硬膜外麻醉主要是經(jīng)由硬膜外給藥來實現(xiàn)對麻醉平面的控制，從而避免血壓立即下降等不良反應(yīng)，故部分學(xué)者認為，針對髖部骨科手術(shù)的高齡患者，可采取硬膜外麻醉[6]。但結(jié)合臨床實踐來看，該麻醉方案需要較長的誘導(dǎo)時間，并且需要對患者的體位進行調(diào)整，在加劇患者痛苦的同時，術(shù)中不同個體的用藥劑量也有著極大的差異，即便是小劑量分次給藥，也很難實現(xiàn)對低血壓的控制，并且還有患者表現(xiàn)出無法達到預(yù)期效果[7]。本研究根據(jù)對照組的結(jié)果來看，患者在麻醉后10min表現(xiàn)出明顯的SBP下降、DBP升高，在術(shù)畢時各項指標恢復(fù)麻醉前狀態(tài)，同時HR、PaCO2、PaO2、OI也表現(xiàn)出相應(yīng)的變化，但在術(shù)畢均逐漸恢復(fù)?？梢源_定患者術(shù)中出現(xiàn)了較大的血流動力學(xué)、血氣指標變化，與相關(guān)文獻研究的觀點一致[8]。

腰硬聯(lián)合麻醉方案是一種能夠達到較好肌松效果、鎮(zhèn)痛以及起效時間短、給藥劑量較小等諸多特性的麻醉方法。其能夠經(jīng)由硬膜外導(dǎo)管進行局部麻醉藥物追加，彌補腰麻干預(yù)時間不足的缺陷，并且即便是手術(shù)完成后，仍然能夠進行硬膜外鎮(zhèn)痛處理[9]。從本研究結(jié)果來看，觀察組患者麻醉10min、30min的SBP、PaO2、OI指標均高于對照組，DBP、HR、PaCO2均低于對照組（P＜0.05），表明該方案能夠避免患者術(shù)中各項指標的較大波動。同時對比兩組患者的麻醉指標、阻滯效果以及滿意度來看，觀察組各方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。特別是針對高齡患者術(shù)中血壓下降的問題，該方案對此有較好的控制。有研究者表示，腰硬聯(lián)合麻醉方案在實施期間，只要能夠控制好注藥速度以及藥物使用劑量，即可最大程度避免血流動力學(xué)受到較大的影響，且不會對呼吸帶來任何的影響[10]。

麻醉安全性是評價麻醉方案非常關(guān)鍵的指標[11-13]，本研究對比兩組患者的不良反應(yīng)情況來看，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率僅為9.38%，而對照組達到了45.16%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即表明腰硬聯(lián)合麻醉方案具有更高的安全性。這主要是由于腰硬聯(lián)合麻醉方案充分結(jié)合了腰麻、硬膜外麻醉的特點，前者局部麻醉藥物能夠使腦脊液直接作用于脊神經(jīng)根，故能夠在低劑量的情況下充分達到較好的阻滯效果，且對循環(huán)以及呼吸的干擾相對較輕，配合硬膜外置管注藥即可提供長時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛與麻醉，在發(fā)揮效果的同時，避免引起機體應(yīng)激反應(yīng)，控制不良反應(yīng)發(fā)生[14]。

綜上所述，針對高齡髖部骨科手術(shù)患者，采取腰硬聯(lián)合麻醉方案，可取得更高、更快的阻滯效果，同時還可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣。