三龍通痹湯加減聯(lián)合PKP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床觀察

鐘偉立 招仕富

廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院骨四科，廣東 湛江 524000

目前臨床治療椎體壓縮性骨折一般采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutanous kyphoplasty，PKP)，通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)將固化劑注入病椎間隙，對(duì)壓縮椎體起到支撐保護(hù)作用，從而減輕甚至緩解患者疼痛感，減輕其他壓迫癥狀[1]。目前研究[1-4]表明，PKP可以緩解病變椎體引起的臨床癥狀，但不能預(yù)防骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)癥狀，且術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)其他部位椎體骨折，對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者骨折后的防治重點(diǎn)是改善癥狀，中醫(yī)藥預(yù)防骨折術(shù)后癥狀有明顯的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將三龍通痹湯對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥患者PKP術(shù)后疼痛、腰部活動(dòng)度的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月于我院骨科治療的骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折且同意行PKP手術(shù)患者80例，隨機(jī)分為常規(guī)組和觀察組，常規(guī)組40例，其中男性18例，女性22例，年齡54～82歲，平均年齡(67.93±11.79)歲，病程3～14 d，平均(6.3±3.5)d；治療組40例，其中男性16例，女性24例，年齡56～78歲，平均年齡(66.54±10.63)歲，病程5～14 d，平均(6.5±2.3)d，兩組基線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②X線、CT、MRI檢查符合相關(guān)影像學(xué)特征；③全身機(jī)能較穩(wěn)定，年齡小于85歲，無(wú)其他重大疾病患者；④成功實(shí)施PKP患者，且術(shù)后無(wú)并發(fā)癥；⑤符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。⑥符合倫理要求，同意接受后續(xù)治療研究患者[7-8]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝、腎、心肺等嚴(yán)重病變患者；②合并嚴(yán)重感染、凝血功能障礙等患者；③拒絕接受后續(xù)治療研究患者。

1.4 治療方法

1.4.1 手術(shù)方法 患者取俯臥位，C壁X線機(jī)結(jié)合臨床影像學(xué)診斷，再次確認(rèn)病變椎體位置，并在其體表投影位置做好相應(yīng)標(biāo)記，麻醉消毒鋪巾后，在C壁X線機(jī)透視引導(dǎo)穿刺后，用球囊擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，后注入3.0 mL拉絲期骨水泥，術(shù)畢予以常規(guī)壓迫止血、包扎。等待觀察直至水泥固化后，確認(rèn)患者生命體征穩(wěn)定，結(jié)束穿刺手術(shù)[7]。

1.4.2 常規(guī)組 常規(guī)組術(shù)后給予常規(guī)治療。碳酸鈣D3顆粒(北京康遠(yuǎn)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090334；12代)口服，每次1袋，每日2次；骨化三醇膠丸(青島正大海爾制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H2030491；0.25μg)口服，每次0.25μg，每日2次。治療4周，叮囑患者適當(dāng)康復(fù)鍛煉，定時(shí)復(fù)查[9-10]。

1.4.3 觀察組 觀察組在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上給予三龍通痹湯，連服4周。三龍通痹湯方藥組成：烏梢蛇12 g，地龍12 g，蜈蚣3條，威靈仙12 g，黃柏12 g，當(dāng)歸12 g，桑寄生12 g，白芍12 g，葛根12 g，牛膝12 g，烏梅12 g，丹參12 g。為基本方；加減運(yùn)用：辨證偏風(fēng)重者加獨(dú)活10 g，防風(fēng)12 g；偏寒重者加制川烏10 g，桂枝10 g，麻黃6 g；偏濕重者加蒼白術(shù)各12 g，豨薟草12 g，薏苡仁30 g；偏熱重者加知母12 g，生石膏30 g；夾濕發(fā)火，濕熱灼筋者加水牛角30 g，白茅根30 g，大黃12 g，玄參30 g；血瘀者加赤芍10 g，桃仁10 g，三七12 g，乳香6 g，沒(méi)藥6 g；氣血兩虛者加黃芪12 g，黨參12 g，牛大力30 g，雞血藤30 g，茯苓30 g，甘草12 g；肝腎虧虛者加杜仲12 g，巴戟天12 g，黃精12 g，狗脊12 g，續(xù)斷12 g，菟絲子12 g等，水煎服，一日兩次，服用4周[12-13]。

1.5 療效及安全性評(píng)價(jià)方法[11-12]患者疼痛情況采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)疼痛評(píng)分量表測(cè)定，根據(jù)疼痛等級(jí)分為0分～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈?；颊哐抗δ苷系K恢復(fù)情況用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)估，ODI由患者通過(guò)問(wèn)卷評(píng)估方式測(cè)評(píng)，該問(wèn)卷包括疼痛、生活自理能力、行走、提舉、坐立等10項(xiàng)生活運(yùn)動(dòng)能力測(cè)評(píng)，每項(xiàng)均有6個(gè)選項(xiàng)，6項(xiàng)選項(xiàng)分值由低到高，最低0分，最高5分，分?jǐn)?shù)越高表示功能障礙越明顯，最后將10項(xiàng)累積總和為ODI評(píng)分[9]。評(píng)分越高，功能障礙越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后腰部疼痛比較 術(shù)前常規(guī)組與觀察組腰部疼痛無(wú)明顯差異，具有可比性。術(shù)后4周，觀察組和常規(guī)組腰部疼痛都有改善，觀察組疼痛緩解明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后患者腰部疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)分比較 (分，

2.2 兩組治療前后腰部功能障礙恢復(fù)情況比較 術(shù)前常規(guī)組與觀察組腰部功能障礙比較無(wú)明顯差異，具有可比性。術(shù)后4周，觀察組和常規(guī)組Oswestry功能障礙指數(shù)都有改善，觀察組Oswestry功能障礙改善明顯優(yōu)于常規(guī)組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后患者腰部功能障礙恢復(fù)情況比較 (分，

3 討論

骨質(zhì)疏松癥患者常發(fā)生病理性骨折，其中椎體是骨折好發(fā)部位[11]。椎體常常受外界輕微外力作用下骨折，甚至在無(wú)外力影響下自發(fā)性骨折[12]。目前臨床上多采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)[7]，通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)，將固化劑注入病椎間隙，對(duì)壓縮椎體起到支撐保護(hù)作用，從而減輕甚至緩解患者疼痛感，減輕其他壓迫癥狀[11]。目前研究[1-4]表明PKP可以緩解病變椎體引起的臨床癥狀，不能預(yù)防骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)癥狀，且術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)其他部位椎體骨折，對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者骨折后的防治重點(diǎn)是改善癥狀，中醫(yī)藥對(duì)于PKP術(shù)后是有很明顯的優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)認(rèn)為老年骨質(zhì)疏松性骨折是屬“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范疇，病機(jī)在于肝腎虧虛，痰濕、血瘀是促進(jìn)因素；因PKP術(shù)后患者，離經(jīng)之血多淤多堵，常規(guī)組采用臨床常見(jiàn)的補(bǔ)鈣治療的方法，碳酸鈣D3顆粒，骨化三醇膠丸，補(bǔ)充鈣劑及活性維生素d是臨床上緩解患者骨質(zhì)疏松癥的常用方法[10]。治療組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上采用三龍通痹湯加減辨證治療，針對(duì)PKP術(shù)后患者離經(jīng)之血多淤多堵的狀況治療，有一定的臨床效果。三龍通痹湯是招仕富主任治療腰痹癥的臨床經(jīng)驗(yàn)方，該方以“三龍”烏梢蛇、地龍、蜈蚣為君藥：搜風(fēng)通絡(luò),祛痰濕淤滯,止痛療痹；威靈仙、桑寄生加強(qiáng)入骨祛風(fēng)通痹,行氣定痛，強(qiáng)筋壯骨之功效；丹參、烏梅去腐化瘀，通利骨節(jié)；葛根、黃柏解肌清熱、疏肝和胃，濡養(yǎng)筋脈；白芍、當(dāng)歸可以活血養(yǎng)血、緩急止痛；牛膝引藥下行，全方功補(bǔ)兼施，臨床上用此方時(shí)要辨風(fēng)寒濕熱偏重加減化裁。對(duì)“暴病多實(shí)”之癥、癥見(jiàn)煩躁發(fā)熱，其筋骨屈伸不利，疼痛如灼，如腹痛或脹痛、大便秘結(jié)、尿短赤，舌質(zhì)紅，苔黃厚燥，脈弦滑數(shù)均為氣滯血瘀，濕熱化火灼陰之象，原方去當(dāng)歸、丹參加入水牛角50 g,白茅根30 g,大黃12 g,生地黃30 g,玄參30 g等。水牛角本為清熱涼血平肝熄風(fēng)之品，招仕富主任認(rèn)為大劑量水牛角有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用，水牛角能深入筋骨熄風(fēng)清熱止痛效捷，湯劑用量通?？蛇_(dá)50 g，宜刮絲或細(xì)末先煎藥力方強(qiáng)[14]。大黃入湯劑同煎有消腫散結(jié)、蕩滌腸胃之熱、推陳出新的功效。在臨床上常用于本病癥早期胃火實(shí)熱，肝膽濕熱，發(fā)火灼筋的實(shí)證。本方更用水牛角、白茅根、生石膏、生地黃、玄參、澤瀉等配伍，有清氣涼血、利濕降火、消腫止痛相得益彰[13]。筆者臨床上自擬三龍通痹湯為基本方加減化裁，治療PKP患者術(shù)后濕熱發(fā)火灼筋證每每應(yīng)驗(yàn)，治療頗有效果。招仕富主任使用三龍痛痹湯可以通風(fēng)祛痹、通利關(guān)節(jié)、緩急止痛，攻補(bǔ)并施，標(biāo)本兼治，臨床辨證使用效果頗佳[14-15]。

本次研究結(jié)果表明，術(shù)前常規(guī)組與觀察組腰部疼痛1月無(wú)明顯差異，具有可比性。術(shù)后4周，觀察組和常規(guī)組腰部疼痛都有改善，觀察組疼痛緩解明顯優(yōu)于常規(guī)組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前常規(guī)組與觀察組腰部功能障礙比較無(wú)明顯差異，具有可比性。術(shù)后4周，觀察組和常規(guī)組Oswestry功能障礙指數(shù)都有改善，觀察組Oswestry功能障礙改善明顯優(yōu)于常規(guī)組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可見(jiàn)三龍通痹湯對(duì)PKP術(shù)后患者能在一定程度上改善患者術(shù)后疼痛、腰部活動(dòng)度，三龍通痹湯對(duì)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折有一定的優(yōu)勢(shì)[16]，特別對(duì)術(shù)后離經(jīng)之血淤堵致實(shí)證患者更為有效。