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    九味楮實方加減治療女童單純性乳房早發(fā)育臨證經(jīng)驗

    2022-12-27 14:20:32劉友桂劉建忠鄧麗華張雪榮
    中國民族民間醫(yī)藥 2022年2期
    關(guān)鍵詞:雙乳觸痛外陰

    劉友桂 劉建忠 鄧麗華 張雪榮*

    1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430000;2.湖北省中醫(yī)院,湖北 武漢 430000

    單純性乳房早發(fā)育屬于部分性性早熟的一種,是指女童8歲前只有乳房的發(fā)育,而無其他第二性征的提前出現(xiàn)[1],該病大部分具有自限性的特點,但數(shù)據(jù)表明有14%的患兒會發(fā)展成為真性性早熟[2]。歷代中醫(yī)文獻中并無該病名記載,根據(jù)臨床癥狀,可歸屬“乳癘”的范疇。隨著社會經(jīng)濟水平的提高和生活方式的改變,單純性乳房早發(fā)育的發(fā)病率越來越高,由于兒童乳房提前發(fā)育,身高增長,會造成一定的心理障礙,并在成年以后對終身高造成不可逆的影響,如在12歲之前月經(jīng)來臨可增加肥胖、生殖系統(tǒng)等疾病發(fā)生的風(fēng)險[3]。西醫(yī)對該病的治療采用定期隨訪觀察,對于處于假性性早熟進展過程中,但未達到真性性早熟的患兒沒有較好的治療措施。中醫(yī)學(xué)根據(jù)兒童性早熟病因病機、辨證分型、臨證經(jīng)驗多采用中藥辨證方口服、穴位貼敷、耳穴壓豆等進行治療。現(xiàn)介紹湖北省中醫(yī)院治療女童單純性乳房早發(fā)育院內(nèi)協(xié)定方以供臨床參考。

    1 病因病機

    歷代醫(yī)家認為兒童“稚陰稚陽”“肝常有余,脾常不足,腎常虛”,肝腎陰精不足,陰不斂陽,相火妄動,傷及沖任,故天癸萌發(fā)過早,表現(xiàn)為乳房增大[4]。隨著生活方式的改變,患兒過食肥甘厚味、大補之品,缺乏體育鍛煉,或接觸高雌激素的物品以及網(wǎng)絡(luò)等不良信息都成為兒童好發(fā)乳房早發(fā)育的誘導(dǎo)因素,某些疾病如肥胖也增加了該疾病發(fā)生的風(fēng)險[5]。

    2 辨證論治

    《中醫(yī)兒科臨床診療指南·性早熟(修訂)》[6]將性早熟分為三大證型,陰虛火旺為主癥,痰濕壅滯證和肝郁化火證為兼證,陰虛火旺證當滋補肝腎,清瀉相火,以知柏地黃丸(《醫(yī)宗金鑒》)加減;痰濕壅滯證當滋陰降火,燥濕化痰,推薦知柏地黃丸(《醫(yī)宗金鑒》)合二陳湯(《太平惠民和劑局方》)加減;肝郁化火證當滋陰降火,疏肝解郁,以知柏地黃丸(《醫(yī)宗金鑒》)合丹梔逍遙散(《內(nèi)科摘要》)加減。

    3 臨證經(jīng)驗

    3.1 九味楮實方組方分析 湖北省中醫(yī)院兒科生長發(fā)育團隊根據(jù)臨床治療性早熟的經(jīng)驗,認為各種因素導(dǎo)致陰陽平衡失調(diào),肝腎陰虛,相火妄動,或肝郁化火,煉津成痰,痰瘀互阻,可凝聚于肝經(jīng)循行之處,如女童表現(xiàn)為乳房發(fā)育,可觸及硬結(jié),或伴有觸痛,陰毛腋毛早現(xiàn),外陰色素沉著,陰道或有分泌物;男童表現(xiàn)為睪丸、陰莖增大變粗,色素沉著等癥狀。臨床以陰虛火旺證偏多,其次是肝郁化火證,治療當以平調(diào)肝腎,滋陰降火為主,兼以疏肝解郁,消腫散結(jié)。標本同治為主要治療原則,制定九味楮實方,該方由楮實子、生地黃、知母、黃柏、醋柴胡、白芍、荔枝核、貓爪草、郁金組成,其中楮實子、生地黃為君藥滋陰降火;黃柏清熱除煩;知母清熱瀉火、滋陰潤燥;柴胡疏肝解郁,兼清邪熱;白芍滋陰柔肝,合柴胡補肝之體以補肝用;貓爪草軟堅散結(jié);荔枝核行氣散結(jié)為佐藥;郁金行氣解郁、活血止痛為使藥。

    3.2 滋陰降火類中藥辨證方與性早熟的藥理分子研究 王蔚華等[7]在雌性中樞性性早熟大鼠褪黑素和受體表達的實驗中發(fā)現(xiàn)滋陰疏肝方(知母、黃柏、夏枯草、白芍、生地、丹皮)可以升高夜間褪黑素,降低子宮壁的厚度、卵巢指數(shù)、卵巢和血清的黃體生成素、雌二醇,下調(diào)下丘腦GnRHmRNA的表達,從而抑制性腺軸的啟動。孫麗英等[8]在運用龜貞地黃飲(熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、知母、龜板、女貞子)治療性早熟大鼠實驗中發(fā)現(xiàn)高、中劑量組可以對抗N-甲基-DL-天冬氨酸誘導(dǎo)的血清LH、E2的升高,從而延緩性早熟的進展和起到治療作用。

    我院兒科自擬的九味楮實方在治療中樞性性早熟的大鼠模型中發(fā)現(xiàn),中、高劑量組可以降低大鼠血清促黃體生成素(LH)、卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)的水平,其作用機制可能是通過miRNA的表達,下調(diào)Kisspeptin/GPR54水平,從而抑制GnRHmRNA表達水平,從而延緩進展,改善癥狀[9]。

    4 醫(yī)案舉隅

    患者駱某,女,4歲3個月,2020年8月2日就診。主訴:發(fā)現(xiàn)雙乳增大半月。現(xiàn)病史:患兒家長于半月前發(fā)現(xiàn)患兒雙乳增大,有乳核,伴觸痛,無陰毛、腋毛,無陰道分泌物,無月經(jīng)來潮,年生長速率未知,否認進食含激素類食物、藥物。食量一般,喜食素菜,眠可,大便日1次,質(zhì)干,小便可。個人史:患兒系G1P1,足月順產(chǎn),出生體重3.3 kg,否認缺氧窒息搶救史,生后母乳喂養(yǎng)。??茩z查:身高:104.7 cm(50~75 th),體重:15.5 kg(25 th),父親身高:176 cm,母親身高:158 cm,遺傳靶身高:161±4 cm,雙乳B2期,外陰PH1期,無陰毛及腋毛。舌紅,苔白稍厚,脈細數(shù)。其母初潮年齡約13歲。輔檢:2020年7月武漢市兒童醫(yī)院:骨齡:指骨4歲2個月,腕骨3歲6個月;維生素D 16.28 ng/mL;子宮附件超聲:子宮容積1.60 cm×0.50 cm×0.90 cm,左卵巢容積2.1cm×0.8 cm×0.8 cm,右卵巢容積2.0 cm×0.8 cm×0.8 cm,左卵泡直徑0.35 cm×0.35 cm,右卵泡直徑0.35 cm×0.35 cm;性激素:卵泡生成素1.96 mIU/mL,促黃體生成素0.02 mIU/mL,雌二醇54 Pg/mL,孕酮0.03 mIU/mL,睪酮<7 ng/dL,垂體泌乳素ug/L。

    西醫(yī)診斷:單純性乳房早發(fā)育。中醫(yī)診斷:乳癖病(肝郁化火證)。中醫(yī)處方:九味楮實方進行加減:楮實子10 g,知母10 g,荔枝核10 g,郁金10 g,貓爪草20 g,柴胡10 g,黃柏5 g,夏枯草10 g,橘核10 g,浮小麥10 g,川芎10 g,白芷10 g,炒麥芽15 g,炒谷芽15 g,生地黃10。中藥4劑,日1劑,水煎服,分溫兩服。

    二診(2020年8月5日):患兒雙乳較前無明顯改善,可觸及乳核,仍有觸痛,平素性情急躁,心煩易怒,食欲較前好轉(zhuǎn),眠可,大便日1次,質(zhì)干,小便可。查體:雙乳B2期,外陰PH1期,舌紅,苔白厚,脈細數(shù)。守一診方5劑合芎桂雙黃膏5劑外敷(組方出自九味楮實方中易經(jīng)皮膚吸收的藥味,用凡士林制成外用敷貼藥。具體如下:生地黃10 g,黃柏 6 g,柴胡6 g,貓爪莆15 g,夏枯草 10 g,川芎5 g,肉桂1 g)。囑患兒敷貼前,進行局部消毒,將藥膏置于穴位貼上,將穴位貼貼敷于雙側(cè)乳根穴、雙側(cè)太沖穴、雙側(cè)涌泉穴,藥物需要避開乳暈及乳頭,約4小時后取下,若感覺不適,可提前揭下貼敷,清水洗凈殘余藥膏及藥汁。前3日連續(xù)外敷,后2日隔日外敷。

    三診(2020年8月10日):雙乳變小,無觸痛,納食較前明顯好轉(zhuǎn),眠可,二便可。查體:雙乳B1-2期,外陰PH1期,舌紅苔黃厚膩,脈細。守二診方加砂仁6 g、蒼術(shù)10 g,14劑合芎桂雙黃膏6劑隔日外敷,使用方法同上。

    四診(2020年8月31日)患兒自行停藥1周,訴雙乳可觸及乳核,伴觸痛,納食可,眠可,二便可。查體雙乳B2期,外陰PH1期,舌紅苔薄白,脈細。繼守三診方14劑口服和芎桂雙黃膏3劑隔日外敷,使用方法同上。

    五診(2020年9月14日)雙乳可觸及硬核,無明顯觸痛。查體雙乳B2期,外陰PH1期,舌紅苔薄白,脈細。繼守四診方14劑口服和芎桂雙黃膏8劑,芎桂雙黃膏前3劑連續(xù)3天外敷,后5劑隔日外敷,使用方法同上。

    六診(2020年9月28日)雙乳可觸及硬核,無觸痛,未訴特殊不適。繼守五診中藥辨證方口服合芎桂雙黃膏6劑隔日外敷,使用方法同上。

    七診(2020年10月12日)家屬訴患兒因情緒激動后雙乳較前增大,外敷芎桂雙黃膏后雙乳較前減小,可觸及乳核,伴觸痛。納寐可,二便調(diào)。查體雙乳B2期,外陰PH1期,舌尖紅苔白,脈細數(shù)。身高107.5 cm(50~75 th),體重16.5 kg(25~50 th)。守六診方去生地黃,加香附6 g,赤芍、白芍各6 g,具體方藥如下:楮實子10 g,砂仁6 g,蒼術(shù)10 g,知母10 g,荔枝核10 g,郁金10 g,貓爪草20 g,柴胡10 g,黃柏5 g,夏枯草10 g,橘核10 g,浮小麥10 g,川芎10 g,白芷10 g,炒麥芽15 g,炒谷芽15 g,醋香附6 g,赤芍6 g,白芍6 g。中藥辨證方14劑,日1劑,水煎服,分溫兩服;芎桂雙黃膏3劑隔日外敷,使用方法同上。

    八診(2020年10月26日):患兒未訴特殊不適,治療同七診。

    九診(2020年11月7日):雙乳未再增大,輕微觸痛,鼻塞,打噴嚏,流清涕,納寐可,二便可。查體雙乳B2期,外陰PH1-2期,偶有少許分泌物。囑患兒暫停中藥和芎桂雙黃膏。觀察1月后復(fù)診。

    十診(2020年12月2日)患者雙乳未再增大,無明顯硬結(jié),無觸痛,無陰毛腋毛,無陰道分泌物,納寐可,二便調(diào)。查體雙乳B1期,外陰PH1期,舌淡紅苔薄白,脈細。囑患兒觀察3月后復(fù)診。

    十一診(2021年3月10日):患兒雙乳硬結(jié)消失,無觸痛,無陰毛腋毛,無陰道分泌物,納寐可,二便調(diào)。查體雙乳B1期,外陰PH1期,舌淡紅苔薄白,脈細。輔檢:骨齡:指骨4歲2個月,腕骨3歲6個月。維生素D15.63 ng/mL。子宮附件超聲:子宮容積1.38 cm×1.33 cm×0.61 cm,左卵巢容積1.1 cm×0.7 cm×0.7 cm,右卵巢容積1.3 cm×0.6 cm×0.6 cm,左卵泡直徑0.3 cm×0.2 cm,右卵泡直徑0.4 cm×0.3 cm;性激素:卵泡生成素1.10 mIU/mL,促黃體生成素0.04 mIU/mL,雌二醇<11.8 Pg/mL,孕酮0.14 mIU/mL,睪酮<7 ng/dL,垂體泌乳素11.84 ug/L。囑患兒繼續(xù)觀察半年后復(fù)診。

    按:單純性乳房早發(fā)育在治療過程中按照每3個月監(jiān)測患兒發(fā)育的一般情況、子宮附件B超、空腹性激素水平、維生素等實驗室檢查。其中子宮附件B超提示子宮長度<3.4 cm或卵巢容積<1 mL,并可見多個直徑<4 mm的卵泡,男童睪丸容積<4 mL,并且隨著病程進行性增大,或促黃體生成素≤0.07 mIU/mL,雌二醇≤40 Pg/mL。我科在治療該病時根據(jù)臨床實踐創(chuàng)立九味楮實方口服和芎桂雙黃膏外敷。其中芎桂雙黃膏通過透皮給藥和穴位刺激發(fā)揮雙重作用,以發(fā)揮調(diào)和陰血,行氣活血的作用。在初診中,以九味楮實方為原方加夏枯草清肝瀉火,軟堅散結(jié);川芎為血中氣藥,行氣活血;白芷燥濕止痛,消腫排膿;橘核行氣散結(jié)止痛;炒二芽健脾消食;浮小麥益氣除煩。三診根據(jù)舌苔黃膩,加砂仁、蒼術(shù)燥濕開胃。七診中患兒因情緒變差,乳房較前有所增大,故減生地黃以防滋膩,加香附疏肝解郁,赤芍清熱涼血止痛,白芍平抑肝陽,柔肝止痛。經(jīng)過3個月治療后乳房未觸及硬核,無壓痛,乳房按照Tanner分期屬于B1期,外陰PH1期,子宮、卵巢容積、卵泡大小較前有不同程度的下降,子宮長度從1.6 cm下降到1.38 cm,左側(cè)卵巢容積從0.7 mL下降到0.28 mL,右側(cè)卵巢容積從0.8 mL下降到0.24 mL,雙側(cè)卵泡大小均低于0.40 cm;性激素中雌二醇和垂體泌乳素較前明顯降低,其余性激素指標均小于正常參考范圍。骨齡較三個月前未增大。維生素D水平在3個月的監(jiān)測過程中無明顯降低[10]。

    5 小結(jié)

    中醫(yī)藥治療單純性乳房早發(fā)育療效確切,副作用小,反彈率低,如楊玲玲[11]運用消乳方治療單純?nèi)榉吭绨l(fā)育40例,有效率達92.5%。曾可[12]在知柏地黃湯藥膏敷臍治療該病的實驗中,他提到垂體泌乳素是一種多肽激素,在促進乳腺發(fā)育方面起著重要作用,而單純性乳房發(fā)育的患兒,該激素的分泌普遍高于正常兒童,同時對雌二醇較為敏感。在整個治療過程中需要監(jiān)測維生素D水平,必要時需口服維生素D制劑,加強光照[13],多食維生素D含量高的食物。在預(yù)防調(diào)護方面兒童勿服人參、雪蛤等補品、勿接觸影視等涉性視頻、勿接觸環(huán)境內(nèi)分泌干擾物等[14]。

    綜上,我科根據(jù)單純性乳房早發(fā)育病因病機和常見的證候分型創(chuàng)立九味楮實方。結(jié)果表明,該方對患兒性征和激素水平,以及子宮、卵巢容積、大小療效確切,不僅可以治療疾病,還能預(yù)防向真性性早熟發(fā)生轉(zhuǎn)變,值得臨床推廣使用。

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