張念志教授應用龍膽瀉肝湯合升降散加減治療皮膚瘙癢癥驗案舉隅

李 晶 張念志 汪詩清 朱笑笑

1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

皮膚瘙癢癥是指無明顯原發(fā)性皮膚損害，而以瘙癢為主要癥狀的皮膚病[1]。常表現(xiàn)為陣發(fā)性皮膚瘙癢，癢無定處或局限于身體某些部位。反復搔抓后可見抓痕、血痂、色素沉著和苔蘚樣變等繼發(fā)性損害，甚至繼發(fā)感染引起毛囊炎、癤、淋巴結炎等[2]。本病多見于老年人，冬季及夏季好發(fā)，因其病程較長，易反復發(fā)作給老年人帶來巨大痛苦。一項包含13398人的大樣本調查研究顯示[3]，我國老年性皮膚瘙癢癥的總患病率為31.0%，不同年齡、地區(qū)人群患病率存在差異，隨著年齡的增長，患病率逐漸增高，并且北方地區(qū)患病率高于南方?，F(xiàn)代醫(yī)學以抗炎止癢鎮(zhèn)靜等對癥治療為主，常伴隨耐藥及色素沉著等不良反應，而近些年來，中醫(yī)藥治療老年性皮膚瘙癢癥療效顯著，明顯優(yōu)于單純西藥治療，值得應用于臨床[4-6]。現(xiàn)就張念志教授治療皮膚瘙癢癥驗案一則做相關探討，以期為臨床治療提供參考。

1 病因病機

皮膚瘙癢癥屬于祖國醫(yī)學“風癢”“癢風”“風瘙癢”“血風瘡”范疇?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢觥爸T痛癢瘡，皆屬于心”，唐代孫思邈《備急千金方》云：“癢證不一，血虛皮膚燥癢者宜……此乃脾虛所困?！薄吨T病源候論》云：“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與氣血相搏，而俱往來于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！泵髑鍟r期，對于風瘙癢的認識與當今已大致相同，認為本病與風、濕、熱三者相關。明《外科正宗》言：“血風瘡，乃風熱、濕熱、血熱三者交感而生，發(fā)則瘙癢無度，破流脂水，日漸沿開……?！薄夺t(yī)宗金鑒》：“肝肺脾經風濕熱，久郁燥癢抓血津”，指出本癥是由肝脾肺經濕熱，復受風邪，內外合邪，郁久耗傷陰液，致皮膚干燥瘙癢?！兜は姆ā吩疲骸爸T癢為虛，血不榮于肌腠，所以癢也。當用滋補藥以養(yǎng)陰血，血和肌澤，癢自不作”，指出本癥因血虛不能容養(yǎng)肌膚所致。總的來說，皮膚瘙癢癥的病機可概括為虛實兩個方面，或因風、濕、熱郁于肌膚，熱而微癢；或因血虛不能充養(yǎng)肌膚，生風生燥作癢。張念志教授結合多年臨證經驗，認為皮膚瘙癢癥多因衛(wèi)外不固，外受風、濕、熱邪所致。風為百病之長，或夾熱邪疏泄腠理，耗傷陰液，致皮膚干燥，失于潤澤作癢，或夾濕邪郁而化熱，浸淫肌膚作癢；若失治誤治，久病入絡，耗傷陰血，可生風生燥，致瘙癢反復發(fā)作，纏綿難愈。

2 臨床經驗

2.1 標本兼顧，補虛瀉實 張念志教授認為，老年人雖有臟腑精氣漸衰，氣血津液不足等生理特點，但不應拘泥于虛證為主之病機，臨證不乏風熱外襲、濕熱內蘊等邪氣盛之表現(xiàn)。正如徐洄溪的《醫(yī)學源流論》所言:“天下有同一此病, 而治此則效, 治彼則不效……則以病同人異也。”若患者體虛，平素易感冒，抵抗力差，合并多種慢性疾病，臨床表現(xiàn)為皮膚干燥，上覆鱗屑，或遍布血癡，常伴氣短乏力，舌淡苔薄脈細者，多為虛證。若患者平素身體狀況良好，無既往病史或基礎疾病較少，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢發(fā)紅，搔抓破潰后可見脂水淋漓，舌紅苔厚膩脈弦，或見瘙癢伴散在風疹、風團，肌膚甲錯，舌暗苔薄，脈澀者，多為實證。若患病日久，反復治療效果不佳，皮膚搔抓部位見鱗屑、血癡、肌膚甲錯，畏寒，心煩少寐者，多為虛實夾雜證。此時當辨清標本虛實，急則治標，緩則治本。若為風氣盛者，當祛風止癢，若為濕熱者，當清熱利濕，若為血虛者，當補血養(yǎng)陰，若為血瘀者，當活血化瘀，若為虛實夾雜著，當標本兼顧，補虛瀉實。

2.2 瑾守病機，善用經方 龍膽瀉肝湯出自何書，至今尚無定論，載于《中醫(yī)方劑大辭典》的第一首龍膽瀉肝湯標注方源為《醫(yī)方集解》引《局方》，而有云此方根于《蘭室秘藏》，有議源于《婦人大全良方》。此方由龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、當歸、生地、柴胡、甘草、車前子十味藥物組成，現(xiàn)代醫(yī)家常加減治療帶狀皰疹、水痘、膿皰瘡、濕疹、銀屑病、脂溢性皮炎等各種皮膚病[7]。升降散首載于清代楊栗山所著《傷寒溫疫條辨》，系清代醫(yī)家陳良佐所創(chuàng)賠賑散易名而來，由蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃、蜂蜜、黃酒六味藥組成，后世常去酒及蜂蜜，以入煎劑?，F(xiàn)代醫(yī)家常加減治療外感熱病、內傷雜病、外婦兒等各種臨床病證[8]。 張念志教授瑾守病機，辨證施治，對于臨床辨為濕熱證的各類皮膚病，常用龍膽瀉肝湯加減清利濕熱。若有氣機升降失常、郁而化熱，或表里皆熱之病機者常配伍升降散，方中蟬蛻、僵蠶皆為蟲類藥，配伍姜黃、大黃可調暢氣機，宣發(fā)郁熱；配伍宣散解表藥物如荊芥、防風等，則祛風之效大增，兩方合用，共奏祛風、清熱、利濕、宣郁之功。

2.3 注重調護，以人為本 中醫(yī)學尤重服藥后調攝，《素問·湯液醪醴論》提到:“病為本,工為標,標本不得,邪氣不服,此之謂也?！薄秱s病論》中明確提出了藥后服熱粥、覆被、溫粉撲之等調護方法。烏梅丸方后云：“禁生冷、滑物、臭食等?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸胺拆D藥之人不可食鹿肉,服藥必不得力……?！崩夏昊颊哂捎诩膊±_及家人忽視，常常合并煩燥、抑郁等負面情緒，加之缺乏正確的行為干預知識，服藥后療效往往不盡如人意。因此，臨證時生活調攝也不可忽視。相關研究[9]也表明，對老年皮膚瘙癢癥患者進行心理及認知行為干預, 能有效改善患者的臨床癥狀, 提高療效，并減少疾病復發(fā)次數。 張念志教授每每于診病后囑患者避風寒、慎起居，避免辛辣刺激、生冷飲食。同時積極心理疏導，囑患者保持心情愉快，重視生活起居及皮膚護理，用輕拍代替搔抓，不淋浴過勤，穿著柔軟衣物，閑時可練習太極拳、八段錦等傳統(tǒng)保健運動。如此既能消除患者消極情緒，又能從日常生活中消除疾病誘因，對于提高臨床療效大有裨益。

3 驗案舉隅

患者馬某，女，84歲，2020年12月21日初診。主訴：反復皮膚瘙癢4個月?；颊?個月前無明顯誘因下出現(xiàn)反復皮膚瘙癢，四肢尤甚，伴口干。就診于皮膚科門診，予依巴斯汀片、地氯雷他定片、富馬酸酮替芬片口服、地奈德乳膏、哈奈德溶液外用后瘙癢癥狀稍減輕，但反復發(fā)作，為求中醫(yī)藥治療求診我科門診?；颊呒韧懈哐獕骸⒐跔顒用}性心臟病及骨質疏松病史?？淘\：全身皮膚瘙癢、四肢尤甚，四肢可見散在紅色皮疹、抓痕、皮下瘀斑，口干，納可，寐一般，二便正常，舌淡紅，苔黃厚膩，脈弦數。中醫(yī)診斷：風瘙癢(濕熱證) 西醫(yī)診斷：①老年性皮膚瘙癢癥；②高血壓??；③冠狀動脈性心臟病；④骨質疏松。治法：清熱利濕，祛風止癢。處方以龍膽瀉肝湯合升降散加減。藥用：龍膽草10 g，車前草10 g，當歸10 g，炒梔子6 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，淡豆豉10 g，炒僵蠶10 g，蟬蛻10 g，知母10 g，姜黃6 g，法半夏9 g，荊芥10 g，炙甘草10 g。7劑，水沖服，每日1劑，早晚分服。

2020年12月28日復診，面見喜色，自訴瘙癢癥狀明顯好轉，口干好轉，納寐尚可，大便通暢。舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。效不更方，繼以清熱利濕，祛風止癢為大法，上方去法半夏，加生地10 g、苦參3 g。14劑，水沖服，每日1劑，早晚分服。囑患者暢情志，慎起居，調飲食，避免冷風刺激，清淡飲食，忌食海鮮、魚蝦等易致過敏食物，不適隨診。后依上法加減調治2月，癥狀未再反復。

按語: 患者老年女性，無明顯誘因下出現(xiàn)皮膚瘙癢，四肢可見散在抓痕及皮下瘀斑，病程長達4個月之久，病因不明，診斷為老年性皮膚瘙癢癥。本案患者年邁，脾腎不足，氣血津液虧虛，肌膚腠理失于溫煦濡養(yǎng)，衛(wèi)外不固，加之秋冬季節(jié)氣候寒冷干燥，則易發(fā)病。若外受風邪，加之嗜食辛辣腥發(fā)及肥甘厚膩之物，可致虛火內生。脾虛生痰濕，濕郁日久又易化熱，如此風、濕、熱三者合而發(fā)病，表邪不得疏散，里熱不得清，濕不得化，則癥狀反復發(fā)作。治當清熱利濕，祛風止癢。方用龍膽瀉肝湯合升降散加減。方中龍膽草、車前草、梔子、澤瀉清熱利濕，柴胡、黃芩、知母、淡豆豉兼清里熱，當歸、丹皮滋養(yǎng)陰血，蟬蛻、僵蠶合荊芥祛外風，合半夏、柴胡、姜黃、梔子既能調氣機之升降，又能散表里大熱，諸藥合用，共奏清熱利濕、祛風止癢之功。二診時苔膩不厚，去半夏，加生地、苦參增強養(yǎng)陰止癢之功。后依上法加減調治2月，結合家屬參與健康教育，臨床癥狀改善，未再反復。

4 小結

老年性皮膚瘙癢癥嚴重影響老年人日常生活及身心健康，現(xiàn)代醫(yī)學雖治療方法眾多，但長期緩解療效欠佳。中醫(yī)藥治療以辨證為基礎，相對于單純西藥治療長期療效更為顯著，臨證若能靈活掌握經方配伍，緊扣病機，往往收效甚佳。 張念志教授辨證治療各類內科雜病時皆注重以人為本，配合患者體質靈活選方用藥，處方精簡，療效確切，其臨床思路及用藥特點值得進一步學習及深入研究。