腹腔鏡陰道骶骨懸吊術(shù)與經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)治療盆腔器官脫垂患者的療效

崔秀飛

建平縣醫(yī)院急診科 (遼寧建平 122400)

引發(fā)盆腔器官脫垂的因素有很多，如盆腔結(jié)構(gòu)缺損、退化、損傷等。該疾病會(huì)導(dǎo)致其他盆腔器官發(fā)生移位，而移位后的器官位置及功能往往會(huì)出現(xiàn)異常，是盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)中最常見(jiàn)的病癥之一[1]。針對(duì)盆腔器官脫垂患者，臨床主要采取非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方法，后者是目前臨床治療盆腔器官脫垂患者的最主要方式。既往臨床常見(jiàn)的手術(shù)治療方法包括子宮切除術(shù)、會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)等，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，需再次治療的概率亦較高[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，盆底重建技術(shù)以及修補(bǔ)技術(shù)不斷完善，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。現(xiàn)階段，治療盆腔器官脫垂患者的常用術(shù)式主要有腹腔鏡陰道骶骨懸吊術(shù)(laparoscopic sacrocolpopexy，LSC)與經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)(sacrospinousi ligament fixation，SSLF)[2]。本研究旨在比較LSC與SSLF治療盆腔器官脫垂患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月我院收治的48例盆腔器官脫垂患者，按照不同的治療方式分為試驗(yàn)組(26例)和對(duì)照組(22例)。試驗(yàn)組年齡37～75歲，中位年齡52.0歲；其中12例絕經(jīng)；產(chǎn)次1～6次，平均(3.0±0.4)次；國(guó)際尿控協(xié)會(huì)盆底器官脫垂量化分度(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)，Ⅰ度1例，Ⅱ度5例，Ⅲ度15例，Ⅳ度5例；陰道頂端脫垂2例，子宮脫垂24例；既往子宮切除5例；合并疾病，高血壓9例，糖尿病4例。對(duì)照組年齡36～75歲，中位年齡52.1歲；其中10例絕經(jīng)；產(chǎn)次1～6次，平均(2.9±0.5)次；POP-Q，Ⅰ度1例，Ⅱ度4例，Ⅲ度13例，Ⅳ度4例；陰道頂端脫垂1例，子宮脫垂21例；既往子宮切除4例；合并疾病，高血壓8例，糖尿病4例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：完善病史信息采集工作及相關(guān)檢查，如體格檢查以及盆腔檢查；根據(jù)檢查結(jié)果評(píng)估患者陰道前后壁膨出情況以及脫垂情況，并評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受性；對(duì)存在陰道炎的患者，待治愈后方可實(shí)施手術(shù)，尤其是需經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查排除泌尿系統(tǒng)疾病患者；根據(jù)患者意愿選擇合適的手術(shù)方案；術(shù)前1周告知患者清潔外陰，高錳酸鉀坐浴，稀釋比例1﹕5 000，早晚各1次，坐浴時(shí)間15 min；術(shù)前1 d做好腸道準(zhǔn)備工作，口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑[A+B劑(舒泰神北京生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040034，A劑：聚乙二醇13.125 g，B劑：碳酸氫鈉0.1785 g，氯化鈉0.3507 g，氯化鉀0.466 g)]，術(shù)前8 h嚴(yán)格禁食和禁水；對(duì)于合并慢性疾病的患者，在術(shù)前控制病情后方可手術(shù)。

試驗(yàn)組采取LSC治療：采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，患者取頭低臀高位(30°)，膀胱截石位；切口位于臍輪上方1.0 cm處，將氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，建立CO2氣腹，再用直徑為1.0 cm的Trocar穿刺進(jìn)入腹腔，并置入光源；另一切口位于左側(cè)腹部和右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)對(duì)稱(chēng)點(diǎn)和左側(cè)恥骨上方3 cm處，選擇相同直徑的Trocar進(jìn)入腹腔，分別置入操作器械；分離粘連的組織，觀察陰道殘端后向上推，后使用超聲刀切開(kāi)，充分暴露陰道殘端，再緩慢分離膀胱間隙和陰道直腸間隙；推開(kāi)結(jié)腸，切開(kāi)腹膜，分離至骶骨岬稍上端，充分暴露結(jié)締組織；將修剪成“Y”型的聚丙烯網(wǎng)片放置于陰道殘端處，縫合固定在陰道壁前后方，保證網(wǎng)片平整；適當(dāng)拉扯網(wǎng)片，取合適的長(zhǎng)度，防止過(guò)松或張力過(guò)大，選取另一個(gè)大小合適的網(wǎng)片，縫合固定在骶骨岬前縱韌帶，避開(kāi)血管叢，封閉直腸子宮凹陷；觀察右側(cè)輸尿管蠕動(dòng)情況，縫合后腹膜和陰道殘端腹膜，將網(wǎng)片完全包埋在腹膜內(nèi)；觀察是否滲血，并清點(diǎn)手術(shù)器械，在確認(rèn)陰道頂端高度合適，并排除腹腔氣體后，將腹腔鏡器材和穿刺套管取出，縫合切口，術(shù)畢。

對(duì)照組采取SSLF治療：采用腰-硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取高膀胱截石位；術(shù)中幫助患者雙腿過(guò)度屈曲外展，臀部保持在手術(shù)臺(tái)邊緣10 cm處，對(duì)陰道以及皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒；將0.9%氯化鈉注射液注入陰道后壁直腸處以及盆壁間隙黏膜下，自陰道后壁于陰道黏膜做一4 cm的切口，分離直腸間隙和陰道壁，直腸向左推，充分暴露右側(cè)骶棘韌帶；縫合骶棘韌帶，將陰道殘端固定至骶棘韌帶，需做2針處理，1針為坐骨棘內(nèi)側(cè)2.0 cm處，1針為坐骨棘內(nèi)側(cè)1.0 cm處，確保距離適中，深度為0.5 cm，縫合陰道壁切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間。(2)分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月，測(cè)定兩組POP-Q分度各指示點(diǎn)數(shù)值(包含6個(gè)位點(diǎn)：點(diǎn)Aa、點(diǎn)Ba、點(diǎn)C、點(diǎn)D、點(diǎn)Ap，點(diǎn)Bp)。(3)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括復(fù)發(fā)脫垂、陰道殘端網(wǎng)片暴露、術(shù)后性交痛、排尿困難等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后留置尿管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后POP-Q分度各指示點(diǎn)數(shù)值比較

術(shù)前，兩組POP-Q分度各指示點(diǎn)數(shù)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組Aa、Ba、Ap、Bp各指示點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但試驗(yàn)組C、D指示點(diǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后POP-Q分度各指示點(diǎn)數(shù)值比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組出現(xiàn)復(fù)發(fā)脫垂1例，術(shù)后性交痛1例，陰道殘端網(wǎng)片暴露1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%(3/26)；對(duì)照組出現(xiàn)復(fù)發(fā)脫垂2例，術(shù)后性交痛2例，陰道殘端網(wǎng)片暴露2例，排尿困難4例，并發(fā)癥發(fā)生率為45.45%(10/22)；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.224，P<0.05)。

3 討論

PFD又被稱(chēng)為盆底支持結(jié)構(gòu)松弛或者盆底缺陷，主要包括慢性盆腔痛、尿失禁、盆腔器官脫垂等病癥，其中尿失禁和盆腔器官脫垂較為常見(jiàn)，兩者可并存。約50%的PFD患者存在陰道前后壁膨出或者子宮脫垂等癥狀，這不僅影響排尿、排便功能，甚至影響性生活質(zhì)量[3]。雖然該疾病不致命，但卻嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。盆腔器官脫垂的高發(fā)人群為中老年婦女，發(fā)病率隨患者年齡的增長(zhǎng)而增加，嚴(yán)重影響其身心健康[4]。SSLF是治療盆腔器官脫垂患者的主要方式，治療陰道穹窿脫垂患者的效果顯著，被臨床公認(rèn)為治療中重度盆腔缺陷患者的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。目前，微創(chuàng)技術(shù)得到越來(lái)越多醫(yī)師和患者的認(rèn)可，適用于治療重度盆腔器官脫垂患者。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后留置尿管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前，兩組POP-Q分度各指示點(diǎn)數(shù)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組Aa、Ba、Ap、Bp各指示點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但試驗(yàn)組C、D指示點(diǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LSC和SSLF治療盆腔器官脫垂患者的優(yōu)勢(shì)如下：(1)LSC和SSLF在治療盆腔器官脫垂患者中均具有較高的治療效果；(2)LSC較SSLF來(lái)說(shuō)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)；(3)SSLF具有操作簡(jiǎn)單、改善盆腔器官脫垂效果明顯等特點(diǎn)。

綜上所述，應(yīng)用LSC和SSLF治療盆腔器官脫垂患者的效果均較好，在實(shí)際工作中需根據(jù)不同患者的需求選擇適合的手術(shù)方式。