超聲造影在不孕癥診療中的研究進展

樊秋蘭，徐曉美，胡曉娜

天津市第五中心醫(yī)院超聲科 (天津 300450)

不孕癥屬于婦產科常見疾病。臨床認為，排卵障礙、輸卵管異常、精液異常、子宮內膜異位癥等是引起該病的主要因素，其中以輸卵管異常最為常見，占不孕癥因素的30%～50%，嚴重影響女性的身心健康[1-2]。目前，針對不孕癥，臨床以早期明確診斷并予以對癥支持治療為主，故選取合適的診斷方法尤為重要。既往經X線子宮輸卵管造影檢查較為常用，該方法操作簡單、準確率較高，但患者受檢時需于X線下暴露，考慮到射線的影響需進行避孕，加之部分患者對檢查過程中應用到的碘劑存在過敏反應，導致其臨床應用受限[3-4]。超聲造影具有操作簡單、無創(chuàng)傷、可重復性強等優(yōu)點，且受檢后無輻射影響，對患者受孕計劃不會造成干擾，并可清晰顯示輸卵管狀態(tài)，為臨床診斷不孕癥提供了重要依據，備受臨床醫(yī)師與患者的青睞[5-6]。鑒于此，本文就超聲造影在不孕癥診療中的應用進展進行綜述。

1 輸卵管通暢性的常用評價方法

既往臨床評價輸卵管通暢性的方法較多，常用的有X線子宮輸卵管造影、輸卵管通液術、宮腔鏡下輸卵管通液術、腹腔鏡下染液試驗等，其中X線子宮輸卵管造影應用最為廣泛，且造影準確率高，但其存在一定的輻射，會影響患者的受孕計劃，且過程中應用到的碘劑存在一定的安全隱患[7-8]。輸卵管通液術是指通過導管向宮腔內注入液體，依據注液時阻力、液體量、有無回流和患者感覺等對輸卵管通暢性進行判斷，操作簡單、價格低廉，但存在較強的主觀性，易出現(xiàn)漏診、誤診情況，且難以明確堵塞部位，導致其應用受限。宮腔鏡下輸卵管通液術則有效彌補了單純輸卵管通液術的不足，可準確判斷輸卵管通暢性，并可依據液體反流情況對堵塞位置進行判斷，且可借助宮腔鏡視野觀察宮腔內是否存在病變，但該方法僅可觀察宮腔內狀況，無法探查盆腔情況，且難以發(fā)現(xiàn)子宮肌層病變。腹腔鏡下染液試驗作為輸卵管通暢性診斷的金標準，可全面評估盆腔、卵巢等情況，并明確輸卵管形態(tài)、走行、有無扭曲、有無閉鎖、有無粘連等，且可在檢查的同時進行手術治療，但該方式需對患者進行全身麻醉，費用高且風險大，且難以評估輸卵管內部結構。

2 超聲造影技術的應用進展

2.1 三維超聲

三維超聲是隨著計算技術飛速發(fā)展而出現(xiàn)的新興檢查技術，其融合了超聲造影、經陰道超聲及三維技術，通過將造影劑注入宮腔，利用實時三維技術動態(tài)觀察造影劑自輸卵管向盆腔彌散的過程，從而依據造影劑通過的流暢性評估輸卵管通暢程度。該技術在檢查過程中可立體、直觀、實時反映輸卵管走行和扭曲程度，為臨床診斷不孕癥提供了重要參考。同時，三維超聲可通過低聲壓優(yōu)化造影劑應用，使造影劑在體內的時間延長，從而確保在向外發(fā)射超聲波束時保持特定頻率，且易接受狹窄段造影劑的信號，以避免對比效應重疊，進而提高了對輸卵管堵塞的診斷準確率。謝寶杰等[9]的研究通過對患者予以X線子宮輸卵管造影檢查及三維子宮輸卵管超聲造影(three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，3D-HyCoSy)檢查，發(fā)現(xiàn)3D-HyCoSy與X線子宮輸卵管造影診斷不孕癥的準確率相當，但3D-HyCoSy具有無放射性、無創(chuàng)、圖像清晰等特點，且其造影劑可在一定程度上疏通輸卵管，故而總體診斷效果更好。秦江蘭等[10]的研究對比了3D-HyCoSy與X線子宮輸卵管造影檢查不孕癥的結果，發(fā)現(xiàn)3D-HyCoSy圖像質量優(yōu)于X線子宮輸卵管造影，更利于判斷輸卵管通暢性，且可提高診斷靈敏度。陳光強等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，與X線子宮輸卵管造影相比，3D-HyCoSy在不孕癥診斷中的臨床應用價值更高。李金莉等[12]的研究對比了3D-HyCoSy與X線子宮輸卵管造影診斷不孕癥的價值，亦發(fā)現(xiàn)3D-HyCoSy對輸卵管通暢性的診斷價值優(yōu)于X線子宮輸卵管造影。

2.2 四維超聲

四維超聲是在三維基礎上增加了第四維的時間矢量，可實時獲取三維圖像，彌補了傳統(tǒng)超聲的不足，為臨床診斷提供了豐富的影像學信息，大幅降低了病灶漏診率，增強了診斷質量[13-14]。將其應用于不孕癥的診斷中，可更為清晰地顯示子宮輸卵管形態(tài)，觀察造影劑在盆腔和卵巢的彌散情況，從而獲取更為豐富的診斷信息，進一步提高臨床診斷準確率。在進行四維超聲檢查時，若患者輸卵管通暢，則可發(fā)現(xiàn)卵巢周圍造影劑呈環(huán)狀包繞，并可于盆腔內均勻分布；若造影劑呈半環(huán)狀包繞卵巢，且在盆腔內分布不均勻，則可診斷為通而不暢。陸英慧等[15]的研究對比了經陰道四維子宮輸卵管超聲造影(four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，4D-HyCoSy)與X線子宮輸卵管造影診斷不孕癥的價值，發(fā)現(xiàn)4D-HyCoSy診斷不孕癥的顯像更為清晰，可準確反映子宮輸卵管走行和形態(tài)，且安全性更高。楊淑君等[16]的研究分別對138例不孕女性進行4D-HyCoSy與X線子宮輸卵管造影檢查，結果顯示，兩種方法診斷結果的一致性較好，且4D-HyCoSy可準確評價輸卵管通暢性。肖艷等[17]的研究以腹腔鏡檢查結果為金標準評價4D-HyCoSy診斷不孕癥的價值，結果顯示，4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢符合率、狹窄符合率、堵塞符合率與腹腔鏡檢查結果相當，且4D-HyCoSy診斷不孕癥輸卵管通暢性的特異度、靈敏度較高，此外，該方式操作簡單、可重復，因此具有較高的臨床應用價值。

3 不同超聲檢查方式的優(yōu)勢對比

近年來，3D-HyCoSy與4D-HyCoSy在臨床上的應用均較為廣泛。臨床關于兩者診斷輸卵管堵塞性不孕癥的應用價值研究對比日益增多，多認為4D-HyCoSy的診斷價值高于3D-HyCoSy。相較于其他檢查方式，盡管3D-HyCoSy存在較多優(yōu)勢，但也存在不足，如當患者發(fā)生子宮粘連時，該方式無法獲取清晰的宮腔鑄型，且無法真實反映造影劑在輸卵管中的流動情況，增加誤診風險。而相較于3D-HyCoSy，4D-HyCoSy可獲取更為豐富的信息，可更為清晰地顯示輸卵管走行和形態(tài)，且可清晰地觀察盆腔、卵巢造影劑彌散情況，診斷準確率更高。沈紅梅等[18]的研究顯示，實時3D-HyCoSy診斷輸卵管堵塞、通而不暢符合率、總體符合率及圖像質量優(yōu)良率均高于3D-HyCoSy，表明實時3D-HyCoSy診斷不孕癥具有更高的應用價值。梁娜等[19]的研究對比了3D-HyCoSy與4D-HyCoSy在不孕癥輸卵管通暢性中的診斷價值，發(fā)現(xiàn)4D-HyCoSy獲取的信息更為豐富直觀，易于診斷，而3D-HyCoSy獲取的圖像單一，信息較少，故4D-HyCoSy評價輸卵管通暢性更具優(yōu)勢。

4 超聲造影劑的發(fā)展

隨著超聲檢查的發(fā)展，超聲造影劑經歷了由無殼膜微氣泡到有殼膜微氣泡的階段。過氧化氫和聲諾維是目前臨床應用最為廣泛的兩種超聲造影劑。其中，過氧化氫造影劑進入輸卵管后可與子宮黏膜和輸卵管發(fā)生氣化反應，提高超聲顯影效果；但該造影劑會受腹腔內氣體的干擾，使診斷準確率受到影響，且過氧化氫會刺激子宮黏膜和輸卵管，引起較多的不良反應，導致其應用受限。聲諾維屬于新型超聲造影劑，可于體內形成磷脂包膜，內含六氟化硫氣體包裹的微氣道，可與超聲波形成共振，經超聲波沖擊后形成聲像圖，從而提供更為可靠的信息，且對輸卵管黏膜無刺激性損傷[20]；且聲諾維吸收更為快速，在盆腔內停留的時間短，并可于血管內注射，即使發(fā)生逆流也無血管栓塞風險，故臨床應用更為廣泛。

5 小結

隨著超聲診斷設備、技術和造影劑的不斷發(fā)展、改進，超聲造影檢查在輸卵管堵塞所致不孕癥中發(fā)揮的作用越來越重要。相較于X線子宮輸卵管造影等檢查方式，超聲造影具有操作簡單、安全、無創(chuàng)、準確、可重復性強等優(yōu)勢，可為臨床診斷提供更清晰的圖像和更豐富的數據。但值得注意的是，雖然超聲造影診斷輸卵管堵塞所致不孕癥具有較高的準確率，但受輸卵管纖毛運動異常、狹窄等因素的影響，可能會出現(xiàn)漏診或誤診情況，加之造影劑在使用過程中可能存在流程不規(guī)范情況，也會對檢查結果造成一定的影響。今后臨床還需不斷改進檢查方法，提升對復雜病變部位的診斷準確率，以全面評估輸卵管病變情況及功能，并不斷規(guī)范超聲檢查流程，消除影響診斷結果的相關因素，減少漏診和誤診情況的發(fā)生。