關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者的臨床效果

黃詩銘，陳東風(fēng)，賴加京，陳道華

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)運動醫(yī)學(xué)科 (福建龍巖 364000)

膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)是膝關(guān)節(jié)滑膜的一種增生性病變，有結(jié)節(jié)性PVNS和彌漫性PVNS兩種類型，患者臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)無痛腫脹或輕度疼痛伴腫脹，甚至?xí)霈F(xiàn)急性的關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，若未及時接受治療，可嚴(yán)重?fù)p傷患者膝關(guān)節(jié)的正常功能，對患者的身心健康與生命質(zhì)量帶來巨大的負(fù)面影響[1]。因此，對膝關(guān)節(jié)PVNS患者開展積極的干預(yù)及治療十分必要。目前，外科手術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)PVNS患者的主要手段。其中傳統(tǒng)開放性滑膜切除術(shù)可將肉眼可見的病變滑膜切除，但切除范圍較大，患者術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連，且膝關(guān)節(jié)恢復(fù)較慢、復(fù)發(fā)率高；關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)具有創(chuàng)傷性小、切除徹底、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[2]?；诖?，本研究旨在進(jìn)一步探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)PVNS的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—11月于我院行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)的50例膝關(guān)節(jié)PVNS患者，將其納入試驗組；選取同期在我院行傳統(tǒng)開放性滑膜切除術(shù)的50例膝關(guān)節(jié)PVNS患者，將其納入對照組。對照組男27例，女23例；年齡32～56歲，平均(43.52±3.68)歲；病程11～20個月；平均(15.32±1.13)個月；左膝26例，右膝24例。試驗組男29例，女21例；年齡33～56歲，平均(43.62±3.59)歲；病程12～21個月；平均(15.47±1.22)個月；左膝25例，右膝25例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與臨床療效評價專家共識》[3]中膝關(guān)節(jié)PVN的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查確診；膝關(guān)節(jié)無破壞性變化；單側(cè)發(fā)病；術(shù)后均獲得1年隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷、痛風(fēng)性、風(fēng)濕類關(guān)節(jié)炎；心、肝、腎等重要器官功能不全；有明顯的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外畸形或患肢有血管神經(jīng)損傷；嚴(yán)重意識障礙或精神疾病。

1.2 方法

入院后，兩組均給予鎮(zhèn)痛治療，行膝關(guān)節(jié)X線(上海企晟醫(yī)療器械有限公司，型號DR-1000)及CT(上海中晶科技有限公司，型號Medi-6000)檢查，依據(jù)檢查結(jié)果決定是否進(jìn)行磁共振成像及血管造影檢查、評估患者手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)時間；術(shù)前30 min，常規(guī)預(yù)防切口感染治療，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉。

對照組采用傳統(tǒng)開放性滑膜切除術(shù)治療：術(shù)前常規(guī)消毒，患者取仰臥位，醫(yī)師在患肢根部預(yù)置氣囊止血帶，并充氣加壓；首先在膝前做5 cm縱行切口，注意合理延長切口或經(jīng)皮下潛行，以充分暴露病變滑膜；然后常規(guī)行病變滑膜摘除，并完整切除病變滑膜，送病理檢查；接著用等離子電凝刀(山東鴻海醫(yī)療器械有限公司，型號MultiVac 50)對術(shù)腔行徹底止血；最后常規(guī)負(fù)壓引流、縫合切口，并加壓包扎。

試驗組采用關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療：儀器使用杭州康友醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的關(guān)節(jié)鏡配套手術(shù)器械[浙食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第2220593號]；術(shù)前常規(guī)消毒，患者取仰臥位，醫(yī)師在患肢根部預(yù)置氣囊止血帶，并充氣加壓；首先常規(guī)緊貼髕韌帶的膝前內(nèi)、前外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡及其相關(guān)器械，依次檢查髕股關(guān)節(jié)、髕上囊、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙、內(nèi)側(cè)溝、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髁間窩、外側(cè)溝；檢查完畢后，按照先小后大的原則有序摘除全部病變滑膜，并使用髓核鉗盡可能將游離體逐個去除；然后使用刨刀刨削切除所有病變滑膜組織后，送病理檢查；接著以等滲鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔，術(shù)畢以0.9%氯化鈉注射液徹底沖洗關(guān)節(jié)腔并用等離子電凝刀對術(shù)腔行徹底止血；最后常規(guī)負(fù)壓引流、縫合切口，并加壓包扎。

術(shù)后，兩組均隨訪1年。

1.3 評價指標(biāo)

(1)膝關(guān)節(jié)疼痛情況：術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年，分別采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]評估兩組膝關(guān)節(jié)疼痛程度，該量表的Cronbach's α為0.786，分值為0～10分，0分為完全無痛，10分為疼痛劇烈、無法忍受，評分越高表示疼痛越嚴(yán)重。(2)膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后1年，分別采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表[5]評估兩組膝關(guān)節(jié)功能，該量表的Cronbach's α為0.885，內(nèi)容包括支撐物、跛行、絞索等，分值為0～100分，評分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。(3)疾病復(fù)發(fā)情況：隨訪1年，記錄隨訪期間兩組疾病復(fù)發(fā)(即患側(cè)關(guān)節(jié)又出現(xiàn)緩慢的進(jìn)行性腫痛、疼痛、關(guān)節(jié)積液等癥狀)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)疼痛情況

術(shù)前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年，兩組VAS評分均低于術(shù)前，且試驗組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后不同時點VAS評分比較(分，

2.2 膝關(guān)節(jié)功能

術(shù)前，兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1年Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較(分，

2.3 術(shù)后疾病復(fù)發(fā)情況

術(shù)后隨訪1年，對照組8例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16.00%；試驗組1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.00%。試驗組疾病復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.396，P=0.036)。

3 討論

目前，膝關(guān)節(jié)PVNS的病因尚不明確。外科手術(shù)是臨床治療膝關(guān)節(jié)PVNS患者的常用方法，但因膝關(guān)節(jié)PVNS病變累及范圍廣泛，多與周圍血管、神經(jīng)粘連，即使行廣泛的開放性切除術(shù)也難以完全切除病變組織，患者術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢，需采取更為有效的外科手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)PVNS患者。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可利用相關(guān)影像學(xué)檢查明確病灶的數(shù)量及范圍，并據(jù)此展開切除手術(shù)，是目前治療膝關(guān)節(jié)PVNS的重要術(shù)式[6]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年，兩組VAS評分均低于術(shù)前，且試驗組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年，兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨訪1年，試驗組疾病復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；表明，采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)PVNS患者可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。分析原因在于，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)具有良好的手術(shù)視野，可觀察到交叉韌帶、半月板表面及關(guān)節(jié)腔后間室的病變組織，從而可全面地切除發(fā)生病變的滑膜；同時，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷性小，可減少患者的出血量，減輕術(shù)后疼痛，加快恢復(fù)速度，繼而促進(jìn)患者盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、僵硬發(fā)生[7]。但在本研究中，術(shù)后隨訪期間，試驗組仍有1例患者疾病復(fù)發(fā)，原因可能與患者部分病灶的位置較深，關(guān)節(jié)鏡操作空間狹小有關(guān)，建議醫(yī)師可結(jié)合患者具體情況，聯(lián)合應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)對其進(jìn)行治療，以便徹底有效地去除病變的滑膜組織，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險[8]。

綜述所述，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)PVNS患者可顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛程度，且治療后患者疾病復(fù)發(fā)率低。