髓超嵌體治療牙體缺損的臨床觀察

郭 琛，馬曉莉，李廣亞

牙體缺損是臨床常見病，當(dāng)磨牙進(jìn)行根管治療后，牙體組織劈裂的風(fēng)險增加，嚴(yán)重者引起根裂甚至拔除[1]，所以通常需要在根管治療后對患牙進(jìn)行修復(fù)。全冠是臨床最常用的牙體缺損的修復(fù)方式[2]，但在牙體預(yù)備過程中，要求對剩余牙體組織切割量較大，不能很好地保留健康牙體組織。髓超嵌體(Endo-overlay，endocrown)是增加了髓腔固位形態(tài)的、覆蓋全部咬合面的修復(fù)體，相較于全冠可以在磨除更少牙體組織的情況下修復(fù)根管治療后的后牙，但由于其成功率與全冠相比的不確定性而限制了其應(yīng)用[3]。本文采用髓超嵌體修復(fù)牙體缺損的磨牙，并與全冠進(jìn)行對照，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2016年9月至2020年9月來我院就診的196例患者為觀察對象,共有牙體大面積缺損且已行根管治療的磨牙218顆，196例患者中男性102例，女性94例，年齡24～67歲，平均年齡(42.72±7.89)歲。隨機(jī)將218顆根管治療后患牙分為髓超嵌體組和全冠組，每組109顆患牙。2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)完善的根管治療1～2周，無牙髓或根尖周癥狀；②臨床檢查牙冠無隱裂，至少有3個可保留的軸壁；③牙周狀況良好，鄰牙及對頜牙未見明顯異常；④影像學(xué)檢查根管治療恰填，未見明顯牙周膜增寬或根尖低密度影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對頜牙缺失；②作為可摘局部義齒基牙；③有夜磨牙、緊咬牙、單側(cè)咀嚼等不良習(xí)慣；④患者不能配合治療或依從性差。所有患者完成修復(fù)治療后均指導(dǎo)使用國際推薦Bass刷牙法，囑每日早晚各刷牙1次，每次至少3 min。

1.2 材料和設(shè)備:二氧化鋯瓷塊(3M公司，美國)，玻璃瓷塊(西諾德公司，德國)，口內(nèi)掃描儀(Trios，3shape公司，丹麥)，粘接樹脂(Relyx Luting 2,3M公司，美國)和嵌體粘接系統(tǒng)(Variolink N，義獲嘉公司，瑞士)，LED光固化燈(PalmlightV型，CAO公司，美國)。

1.3 方法:所有患牙均使用高速手機(jī)和金剛砂車針對咬合面、軸面、邊緣進(jìn)行常規(guī)牙體預(yù)備。

1.3.1 髓超嵌體組：要求牙合面預(yù)備1.5～2 mm，范圍覆蓋全部牙合面，邊緣采用平面對接形式。按照髓室形態(tài)預(yù)備出嵌體洞形，深度約2 mm，外展2°～5°，洞壁倒凹和洞底可用復(fù)合樹脂填平，形態(tài)清晰且連續(xù)。

1.3.2 全冠組：要求牙合面均勻預(yù)備1.5～2 mm，軸面預(yù)備1 mm，聚合角6°～8°，制備深凹形肩臺，肩臺寬度0.8～1 mm，位于齦下0.5 mm，形態(tài)清晰且連續(xù)，精修至點(diǎn)線角圓鈍，記錄牙體預(yù)備時間。預(yù)備完成后充分沖洗、干燥，對工作模型、對頜模型和咬合關(guān)系進(jìn)行掃描，獲取清晰、完整的預(yù)備體、鄰牙、對頜牙及周圍軟組織的形態(tài)數(shù)據(jù)。掃描完成后繪制邊緣線，并將數(shù)字模型數(shù)據(jù)發(fā)送至加工中心，分別設(shè)計(jì)制作全冠和髓超嵌體。修復(fù)體制作完成后在患者口內(nèi)進(jìn)行試戴，調(diào)整，拋光和粘接。

1.4 觀察指標(biāo):行修復(fù)治療后12、24個月復(fù)診，采用改良的美國公共衛(wèi)生署(USPHS)制定的充填體直接臨床評價系統(tǒng)進(jìn)行修復(fù)效果評價，觀察并記錄全冠組和髓超嵌體組在邊緣適合性、外形、繼發(fā)齲、修復(fù)體折裂、修復(fù)體脫落等方面的情況[3-4]。成功標(biāo)準(zhǔn)：①探針和肉眼均不能檢測出間隙；②修復(fù)體表面外形正確，或外形略有過突，接觸點(diǎn)緊；③修復(fù)體邊緣無齲壞；④修復(fù)體表面無可見裂紋及折裂；⑤修復(fù)體穩(wěn)固。以上五項(xiàng)中有一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)者即為失敗，計(jì)算成功率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間單顆牙平均牙體預(yù)備時間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，成功率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究髓超嵌體組單顆牙平均牙體預(yù)備時間為(21.46±2.67)min，全冠組為(32.30±3.43)min，髓超嵌體組預(yù)備時間較全冠組短，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=26.04,P<0.05)。隨訪12個月時，髓超嵌體組成功率為97.25%，全冠組成功率為98.17%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組均有2～3顆患牙修復(fù)體折裂或脫落。隨訪24個月時髓超嵌體組和全冠組總成功率分別為96.33%和94.50%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者均出現(xiàn)外形欠佳、修復(fù)體折裂或脫落等問題，見表1。

表1 2組患者隨訪12、24個月修復(fù)效果比較[n(%)]

3 討論

牙體缺損是臨床常見病，當(dāng)患牙進(jìn)行根管治療后，由于繼發(fā)性牙本質(zhì)和第三期牙本質(zhì)形成中斷，且牙體組織缺損導(dǎo)致抗力下降，牙體組織劈裂的風(fēng)險增加，嚴(yán)重者引起根裂甚至拔除患牙[1-2]。臨床上對于根管治療后患牙修復(fù)方案的選擇,一般遵循生物學(xué)原則、生物力學(xué)原則、美學(xué)原則、患者的意愿和經(jīng)濟(jì)能力等原則。近年來，“微創(chuàng)”是口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個趨勢，臨床決策中遵循微創(chuàng)原則，對于牙體缺損修復(fù)方案的選擇越來越趨向于保存牙體組織較多、不易造成牙體無法修復(fù)且便于再治療的方案。有研究表明，后牙全冠的牙體預(yù)備量可以達(dá)到牙體硬組織的67.5%～75.6%，甚至更多[5]。以往認(rèn)為嵌體類修復(fù)體有固位力較差、邊緣線較長等缺點(diǎn)，但隨著口腔材料學(xué)和黏結(jié)技術(shù)的不斷發(fā)展，通過樹脂黏結(jié)劑與剩余牙體組織粘接后大大提高了修復(fù)后牙齒的整體強(qiáng)度[6]。因此，除傳統(tǒng)全冠外，高嵌體、部分冠等也得以發(fā)展，此類修復(fù)體相對全冠牙體預(yù)備更加保守，由于在預(yù)備時頸部保留了較多的牙體組織，增加了牙體的抗力[7]。髓超嵌體作為一種特殊類型的高嵌體，覆蓋全部咬合面，將牙壁受力變?yōu)閴簯?yīng)力，能夠保護(hù)剩余的較薄弱的牙體，且在修復(fù)根管治療后磨牙時利用髓腔固位，不需為獲得固位形而過多磨除牙體組織。

本研究結(jié)果表明，在已行根管治療的磨牙修復(fù)中,在12、24個月時髓超嵌體和全冠的總成功率均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，髓超嵌體修復(fù)磨牙牙體缺損有不低于傳統(tǒng)全冠的臨床成功率，兩種修復(fù)體均表現(xiàn)出良好的邊緣適合性和較高的成功率，能夠較好地保護(hù)根管治療后的磨牙。選擇適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證，可以采取能夠保留更多牙體組織的髓超嵌體，且并未使成功率較傳統(tǒng)全冠降低，這與此前對高嵌體類修復(fù)體臨床效果相關(guān)報(bào)道一致[8]。本研究中髓超嵌體組單顆牙平均牙體預(yù)備時間較全冠組短，分析由于受到開口度的限制，磨牙遠(yuǎn)中面術(shù)野較差，器械使用相對受限，軸面、邊緣形態(tài)預(yù)備較困難，而髓超嵌體牙體預(yù)備主要為牙合面和髓腔，更容易獲得預(yù)備體形態(tài)，因此操作時間較短。

本研究中主要失敗原因?yàn)樾迯?fù)體折裂和脫落。修復(fù)體折裂患牙中，髓超嵌體組有1例患者在觀察期內(nèi)進(jìn)行正畸治療，推測可能因?yàn)橐Ш蠣顟B(tài)的改變形成新的高點(diǎn)，導(dǎo)致修復(fù)體折裂，2組中其余4例患者均有咀嚼硬物史。修復(fù)體脫落患牙中，髓超嵌體組2例患牙均于修復(fù)體粘接后2日內(nèi)復(fù)診，其中1例患者粘接后2 h 內(nèi)使用患側(cè)咀嚼；全冠組修復(fù)體脫落患牙牙冠均較短，推測由于固位力不足導(dǎo)致全冠脫落。

髓超嵌體相對于全冠的優(yōu)勢在于牙體預(yù)備量較小，能夠保存更多的牙體組織，符合生物學(xué)原則[9]。同時，髓超嵌體修復(fù)應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，當(dāng)余留牙體組織可提供嵌體式洞形固位，而又需保護(hù)薄弱牙尖時，可使用髓超嵌體作為修復(fù)手段。從生物力學(xué)角度分析，全冠的冠外環(huán)抱面固位形，在提供固位力的同時，對牙體組織產(chǎn)生壓應(yīng)力，能夠有效保護(hù)剩余牙體組織，防止牙劈裂。全冠作為牙體缺損最常見的修復(fù)方式[10]，可選用的修復(fù)材料較多，對患牙的保護(hù)作用好，固位較強(qiáng)，且由于邊緣線較短，封閉性較好，對于牙體缺損嚴(yán)重，充填面積大或齲病易感性較強(qiáng)的患者應(yīng)選用全冠修復(fù)。當(dāng)患牙臨床牙冠較短時，全冠修復(fù)可能存在軸面高度不足引起的固位力差，修復(fù)體易脫落，此時可根據(jù)患牙缺損情況考慮選擇髓超嵌體修復(fù)，利用髓腔高度增加固位，提高修復(fù)效果。

綜上所述，髓超嵌體修復(fù)磨牙牙體缺損有不低于傳統(tǒng)全冠的臨床成功率，且能夠保留更多的牙體組織，口內(nèi)操作時間較短，是臨床比較推薦的修復(fù)方法，值得推廣應(yīng)用。