氣道廓清技術(shù)在重型顱腦損傷氣管切開患者氣道管理中的應用

許愛琴，張 麗，馬小燕，趙 娟，陳 琴，任 璐，楊 丹，李迎梅，方媛媛，祁彩霞，李海霞

重型顱腦損傷患者常有不同程度的意識障礙，這類患者由于中樞呼吸抑制、痰液阻塞、肺部感染等因素易出現(xiàn)呼吸不暢、機體缺氧等情況，這些情況會加重患者病情，甚至成為致死的主要原因。氣管切開是對危急重癥患者出現(xiàn)呼吸不暢時的一種有效的操作手段[1]，但會導致患者呼吸道炎癥發(fā)生率增高，是重型顱腦損傷患者發(fā)生氣道廓清技術(shù)障礙的原因之一[2]，有效清理呼吸道、降低氣道阻塞，維持呼吸功能至關(guān)重要[3]。氣道廓清技術(shù)(ACT)是一種為促進患者氣道分泌物清除而應用外力輔助的技術(shù)[4]。本研究探討氣道廓清技術(shù)在重型顱腦損傷氣管切開患者氣道管理中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2020年5月1日至2021年1月30日我院神經(jīng)外科收治的符合納入排除標準的氣管切開患者60例為研究對象，按照入院順序編號，分為觀察組與對照組各30例。對照組男性19例，女性11例，平均年齡(57.03±8.159)歲；觀察組男性16例，女性14例，平均年齡(60.83±18.67)歲，2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。對照組患者給予傳統(tǒng)方法進行人工氣道管理；觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予氣道廓清技術(shù)。

表1 2組基本資料比較

1.2 納入標準：①經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診的各種顱腦損傷患者，生命體征平穩(wěn)，拉斯哥昏迷評分(GCS)≥9分。②入院后均接受規(guī)范的神經(jīng)外科治療。③首次行氣管切開治療者。④年齡18～75歲。⑤氣管切開前患者肺部感染積分(CPIS)≤6分。⑥患者監(jiān)護人知曉同意。

1.3 排除標準：①既往患有各類心臟病、慢性肺部疾病者或嚴重高血壓者。②氣管切開術(shù)前合并氣道畸形、出凝血功能障礙者。③使用影響出凝血功能藥物的患者。④有嚴重認知功能障礙者及抑郁者。⑤合并有肺部腫瘤、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結(jié)核疾病的患者。⑥血壓控制不穩(wěn)定者。

1.4 方法

1.4.1 對照組:給予傳統(tǒng)方法進行人工氣道管理，護理措施包括以下方法：①環(huán)境清潔：保持病房環(huán)境安靜、清潔、干燥，由保潔員每日清潔兩次。②病房空氣濕化：病室內(nèi)利用濕化器提高空氣的相對溫度和濕度，使空氣濕度保持在56%以上。③用0.9%NS作為氣道濕化液，使用靜脈注射泵泵入，每1 h 2 mL氣道濕化。④翻身、拍背：每2 h進行1次。⑤排痰：使用傳統(tǒng)體位進行排痰，1天4次，每次5～10 min，必要時采用機械吸痰。

1.4.2 觀察組:在對照組基礎(chǔ)上給予氣道廓清技術(shù)：(1)建立氣道管理小組：小組成員參與氣道管理，組長對組員利用床旁綜合能力評估進行培訓，并制定可行的護理計劃和路徑。(2)氣道廓清技術(shù)：包括氣道濕化、拍背、叩擊、體位排痰、呼吸控制、機械振動排痰等。①氣道濕化：對于痰液黏稠患者、肺部通氣功能差的患者，采用經(jīng)氣管切開導管高流量氧療(OFNC)進行氣道濕化和高流量氧療。②拍背、叩擊：患者坐位或側(cè)臥位，使用排痰拍背器以20～30次/min的頻率由下至上地叩擊背部，每次10～15 min。③體位排痰：通過適當?shù)捏w位擺放，使患者受累肺段內(nèi)的支氣管垂直地面，通過重力作用排出支氣管內(nèi)分泌物。④使用胸廓高頻震蕩技術(shù)(HFCWC)：根據(jù)患者個體差異性設(shè)置相應的振蕩頻率和強度，每日治療2次，每次15 min。

1.5 評價指標

1.5.1 痰液性質(zhì)：收集患者治療3d內(nèi)痰液，并評估痰液黏稠度，分為:Ⅰ度,稀痰;Ⅱ度,中度黏痰;Ⅲ度,重度黏痰。Ⅰ度和Ⅲ度為濕化效果不好，Ⅱ度為濕化效果滿意。

1.5.2 動脈血氣分析：收集患者治療前及治療后第1天和第3天動脈血氣分析結(jié)果，包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.5.3 氣管套管帶管時間：氣管套管帶管時間為從帶氣管套管第1天到拔除氣管套管為止計算患者氣管套管帶管時間。

2 結(jié)果

2.1 痰液黏稠度比較：治療前觀察組痰液黏稠度與對照組無明顯差異(P>0.05)，對照組患者治療1 d 后的痰液黏稠度較治療前無明顯改善(P>0.05)，治療3 d 后痰液黏稠度較治療1 d 后痰液黏稠度明顯改善(P<0.05)；觀察組治療1 d 后的痰液黏稠度較治療前有明顯改善(P<0.05)，治療3 d 后痰液黏稠度較治療1 d 后有明顯改善(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后痰液黏稠度分度資料比較[n(%)]

2.2 2組患者治療前后PCO2、PO2、SpO2水平比較：2組患者治療前PCO2、PO2、SpO2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組患者PO2水平均較治療前提高(P<0.05)，治療后觀察組PO2水平高于對照組(P<0.05)，見表3。2組患者治療后SpO2水平較治療前均顯著提高(P<0.05)，觀察組治療前后與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 2組治療前后PCO2、PO2水平比較

表4 2組患者治療前后SpO2水平比較

2.3 2組患者氣管套管帶管時間比較：對照組患者氣管套管帶管時間為(43.29±9.72)d，觀察組患者氣管套管帶管時間為(33.17±9.26)d，觀察組患者氣管套管帶管時間較對照組明顯縮短(t=4.06,P<0.05)。

3 討論

有研究報道[5]，神經(jīng)外科重型顱腦損傷氣管切開患者因喪失了上呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕功能，使下呼吸道失水、黏膜干燥，造成排痰不暢，易出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥，影響患者治療的效果及預后。本研究顯示，觀察組與對照組在治療前痰液黏稠度分度無顯著差異(P>0.05)，治療1 d 后，觀察組痰液黏稠分度減輕，痰液Ⅱ度及Ⅲ度例數(shù)均少于對照組，治療3 d 后，未出現(xiàn)Ⅲ度患者，Ⅰ度患者顯著增加，治療效果顯著，觀察組痰液黏稠度分度顯著低于對照組(P<0.05)。這是因為ACT針對痰液排除困難的主要因素，綜合了氣道濕化、拍背叩擊、體位排痰、呼吸控制、機械振動排痰等措施，達到稀釋痰液的目的，促使患者有效排痰。其次，氣道廓清技術(shù)中運用的高頻胸壁震蕩與傳統(tǒng)胸部物理治療相比，更具有節(jié)力優(yōu)勢，可引流更多痰液[6-7]。本研究結(jié)果提示，對氣管切開患者實施氣道廓清技術(shù)，可有效降低患者痰液黏稠度，改善肺功能，提高患者排痰能力，有助于患者進行良好的氣道管理。

有研究顯示[8-10]，氧氣驅(qū)動霧化濕化、氣道內(nèi)直接滴注濕化，此方法使痰痂形成較多，易導致患者窒息。本研究結(jié)果顯示，觀察組PCO2在治療前后均與對照組無顯著差異(P>0.05)，但PO2在治療后1、3 d 均有顯著提高(P<0.05)，這表明氣道廓清技術(shù)不會造成患者二氧化碳潴留，且能有效提高患者血氧分壓，改善患者通氣狀況，因為氣道分泌物廓清技術(shù)能夠充分發(fā)揮藥物作用，使患者氣道內(nèi)潴留的痰液有效咳出，減輕痰液阻塞，緩解支氣管痙攣，有助于呼吸道通暢，減小氣道阻力，增加通氣量[11]。柯鍵等[12]將氣道廓清技術(shù)應用于急性毛細支氣管炎患兒中，胸壁振動能夠引流出小氣道中的分泌物，解除呼吸道梗阻，改善低氧血癥。

傳統(tǒng)氧氣驅(qū)動霧化濕化方式易使氣管套管堵管率增高，導致交叉感染，增加肺部感染發(fā)生率，這是導致氣管套管帶管延長的主要因素。本研究結(jié)果顯示，觀察組氣管套管帶管時間較對照組明顯縮短(P<0.05),ACT能有效清除重型顱腦損傷氣管切開患者氣道分泌物，提高患者氣體交換指數(shù)，改善肺功能，從而縮短氣管套管拔管時間[13-14]。