基于變形鏈球菌感染水平以及年齡性別等因素構(gòu)架預(yù)測(cè)低齡兒童齲齒回歸模型*

彭源， 孫琦， 李路平

鄭州市口腔醫(yī)院兒童口腔科(河南鄭州 450000)

齲齒是一種以細(xì)菌為主且在牙體表面糖和微生物等多種因素的互相作用下，導(dǎo)致牙體硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的疾病。低齡兒童齲病則是指≤71個(gè)月的兒童口腔中該發(fā)生的齲病，包括一處或多處出現(xiàn)齲損、因齲失壓或牙面存在填充物[1]。目前據(jù)相關(guān)流行病學(xué)表明兒童齲病的發(fā)生率為兒童疾病的首位，是哮喘發(fā)病率的5倍[2]。該疾病對(duì)兒童的生活帶來(lái)較大的負(fù)面影響，并增加恒牙患齲的風(fēng)險(xiǎn)，為探究?jī)和x病的發(fā)生因素以及制定有效的防治對(duì)策，現(xiàn)已經(jīng)得到了較多的研究結(jié)果。變形鏈球菌現(xiàn)已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)與齲齒的發(fā)生密切相關(guān)，其是一種革蘭陽(yáng)性厭氧菌，是口腔天然菌群中占有一定比例的菌種，且可見與口腔的任何部位[3]。有研究結(jié)果表示，該細(xì)菌主要是通過(guò)對(duì)口腔中的糖類物質(zhì)進(jìn)行代謝產(chǎn)生大量的酸性物質(zhì)，導(dǎo)致牙齒在酸性環(huán)境中發(fā)生破壞而導(dǎo)致齲齒的發(fā)生[5]。目前已有研究表述了變形鏈球菌與齲齒的發(fā)生之間的關(guān)系，如劉蕓等[6]研究結(jié)果表明唾液變形鏈球菌感染水平與幼兒乳牙的患齲狀況和齲病發(fā)展趨勢(shì)之間存在顯著正相關(guān)關(guān)系。但是現(xiàn)國(guó)內(nèi)外針對(duì)低齡兒童齲齒發(fā)生的相關(guān)研究較少，故本研究以128例低齡兒童為研究對(duì)象，探究齲齒的發(fā)生與變形鏈球菌感染、年齡、性別之間的相關(guān)性，以期為臨床上的相關(guān)研究提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2020年6月來(lái)我院進(jìn)行齲齒檢查的128例低齡兒童為研究對(duì)象。行口腔健康檢查后，根據(jù)低齡兒童是否存在齲齒將其分為齲齒組65例和非齲齒組63例。其中男58例，女70例，年齡(4.15±2.19) 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)所有兒童齲齒的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO齲齒診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]確診為齲病；(2)所有患者年齡處于3～5歲之間；(3)所有患兒檢查資料完善；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在全身性疾病者；(2)半年內(nèi)涂布氟化物者；(3)所有患兒無(wú)其他嚴(yán)重口腔疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(編號(hào)：SKKJ2021002)。

1.2 方法 針對(duì)受檢兒童進(jìn)行檢查，兒童均平臥在自然光線下，易一次性平光口鏡和5號(hào)探針進(jìn)行口腔檢驗(yàn)并記錄。

牙齦指數(shù)測(cè)試： 應(yīng)用牙周探針，結(jié)合視診和探診，檢查每顆牙周圍的牙齦，并將其分為近中唇乳頭、正中唇緣、遠(yuǎn)中唇乳頭和舌側(cè)齦緣，并采用4級(jí)評(píng)分法，0 分即是牙齦健康；1分為牙齦輕度炎癥，具體表現(xiàn)為牙齦的顏色有輕度改變并輕度水腫，探診不出血；2分為牙齦中等炎癥，具體表現(xiàn)為牙齦色紅，水腫光亮，探診出血；3分即是牙齦嚴(yán)重炎癥，具體表現(xiàn)為牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自動(dòng)出血傾向。

唾液變形鏈球菌的測(cè)定： 應(yīng)用Dentocult SM的標(biāo)準(zhǔn)化試劑盒進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。對(duì)兒童的檢測(cè)時(shí)間控制在9.00～10.00之間，在檢測(cè)1 h前不進(jìn)食。操作人員以嚼蠟法對(duì)刺激性唾液進(jìn)行采集，然后迅速轉(zhuǎn)移至無(wú)菌痰杯中，以附著板將其轉(zhuǎn)移至變形鏈球菌的選擇性培養(yǎng)基試劑瓶中，在37℃下恒溫箱中孵育48 h后，觀察菌落的密集程度，并分為0度即是菌落密度<107CFU/L；1度即是107～108CFU/L；2度即是108～109CFU/L；3度即是菌落密度>109CFU/L。其中0度為無(wú)鏈球菌，1～3度為有鏈球菌。

1.3 研究設(shè)計(jì)及分析內(nèi)容 應(yīng)用問(wèn)卷調(diào)查的方式收集兒童年齡、性別、斷奶年齡、是否偏好甜食應(yīng)用單因素分析和多因素分析探究低齡兒童發(fā)生齲齒的相關(guān)因素和獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)用Spearman相關(guān)性分析探究探究患者年齡、性別、變性鏈球菌感染水平與齲齒發(fā)生的相關(guān)性，以ROC分析曲線評(píng)價(jià)上述因素水平對(duì)低齡兒童齲齒發(fā)生的評(píng)估價(jià)值，并建立回歸模型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，觀測(cè)資料主要是計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)及率描述。兩組間比較為2檢驗(yàn)或校正2檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為2)。 影響因素的分析為多因素非條件logistic回歸(全模回歸)。 相關(guān)分析為Spearman相關(guān)檢驗(yàn)。預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值分析為ROC(receiver operation characteristic，接收者工作特征曲線)分析。統(tǒng)計(jì)推斷的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析低齡兒童齲齒發(fā)生的影響因素 經(jīng)單因素分析結(jié)果表明年齡、性別、變形鏈球菌感染、牙齦指數(shù)、偏好甜食和睡前刷牙均是低齡兒童是否發(fā)生齲病的影響因素(P<0.05)，其中齲齒組中，女性的患病率顯著高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素分析低齡兒童齲齒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 建立非條件logistic回歸模型，以低齡兒童齲齒發(fā)生狀況為應(yīng)變量，賦值1=有齲齒發(fā)生，0=否。以前述單因素分析(表1)中P<0.10的指標(biāo)/因素為自變量，共7個(gè)。各變量賦值見表2?；貧w采用全模模式，回歸結(jié)果表明：變形鏈球菌感染、年齡較大、性別為女、牙齦指數(shù)>0、偏好甜食等，是影響低齡兒童齲齒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表1 單因素分析低齡兒童齲齒發(fā)生的影響因素 例

表2 多因素分析低齡兒童齲齒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2.3 Spearman相關(guān)分析兒童上述指標(biāo)與低齡兒童齲齒發(fā)生的相關(guān)性 結(jié)果表明低齡兒童齲齒發(fā)生率與變形鏈球菌感染水平、年齡、牙齦指數(shù)、每天甜食使用次數(shù)均呈正相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 Spearman相關(guān)分析兒童上述指標(biāo)與低齡兒童齲齒發(fā)生的相關(guān)性(n=128)

2.4 ROC曲線評(píng)估低齡兒童齲齒回歸模型的評(píng)估價(jià)值 logistic回歸結(jié)果為危險(xiǎn)因素的各指標(biāo)對(duì)低齡兒童齲齒發(fā)生的預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值，如下:(1)各指標(biāo)的單獨(dú)應(yīng)用： 以齲齒組為陽(yáng)性樣本，以非齲齒組為陰性樣本，建立ROC曲線診斷分析模型，經(jīng)分析知：這些指標(biāo)均具有一定評(píng)估價(jià)值，AUC分別為年齡(0.668)、性別(0.625)、變形鏈球菌(0.684)、牙齦指數(shù)(0.802)、偏好甜食(0.684)分析結(jié)果列于表4，ROC分析曲線見圖1。(2)各指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用： 采用SPSS軟件的聯(lián)合應(yīng)用ROC理論模式(LogP模式：對(duì)各單獨(dú)應(yīng)用指標(biāo)進(jìn)行綜合回歸，建立logistic預(yù)測(cè)/診斷評(píng)估模型，再依據(jù)所得回歸系數(shù)B，歸一化加權(quán)計(jì)算并對(duì)應(yīng)處理各樣本資料，并據(jù)其進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用的ROC分析)。結(jié)果：聯(lián)合應(yīng)用對(duì)低齡兒童齲齒發(fā)生的預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值：AUC為0.890。其評(píng)估效能高于各單一指標(biāo)。見表4和圖1。

注：A：各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用；B:各指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用圖1 各指標(biāo)對(duì)低齡兒童齲齒的評(píng)估價(jià)值之ROC曲線

表4 ROC曲線評(píng)估低齡兒童齲齒回歸模型的評(píng)估價(jià)值

3 討論

3.1 預(yù)測(cè)低齡兒童齲齒回歸模型的意義 低齡兒童因其處于較為特殊的年齡段，致使其極易發(fā)生齲齒且齲齒的損壞較為嚴(yán)重，目前可以確定其與多種因素存在關(guān)系，如低齡兒童其乳牙的牙體硬組織較薄且易脫礦、對(duì)口腔衛(wèi)生的維護(hù)能力較差且較為喜歡含糖的食物以及家長(zhǎng)對(duì)口腔衛(wèi)生認(rèn)知的差異，導(dǎo)致了兒童患有齲齒處于較好的水平[8]。但是隨著社會(huì)生活水平的提高和對(duì)兒童保健意識(shí)的加強(qiáng)，目前有諸多報(bào)告表明幼兒患有齲齒的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，依舊有部分地區(qū)患齲情況較為嚴(yán)重，如張穎等[9]研究結(jié)果表明甘孜州石渠縣學(xué)齡前兒童患齲水平高,口腔防治填充率低,需不斷加強(qiáng)對(duì)該年齡兒童齲齒的三級(jí)預(yù)防,突出重點(diǎn),以改善當(dāng)?shù)氐母呋箭x情況。姚君鈺等[10]研究結(jié)果表明廣西南寧市5歲兒童乳牙齲息齲情況嚴(yán)重,影響因素主要為母親的受教育程度和兒童的攝甜食習(xí)慣,提示應(yīng)對(duì)受教育程度低的母親加強(qiáng)口腔健康教育,同時(shí)通過(guò)控制甜食攝入習(xí)慣以降低兒童的患齲風(fēng)險(xiǎn)。上述研究結(jié)果均表明了現(xiàn)今在低齡兒童上齲齒較高的發(fā)病率，因此為預(yù)測(cè)和評(píng)估齲病的危險(xiǎn)性，發(fā)現(xiàn)齲病易感個(gè)體，針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)性化、正確和有效的治療是極有必要的。

3.2 回歸模型中危險(xiǎn)因素分析 齲病是一種細(xì)菌感染性疾病，變異鏈球菌(Mutans Streptococci，MS)為革蘭陽(yáng)性厭氧菌，是造成齲齒的最主要病原菌之一[11]。MS對(duì)牙面具有較強(qiáng)的親和力，能以蔗糖為底物合成細(xì)胞外多糖，并選擇性黏附于平滑牙面，還具有發(fā)酵多種碳水化合物產(chǎn)酸的能力，使局部pH值下降至5.5以下，導(dǎo)致牙齒脫礦；MS的產(chǎn)酸和耐酸能力強(qiáng)，在低酸環(huán)境下能夠會(huì)產(chǎn)生黏附素和葡萄糖基轉(zhuǎn)移酶(GTFs)，黏附素與唾液蛋白結(jié)合，促進(jìn)了MS的黏附性和齲病的發(fā)生。此外，乳桿菌、放線菌等也在齲齒發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，致病菌的黏附使牙齒表面被酸性代謝物腐蝕，牙齒脫礦，從而導(dǎo)致齲齒的發(fā)生[12-13]。

幼兒年齡小，乳牙的礦化程度較低，牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)較薄，抗酸能力弱，易脫礦；兒童飲食中糖的含量較高是導(dǎo)致齲齒發(fā)生的主要因素，低齡兒童的咀嚼功能差，牙列中存在生理間隙，容易滯留菌斑和食物殘?jiān)?，幼兒的食物以流食和半流食為主，黏著性高；且兒童的口腔自潔能力和衛(wèi)生習(xí)慣都有待提升，糖類在牙齒和口腔的長(zhǎng)期積聚會(huì)促進(jìn)細(xì)菌繁殖導(dǎo)致牙齦指數(shù)降低[14]。齲病發(fā)生約需要1年的時(shí)間，因此良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣包括早晚刷牙、飯后漱口、少吃零食、定期進(jìn)行口腔檢查等對(duì)齲病發(fā)生過(guò)程中各個(gè)階段都能起到有效預(yù)防和護(hù)理[15]。

經(jīng)單因素和多因素回歸分析變形鏈球菌感染水平、年齡、性別、牙齦指數(shù)>0、偏好甜食是影響低齡兒童齲齒發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在其中年齡和變形鏈球菌感染水平與兒童齲齒的發(fā)病率呈正相關(guān)。顏妮[16]研究結(jié)果表明，大連市內(nèi)四區(qū)3～6歲學(xué)齡前兒童乳牙總體患齲率較高,且隨著年齡增長(zhǎng),患齲率和齲均顯著上升,齲病程度加重,應(yīng)盡早開展大連市內(nèi)四區(qū)對(duì)學(xué)齡前兒童齲病的早期防治工作。孟玉生等[17]研究結(jié)果表明口腔行為習(xí)慣影響低齡兒童齲病狀況,唾液變形鏈球菌感染水平與低齡兒童齲病情況呈正相關(guān),口腔行為習(xí)慣影響唾液變形鏈球菌感染水平。上述研究與本研究結(jié)果一致，均證實(shí)了年齡、鏈球菌感染水平與患齲率之間的相關(guān)性，而針對(duì)其相關(guān)性原因可能是因?yàn)橛變浩谌檠篱_始萌出，致使口腔環(huán)境改變，給予了微生物定植較大的生態(tài)空間，在此期間可導(dǎo)致多種細(xì)菌感染的發(fā)生。有研究報(bào)道多種病原菌在患兒中的檢出率呈年齡或季節(jié)性的變化[4]，致使兒童齲病的發(fā)生隨年齡的增長(zhǎng)而升高，而在此期間內(nèi)，變形鏈球菌的定植也是致使其患齲率增高的重要原因。有研究推測(cè)可能與口腔菌群的平衡被打破有關(guān)。也有研究表示變形鏈球菌可反應(yīng)與表面的黏附作用有關(guān)。

在性別上表現(xiàn)為女童的患齲率高于男童，且甜食偏好、女童、牙齦指數(shù)高是兒童患齲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李珍珍等[18]研究結(jié)果表明性別、吃甜食頻率≥1次/d、母乳喂養(yǎng)時(shí)間6～<12個(gè)月、母乳喂養(yǎng)時(shí)間12～<18個(gè)月、母乳喂養(yǎng)時(shí)間18～24個(gè)月、有看牙醫(yī)經(jīng)歷與5歲兒童齲病發(fā)生呈正相關(guān)。陳媛等[19]研究結(jié)果表明進(jìn)食甜食頻率過(guò)高是影響學(xué)齡前兒童齲病的主要危險(xiǎn)因素。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果存在一致性，均證實(shí)了甜食偏好、性別、牙齦指數(shù)可影響兒童的患齲率，而針對(duì)其機(jī)制的推測(cè)可能是因?yàn)榕缘娜檠烂瘸鰰r(shí)間較早，增強(qiáng)了牙齒的暴露機(jī)會(huì)，也致使了微生物感染的機(jī)會(huì)增加。而針對(duì)甜食偏好，現(xiàn)有多項(xiàng)研究已經(jīng)確定多種致病菌均可對(duì)口腔中的糖類食物進(jìn)行代謝，而產(chǎn)生酸性物質(zhì)，致使牙齒在酸性條件下出現(xiàn)破壞[20-21]。而牙齦指數(shù)表明的是患兒口腔的炎癥程度，也表明了發(fā)生感染的可能性。

綜上所述，低齡兒童齲齒的發(fā)生與年齡、性別、變形鏈球菌感染、牙齦指數(shù)、偏好甜食和睡前刷牙密切相關(guān)，針對(duì)上述指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可一定程度上預(yù)測(cè)低齡兒童齲齒的發(fā)生。

利益相關(guān)聲明:本研究設(shè)計(jì)及論文發(fā)表中不涉及利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：彭源，負(fù)責(zé)論文撰寫，修改，數(shù)據(jù)處理，資料收集；孫琦，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)處理分析；李路平，協(xié)助資料收集。