我國血液透析護(hù)理人力資源配置與使用現(xiàn)狀

崔冬梅，周麗芳，2，梁馨苓，3，宋利，鐘咪，趙立艷，全梓林，陳迎歸，2，孫春艷，2，趙宜娜，4，符霞，2，4

護(hù)理人員配置是醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源的重要組成部分，護(hù)士短缺及其配置不合理影響護(hù)理質(zhì)量和患者安全[1]。近年來，隨著我國醫(yī)保政策的普及和醫(yī)療診斷技術(shù)的不斷提高，血液透析患者數(shù)量逐年遞增，截至2019年，維持性血液透析患者已經(jīng)超過63萬例，全國共有6 363所血液透析室(中心)[2]，血液透析中心數(shù)量和規(guī)模不斷擴(kuò)大，對(duì)護(hù)士的需求量也隨之增大，護(hù)理人力供給困難。此外，文獻(xiàn)報(bào)道，護(hù)士離職率較高(2.15%～10%[3-4])，進(jìn)一步加重人力配置不足問題。因此，探討當(dāng)前血液透析室護(hù)理人力配置情況尤為重要。既往研究對(duì)血液透析室資源配置的現(xiàn)狀及特點(diǎn)進(jìn)行報(bào)道[5-6]，但沒有關(guān)注患者與護(hù)士比例的配置以及每個(gè)治療班次的護(hù)理人力使用情況。筆者對(duì)我國血液透析護(hù)理人力資源配置及使用情況進(jìn)行調(diào)查分析，旨為完善相關(guān)管理政策提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2019年7～8月采用方便抽樣法對(duì)我國血液透析護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備血液透析護(hù)士上崗資質(zhì)(即在三級(jí)醫(yī)院接受血液凈化護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)3個(gè)月及以上并通過考核)；②知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①所在血液透析室開設(shè)連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)業(yè)務(wù)(因《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》[7]規(guī)定，開展CRRT的血液透析室，每臺(tái)機(jī)器至少配置1～2名專職護(hù)士)；②所在血液透析室尚處于試運(yùn)營階段。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，包括一般資料(性別、年齡、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量、月收入、學(xué)歷、聘任方式、職稱、護(hù)齡)、醫(yī)院情況(醫(yī)院所在地區(qū)、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院等級(jí))和血液透析室相關(guān)情況(月透析例次、開設(shè)班次、維持性血液透析患者例數(shù)、護(hù)士人數(shù)、血液透析機(jī)臺(tái)數(shù))3部分，其中血液透析室相關(guān)情況僅護(hù)士長填寫。

1.2.2調(diào)查方法 通過問卷星平臺(tái)制作在線調(diào)查問卷，借助中華護(hù)理學(xué)會(huì)血液凈化護(hù)理專業(yè)委員會(huì)各省市專業(yè)委員發(fā)到各單位的血液透析護(hù)士群進(jìn)行填寫。問卷設(shè)置每臺(tái)設(shè)備只能提交1次，避免重復(fù)作答。采用EpiData3.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及雙人校驗(yàn)，剔除出現(xiàn)下列情況的問卷：①填寫不完整；②存在明顯邏輯問題；③所在血液透析室未設(shè)置護(hù)士長或護(hù)士長未參與本次調(diào)查。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)及l(fā)ogistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1血液透析室護(hù)士一般資料和配置情況 本研究共調(diào)查31個(gè)省/直轄市/自治區(qū)1 208所血液透析室，其中三級(jí)醫(yī)院326所(27.0%)，二級(jí)醫(yī)院799所(66.1%)，一級(jí)醫(yī)院48所(4.0%)，獨(dú)立透析中心35所(2.9%)。每10例患者配備護(hù)士人數(shù)≥1的醫(yī)院861所(71.3%)，<1的醫(yī)院347所(28.7%)。每名護(hù)士每班次負(fù)責(zé)機(jī)器臺(tái)數(shù)≤5的醫(yī)院753所(62.3%)，>5的醫(yī)院455所(37.7%)。本研究共調(diào)查4 712名血液透析護(hù)士，男221人，女4 491人；年齡19～60(39.75±6.59)歲；護(hù)齡1～41年，中位數(shù)11年；血液透析護(hù)齡1～36年，中位數(shù)8年。未婚823人，已婚3 779人，離異或喪偶110人；無子女1 111人，1個(gè)子女2 350人，≥2個(gè)子女1 251人；第一學(xué)歷為中專2 694人，大專1 513人，本科497人，碩士及以上8人；最高學(xué)歷為中專168人，大專1 452人，本科3 068人，碩士及以上24人；最高學(xué)位無3 839人，學(xué)士850人，碩士及以上23人；職稱護(hù)士841人，護(hù)師1 737人，主管護(hù)師1 720人，副主任護(hù)師及以上414人；職務(wù)無3 029人，護(hù)理組長329人，副護(hù)士長/護(hù)士長1 354人；月收入<5 000元2 358人，5 000～元1 911人，10 000～元355人，≥15 000元88人；正式在編2 086人，合同制2 626人。

2.2血液透析室人力資源配置影響因素分析

本研究將每10例患者配備護(hù)士人數(shù)(護(hù)士總?cè)藬?shù)÷患者總?cè)藬?shù)×10)≥1和<1作為血液透析室護(hù)理人力配置的絕對(duì)指標(biāo)，每名護(hù)士每班次負(fù)責(zé)機(jī)器臺(tái)數(shù)(平均每日血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)×治療班次÷護(hù)士人數(shù))≤5和>5作為人力配置的相對(duì)指標(biāo)。

2.2.1血液透析室護(hù)理人力配置絕對(duì)指標(biāo)影響因素分析 單因素分析顯示，不同月透析例次、開設(shè)班次、醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院所處地區(qū)和每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)機(jī)器臺(tái)數(shù)的醫(yī)院，護(hù)理人力配置絕對(duì)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，見表1。進(jìn)一步以每10例患者配備護(hù)士人數(shù)是否≥1為因變量(≥1人=0，<1人=1)，以表1的變量為自變量進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果見表2。

表1 不同特征醫(yī)院血液透析護(hù)理人力配置絕對(duì)指標(biāo)比較

表2 血液透析護(hù)理人力配置絕對(duì)指標(biāo)影響因素二元logistic回歸分析結(jié)果

2.2.2血液透析室護(hù)理人力配置相對(duì)指標(biāo)影響因素分析 不同特征醫(yī)院血液透析室護(hù)理人力配置相對(duì)指標(biāo)比較，見表3。進(jìn)一步以每名護(hù)士每班次負(fù)責(zé)機(jī)器臺(tái)數(shù)為因變量(≤5臺(tái)=0，>5臺(tái)=1)，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行二元logistic回歸分析。結(jié)果顯示，每10例患者配備護(hù)士人數(shù)、月透析例次進(jìn)入方程，見表4。

表3 不同特征醫(yī)院血液透析護(hù)理人力配置相對(duì)指標(biāo)比較

表4 血液透析室護(hù)理人力配置相對(duì)指標(biāo)影響因素二元logistic回歸分析

3 討論

3.1我國血液透析室護(hù)士人力結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀 護(hù)士人力結(jié)構(gòu)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，不同能力級(jí)別護(hù)士在全部注冊(cè)護(hù)士中所占比例，一般用工作年限、學(xué)歷和技術(shù)職稱3個(gè)維度來衡量護(hù)士的能力級(jí)別[8]。本研究顯示，我國血液透析護(hù)士護(hù)齡中位數(shù)為11年，血液透析護(hù)齡中位數(shù)為8年。第一學(xué)歷為中專的護(hù)士占57.2%，大專占32.1%，本科及以上占10.7%，最高學(xué)歷為本科及以上占65.6%，大專占30.8%，中專占3.6%。世界衛(wèi)生組織指出，合格的21世紀(jì)護(hù)士必須經(jīng)歷12年基礎(chǔ)教育后，再經(jīng)過4年護(hù)理本科學(xué)習(xí)并獲得學(xué)士學(xué)位[9]。我國血液透析護(hù)士僅10.7%(第一學(xué)歷本科及以上)滿足該要求，即使經(jīng)過繼續(xù)教育仍有34.4%護(hù)士為大專及以下學(xué)歷。初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)職稱的比例為54.7∶36.5∶8.8，可見我國血液透析護(hù)理人力結(jié)構(gòu)以低年資、低學(xué)歷、低職稱護(hù)士為主體，與李靜等[5]研究結(jié)果相同。提示管理者應(yīng)重視及鼓勵(lì)護(hù)士接受繼續(xù)教育，為其提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)以提升學(xué)歷和專業(yè)知識(shí)，從而提升綜合能力。

3.2我國血液透析室護(hù)士人力配置情況 血液透析護(hù)理具有?？菩詮?qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)性高等特點(diǎn)，護(hù)士負(fù)責(zé)患者治療過程中的全程監(jiān)護(hù)和護(hù)理操作?！堆簝艋瘶?biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》[7]規(guī)定：每名護(hù)士最多同時(shí)負(fù)責(zé)5～6臺(tái)透析機(jī)操作及觀察?！堆簝艋瘶?biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2020年版)(征求意見稿)》[10]規(guī)定：每名護(hù)士每班次負(fù)責(zé)治療和護(hù)理的患者數(shù)量不超過5例。同時(shí)，兩個(gè)版本標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程均規(guī)定，對(duì)于維持性血液透析患者每周透析時(shí)間至少10 h，即患者每次治療時(shí)間3.5～4.0 h，透析頻率應(yīng)≥3次/周。若10臺(tái)機(jī)器規(guī)模的血液透析中心每日開設(shè)2班，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程需要配置4名護(hù)士，工作量可核算為：每月患者數(shù)量40例÷4=10例患者/(護(hù)士·月)。即不考慮病假、產(chǎn)假和年假等特殊需求的情況下，每10例患者需要配置至少1名護(hù)士才能完成基本透析治療需求，反映血液透析室護(hù)士人力配置的絕對(duì)數(shù)情況。而每班每名護(hù)士護(hù)理患者數(shù)量可反映護(hù)士人力配置的相對(duì)數(shù)量情況。本研究顯示，每10例患者配備護(hù)士人數(shù)≥1的血液透析室有861所(71.3%)，<1的醫(yī)院有347所(28.7%)；每名護(hù)士每班次負(fù)責(zé)機(jī)器臺(tái)數(shù)≤5的有753所(62.3%)，>5的醫(yī)院有455所(37.7%)。提示血液透析護(hù)士人力相對(duì)不足的現(xiàn)象較為多見，說明即使每10例患者配備護(hù)士人數(shù)≥1，即護(hù)士配置充足時(shí)，也可能存在每班次護(hù)理患者數(shù)量超標(biāo)的情況。護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)維持性血液透析患者例數(shù)積極主動(dòng)爭取合理配置護(hù)理人力，確保每10例患者配置護(hù)士人數(shù)≥1，人力配置一時(shí)無法補(bǔ)足時(shí)，為了確保透析質(zhì)量與安全應(yīng)保證每個(gè)治療班次的護(hù)理人力配置。

3.3影響我國血液透析室護(hù)士配置的主要因素 本研究顯示，地區(qū)、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院等級(jí)、月透析例次、每名護(hù)士每班次負(fù)責(zé)機(jī)器臺(tái)數(shù)是影響護(hù)士配置絕對(duì)不足的主要因素。究其原因，我國東部地區(qū)主要以沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份為主，西部地區(qū)則地廣人稀且經(jīng)濟(jì)相對(duì)欠發(fā)達(dá)，因此東部地區(qū)對(duì)護(hù)士的吸引較大，護(hù)士配置較充足，中部次之；我國公立醫(yī)院較民營醫(yī)院管理更為完善，在民眾心目中更具威望，使公立醫(yī)院患者過于集中，致使護(hù)士配置不足較為多見；月透析例次越多的血液透析中心護(hù)士配置相對(duì)越不足可能是近年來血液透析患者呈現(xiàn)井噴式增長，部分血液透析中心迅速擴(kuò)大規(guī)模時(shí)護(hù)士的配置沒有同步跟上所致。當(dāng)每名護(hù)士每班次負(fù)責(zé)機(jī)器臺(tái)數(shù)>5時(shí)，可以更多地節(jié)省護(hù)理人力和用工成本，但管理者容易忽略護(hù)理患者人數(shù)超標(biāo)帶來的安全隱患風(fēng)險(xiǎn)以及護(hù)士超負(fù)荷工作造成的職業(yè)倦怠[11-13]等身心傷害。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)月透析例次不僅是影響護(hù)士配置絕對(duì)不足的主要因素，也是影響護(hù)士配置相對(duì)不足的主要因素。月透析例次是最能反映血液透析室護(hù)理實(shí)際工作量的指標(biāo)。以每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)5例患者約需5.5 h為例，每名護(hù)士每月全勤可以提供的工作量(40 h/周，8 h/d)計(jì)算公式為：5(每班5.5 h護(hù)理患者數(shù)量)×22(工作日/月)+[2.5(每日剩余工作時(shí)數(shù))×22÷5.5]×5=160人次/(月·護(hù)士)，160÷12(每例患者每月透析次數(shù))=13例患者/(護(hù)士·月)。實(shí)際工作中，護(hù)士還需承擔(dān)技師、文員、清潔工、患者教育等工作，還需要考慮病假、事假、年假等假期。因此，當(dāng)每10例患者配置護(hù)士人數(shù)>1時(shí)，才能保證每班次護(hù)理人力，從而進(jìn)一步保障護(hù)士和患者的切身利益。

4 小結(jié)

我國血液透析護(hù)理人力資源配置總量不足，且存在地區(qū)、規(guī)模、醫(yī)院性質(zhì)、醫(yī)院等級(jí)、每10例患者配置護(hù)士人數(shù)、每班護(hù)理工作量之間的差異。建議相關(guān)部門以每班護(hù)士工作量、護(hù)患比、月透析例次等因素綜合考慮制定更符合我國實(shí)際情況的衛(wèi)生政策，同時(shí)強(qiáng)化貫徹落實(shí)力度，優(yōu)化護(hù)理人力資源配置，以滿足日益增長的護(hù)理服務(wù)需求。本研究還存在一定的局限性，沒有對(duì)每班次的具體工作量進(jìn)行核算，且未考慮醫(yī)生、工程師和工勤人員的配置不足對(duì)護(hù)理工作的影響，下一步將擴(kuò)大調(diào)研范疇并完善相關(guān)人力測評(píng)和管理體系，為合理配置及管理血液透析護(hù)士提供更為充分的依據(jù)。