納米碳混懸液聯(lián)合左甲狀腺素在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用效果及其對(duì)甲狀腺功能的影響

陳永安，吳思懿，蔡滿忠

近年甲狀腺癌發(fā)病率較高，是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤之一，甲狀腺乳頭狀癌是其主要的病理類型[1]。臨床研究表明，在甲狀腺手術(shù)中，甲狀旁腺與周圍的淋巴脂肪組織較難分離，存在損傷或切除甲狀旁腺的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)疾病治療效果及預(yù)后產(chǎn)生不良影響[2]。據(jù)報(bào)道，甲狀腺手術(shù)后患者甲狀旁腺功能減退發(fā)生率高達(dá)6.9%～46.0%。因此，如何保護(hù)甲狀旁腺、減少術(shù)后并發(fā)癥是臨床研究的重點(diǎn)。左甲狀腺素多用于甲狀腺癌手術(shù)后患者，可以控制疾病進(jìn)展，加速身體代謝，防止疾病復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但易產(chǎn)生不良反應(yīng)，效果不甚理想[3]。納米碳混懸液是一種新型的淋巴示蹤劑，顆粒直徑約為150 nm，大于淋巴毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞空間、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間空間[4]。因此，納米顆粒能夠通過(guò)淋巴系統(tǒng)向性實(shí)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)的黑染，有利于醫(yī)生在術(shù)中更好地識(shí)別甲狀旁腺組織，從而保護(hù)甲狀旁腺，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探討納米碳混懸液聯(lián)合左甲狀腺素在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用效果及對(duì)甲狀腺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年5月1日—2022年5月1日福鼎市醫(yī)院收治甲狀腺癌手術(shù)80例患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各40例。A組中男21例，女19例；年齡20～60(38.34±2.28)歲；病程1～24(11.73±1.15)個(gè)月。B組中男23例，女17例；年齡22～61(38.28±2.43)歲；病程2～23(11.70±1.09)個(gè)月。2組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)福鼎市醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合甲狀腺癌手術(shù)指征；(2)臨床資料完整；(3)自愿簽訂知情文書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)中途退出本研究者；(3)對(duì)本研究藥物存在禁忌證者；(4)治療依從性差者；(5)肝、腎臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；(6)期間參與其他研究者；(7)合并精神障礙性疾病者；(8)存在交流障礙者。

1.3 治療方法 患者均行甲狀腺癌手術(shù)，術(shù)中行頸部外側(cè)淋巴結(jié)清掃；術(shù)前穿刺病理或術(shù)中快速冷凍病理證實(shí)為甲狀腺癌者，術(shù)中則行單側(cè)或雙側(cè)+大葉中央淋巴結(jié)清掃。在切除的標(biāo)本中常規(guī)檢查甲狀旁腺，對(duì)快速冷凍病理證實(shí)的甲狀旁腺進(jìn)行自體移植。其中A組患者術(shù)后予以左甲狀腺素鈉片50～150 μg/次，溫?zé)崴谭?次/d，連續(xù)用藥8周。在A組基礎(chǔ)上，B組患者在術(shù)中應(yīng)用納米碳混懸液治療：患者取仰臥位，術(shù)者在彩色超聲引導(dǎo)下定位甲狀腺結(jié)節(jié)的位置，用細(xì)針在探針一側(cè)緩慢注射納米碳混懸液0.2～0.3 ml，注入甲狀腺外組織；壓入乙醇棉棒，用乙醇棉棒無(wú)菌涂抹，便于術(shù)者識(shí)別喉返神經(jīng)、甲狀旁腺組織，避免術(shù)后損傷。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床療效：用藥8周后，患者的臨床癥狀及體征消失，炎性因子水平恢復(fù)正常，甲狀腺功能無(wú)異常為顯效；用藥8周后，患者的臨床癥狀及體征有所減輕，炎性因子水平有所改善為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別于用藥前及用藥8周后抽取患者空腹靜脈血3～5 ml，應(yīng)用日本日立生化自動(dòng)分析儀(7600型)進(jìn)行處理，檢測(cè)患者甲狀腺功能指標(biāo)[甲狀旁腺激素(PTH)、甲狀腺球蛋白(Tg)、促甲狀腺激素(TSH)]、炎性因子[β2微球蛋白(β2-MG)、白介素6(IL-6)]、血鈣水平。(3)手術(shù)情況：記錄患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、甲狀旁腺誤切除率。(4)不良反應(yīng)：包括消化道不適、低血壓、心律失常等。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 B組總有效率為100.00%，高于A組的85.00%(χ2=6.486，P=0.011)，見(jiàn)表1。

表1 A組與B組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前，2組PTH、Tg、TSH、β2-MG、IL-6及血鈣水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。用藥8周后，2組PTH、Tg、TSH、β2-MG、IL-6水平較治療前降低，血鈣水平較治療前升高，且B組PTH、Tg、TSH、β2-MG、IL-6水平較A組更低，血鈣水平較A組更高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 A組與B組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 手術(shù)情況比較 B組淋巴清掃數(shù)量多于A組，手術(shù)時(shí)間短于A組，術(shù)中出血量少于A組，甲狀旁腺誤切除率低于A組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 A組與B組手術(shù)情況比較

2.4 不良反應(yīng)比較 B組不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.50%，低于A組的15.00%(χ2=3.914，P=0.048)，見(jiàn)表4。

表4 A組與B組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

甲狀腺癌患者經(jīng)手術(shù)治療可及時(shí)切除病變，快速改善患者的臨床癥狀，但手術(shù)作為創(chuàng)傷治療方案，易損傷患者的氣血，且術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性較高。此外，多數(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)口干、疲勞、心悸等臨床癥狀，降低了其生活質(zhì)量[5]。近年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率明顯增高，且以乳頭狀癌為主，僅少數(shù)患者預(yù)后較差，需早發(fā)現(xiàn)、早治療。大多數(shù)甲狀腺癌患者經(jīng)及時(shí)治療后可完全治愈，不影響工作、學(xué)習(xí)和生活，僅約5%的患者在醫(yī)院檢查治療后效果不理想。

左甲狀腺素是臨床主要用于治療甲狀腺功能減退癥的藥物，可發(fā)揮激素替代療法的作用，對(duì)甲狀腺功能減退癥的治療效果較好，且起效快，用藥后即可明顯消除患者的臨床癥狀及體征[6]；此外，其還可作為抗甲狀腺癌藥物用于甲狀腺癌術(shù)后患者，防止復(fù)發(fā)后甲狀腺腫。左旋甲狀腺素一般不會(huì)引發(fā)不良反應(yīng)，但應(yīng)開(kāi)處方用藥，并監(jiān)測(cè)患者用藥后的臨床癥狀和甲狀腺功能[7]，如果藥物劑量過(guò)多或劑量調(diào)整太快，則可能出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀。藥代動(dòng)力學(xué)研究結(jié)果顯示，左旋甲狀腺素經(jīng)口服后，大部分在小腸上端被吸收，吸收率可達(dá)80%以上，其與特定的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的結(jié)合率極高，約為99.97%，達(dá)峰時(shí)間為5～6 h，故其口服給藥3～5 d即可發(fā)揮作用[8]。納米碳混懸注射液是一種具有較強(qiáng)淋巴向性的新型淋巴示蹤劑，注射到惡性腫瘤周圍組織后，可將淋巴結(jié)染為黑色，快速進(jìn)入淋巴管后，被巨噬細(xì)胞吞噬，聚集停留在淋巴結(jié)內(nèi)，可實(shí)現(xiàn)腫瘤區(qū)域引流淋巴結(jié)的體內(nèi)染色，故將其用于甲狀腺癌手術(shù)，便于術(shù)者識(shí)別、切除局部引流淋巴結(jié)，可減少淋巴結(jié)清掃次數(shù)，對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間、減少組織損傷具有積極意義，可最大限度地降低惡性腫瘤復(fù)發(fā)率[9]。除此之外，納米碳混懸注射液可明顯降低甲狀腺誤切除率和并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的安全性。

甲狀旁腺主要由甲狀腺下動(dòng)脈供血，其中一小部分血液來(lái)自甲狀腺上動(dòng)脈、甲狀腺下動(dòng)脈等血管，如果該組織被確診則應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前植入胸鎖乳突肌，而血供的破壞是術(shù)后甲狀旁腺功能減退的重要原因。臨床研究表明，術(shù)中為保護(hù)甲狀旁腺的血供，甲狀腺下動(dòng)脈進(jìn)入甲狀腺的分支應(yīng)在甲狀腺囊附近結(jié)扎。甲狀旁腺與甲狀腺的淋巴回流途徑有所不同，因此向甲狀腺注射納米碳后，將淋巴管、頸部淋巴結(jié)及甲狀腺均染為黑色(除甲狀旁腺和喉返神經(jīng)外)，則易于區(qū)分甲狀腺周圍其他組織、甲狀旁腺、黑染的淋巴結(jié)，防止術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退發(fā)生[10]。因此，在手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)納米碳混懸液可有效保護(hù)和避免未染色組織，對(duì)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)具有一定的保護(hù)作用。此外，納米碳可以有效防止永久性低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥，能夠清晰顯示甲狀腺癌淋巴轉(zhuǎn)移情況，指導(dǎo)手術(shù)，避免淋巴組織遺漏。本研究結(jié)果顯示，B組總有效率高于A組，且B組用藥8周后PTH、Tg、TSH、β2-MG、IL-6水平較A組更低，血鈣水平較A組更高，可見(jiàn)納米碳混懸液聯(lián)合左甲狀腺素可有效提高甲狀腺癌患者的手術(shù)效果，可較好地保護(hù)甲狀腺功能，減輕炎性反應(yīng)，提高血鈣水平。本研究結(jié)果顯示，B組淋巴清掃數(shù)量多于A組，手術(shù)時(shí)間短于A組，術(shù)中出血量少于A組，甲狀旁腺誤切除率低于A組，表明對(duì)甲狀腺癌患者術(shù)中應(yīng)用納米碳混懸液可增加淋巴清掃數(shù)量，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低甲狀旁腺誤切除率。

納米碳混懸液是一種黑色的混懸液體，其常作為胃癌部位引流示蹤淋巴結(jié)示蹤劑，不良反應(yīng)罕見(jiàn)，注射后偶爾產(chǎn)生低熱癥狀[11]。另有研究表明，納米碳混懸液進(jìn)入人體后一般不進(jìn)入血液循環(huán)，有助于胃癌部位引流淋巴結(jié)的示蹤，個(gè)別患者會(huì)產(chǎn)生低、高熱的癥狀，一般不需要特殊處理，不影響藥物的療效。本研究結(jié)果顯示，B組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A組，表明納米碳混懸液聯(lián)合左甲狀腺素可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，在口服左甲狀腺素的基礎(chǔ)上，術(shù)中應(yīng)用納米碳混懸液可有效提高甲狀腺癌手術(shù)患者的治療效果，可增加術(shù)中淋巴清掃數(shù)量，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低甲狀旁腺誤切除率，保護(hù)甲狀腺功能，減輕炎性反應(yīng)，提高血鈣水平，且安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。