艾司氯胺酮聯(lián)合瑞馬唑侖麻醉對(duì)腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、血?dú)庵笜?biāo)的影響

陳躍平,劉佳,胡衛(wèi)軍

結(jié)腸癌是臨床較常見的疾病，早期患者可能并無(wú)明顯癥狀，隨著病情發(fā)展，或會(huì)逐漸出現(xiàn)腹痛、便血等，一般早期經(jīng)根治術(shù)切除病灶可明顯改善患者預(yù)后[1]。但隨著病情進(jìn)展，部分患者腫瘤病灶還會(huì)逐步累及機(jī)體多種器官[2]。目前認(rèn)為，術(shù)前麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中維持麻醉均是影響患者蘇醒質(zhì)量及手術(shù)治療效果的重要因素[3]。瑞馬唑侖為一種新型麻醉鎮(zhèn)靜藥，對(duì)抑制機(jī)體神經(jīng)元活動(dòng)具有積極作用，但其藥效較短，為保證各類外科手術(shù)順利開展往往需要多次給藥。艾司氯胺酮為一種N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，將其用于各類外科手術(shù)患者的超前鎮(zhèn)痛對(duì)增強(qiáng)手術(shù)麻醉、促進(jìn)術(shù)后蘇醒均有重要意義[4]。現(xiàn)觀察艾司氯胺酮聯(lián)合瑞馬唑侖麻醉對(duì)腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、血?dú)庵笜?biāo)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[5]中結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療指征；(3)經(jīng)病理檢查確診為結(jié)腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在手術(shù)禁忌證者；(2)已知對(duì)本研究涉及麻醉藥物存在過(guò)敏史者；(3)伴有生理性呼吸道結(jié)構(gòu)異常者；(4)依從性差不愿配合者。

1.2 臨床資料 選取2020—2021年新余袁河醫(yī)院接診的62例結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各31例。對(duì)照組：男17例，女14例；年齡(45.17±5.25)歲；腫瘤類型：腺癌25例，腺鱗癌6例。觀察組：男16例，女15例；年齡(55.32±5.17)歲；腫瘤類型：腺癌24例，腺鱗癌7例。2組性別、年齡、腫瘤類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得新余袁河醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2021-Y-044)，患者及其家屬均知情同意參與本研究。

1.3 麻醉方法

1.3.1 麻醉誘導(dǎo) 2組患者均予以咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))2 mg、舒芬太尼(人福醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn))3 μg/kg、依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))0.15 mg/kg、阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))0.2 mg/kg靜脈滴注。對(duì)照組按12 mg·kg-1·h-1速度予以注射用苯磺酸瑞馬唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20200006，規(guī)格：50 mg)配合麻醉誘導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于麻醉誘導(dǎo)前予以艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20200005，規(guī)格：2 ml∶50 mg)0.3 mg/kg靜脈滴注。

1.3.2 維持麻醉 麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)氣管插管全身麻醉后常規(guī)實(shí)施機(jī)械通氣，以維持機(jī)體生命體征。維持麻醉：丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123137)4 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼(人福醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)0.2 μg·kg-1·min-1，舒芬太尼(人福醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn))2.5 μg/kg靜脈滴注。對(duì)照組另按2.0 mg·kg-1·h-1劑量取瑞馬唑侖維持麻醉。觀察組同時(shí)按0.25 mg/kg劑量取艾司氯胺酮維持麻醉。

1.3.3 術(shù)后處理 待患者蘇醒后做好體征監(jiān)測(cè)，確保生命體征平穩(wěn)、呼吸順暢，并做好術(shù)后并發(fā)癥防治，予以術(shù)后心理疏導(dǎo)、飲食護(hù)理及術(shù)后功能鍛煉等。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后蘇醒質(zhì)量 蘇醒質(zhì)量主要從蘇醒時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、Ricker鎮(zhèn)靜—躁動(dòng)評(píng)分、術(shù)后8 h視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，以患者首次睜眼的時(shí)間記錄為蘇醒時(shí)間，撤出呼吸導(dǎo)管時(shí)間記錄為自主呼吸時(shí)間(心率>60次/min持續(xù)30 min即可撤除呼吸導(dǎo)管)[6]。Ricker鎮(zhèn)靜—躁動(dòng)評(píng)分[7]：分值1～7分，最佳躁動(dòng)評(píng)分應(yīng)在3～4分之間。VAS評(píng)分[8]：總分10分，評(píng)分越高說(shuō)明患者疼痛越明顯。

1.4.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)和血?dú)庵笜?biāo)觀察 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括皮質(zhì)醇(Cor)、肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞(AT-Ⅱ)、EP。血?dú)庵笜?biāo)包括動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)。

1.4.3 安全性評(píng)估 以2組患者干預(yù)后的免疫功能、心率、血壓變化情況以及不良反應(yīng)發(fā)生情況作為安全性的評(píng)估指標(biāo)。免疫功能指標(biāo)包括T淋巴細(xì)胞亞群CD4+/CD8+和免疫球蛋白M(IgM)。本研究中2組患者干預(yù)后的不良反應(yīng)主要包括呼吸抑制、低血壓、神經(jīng)系統(tǒng)異常、心血管異常等。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較 觀察組蘇醒時(shí)間、自主呼吸時(shí)間短于對(duì)照組，Ricker鎮(zhèn)靜—躁動(dòng)評(píng)分、VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01),見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 干預(yù)前，2組Cor、AT-Ⅱ、EP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后Cor、AT-Ⅱ、EP較干預(yù)前升高，但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 對(duì)照組與觀察組干預(yù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 血?dú)庵笜?biāo)比較 干預(yù)前，2組PaCO2、SaO2、PaO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后PaCO2較干預(yù)前降低，SaO2、PaO2較干預(yù)前升高，且觀察組PaCO2低于對(duì)照組，SaO2、PaO2高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 對(duì)照組與觀察組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 免疫功能指標(biāo)比較 干預(yù)前后，2組CD4+/CD8+、IgM組間、組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 對(duì)照組與觀察組干預(yù)前后免疫功能指標(biāo)比較

2.5 心率、血壓比較 干預(yù)前后，2組心率、收縮壓、舒張壓組間、組內(nèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 對(duì)照組與觀察組干預(yù)前后心率、血壓比較

2.6 不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為19.35%，與對(duì)照組的9.68%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.520，P=0.471)，見表6。

表6 對(duì)照組與觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

目前臨床針對(duì)結(jié)腸癌患者大多會(huì)采用根治術(shù)進(jìn)行治療，經(jīng)手術(shù)切除腫瘤病灶后，患者預(yù)后較好，盡管現(xiàn)階段微創(chuàng)手術(shù)的安全性較高，但對(duì)于部分病灶已累及機(jī)體其他器官的患者來(lái)說(shuō)，實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更高。在腹腔鏡術(shù)中建立二氧化碳人工氣腹時(shí)，隨著腹腔內(nèi)壓力增大，患者的呼吸膈肌功能也會(huì)進(jìn)一步受到限制，當(dāng)患者術(shù)中大量吸入二氧化碳時(shí)會(huì)導(dǎo)致其動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)發(fā)生改變，此時(shí)患者的手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，會(huì)對(duì)患者術(shù)后蘇醒狀況產(chǎn)生不利影響[9]。選擇效果明顯且安全性高的麻醉誘導(dǎo)及維持麻醉藥物對(duì)進(jìn)一步增強(qiáng)患者的手術(shù)治療效果、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)均有重要意義。

綜上所述，在腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中采用艾司氯胺酮聯(lián)合瑞馬唑侖輔助麻醉對(duì)改善患者的蘇醒質(zhì)量、減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)均有積極意義，二者的藥物不良反應(yīng)較輕，聯(lián)合用藥的安全性也較高。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。