醫(yī)學(xué)模式再思考

李立 劉曉菊

醫(yī)學(xué)模式又叫醫(yī)學(xué)觀，是人們考慮和研究醫(yī)學(xué)問(wèn)題時(shí)所遵循的總的原則和總的出發(fā)點(diǎn)。在傳統(tǒng)的西方醫(yī)學(xué)占主流地位的今天，醫(yī)學(xué)模式已正在由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。但探討新型醫(yī)療模式意味著對(duì)包括西醫(yī)在內(nèi)的各種醫(yī)療方式的再認(rèn)識(shí)，從思考認(rèn)識(shí)中總結(jié)和展望更加適應(yīng)生命健康、全面提高生命質(zhì)量的醫(yī)學(xué)模式已成為現(xiàn)代中國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要課題[1]。醫(yī)學(xué)模式的重塑之所以在現(xiàn)代中國(guó)具有重要意義，是因?yàn)樗c中國(guó)目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展之路和現(xiàn)實(shí)國(guó)情有著密不可分的關(guān)系。

1 人類發(fā)展層次決定了不同醫(yī)學(xué)模式的形成

縱觀人類醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程，大致可分為三個(gè)階段模式：一是遠(yuǎn)古（神秘主義）的宗教醫(yī)學(xué)模式，在遠(yuǎn)古時(shí)期人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療與巫術(shù)文化相關(guān)，多采用諸如祈禱祭祀等神秘主義的方式，可以稱這種方式為巫術(shù)醫(yī)療模式[2]；二是哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式，古代人類在生產(chǎn)、生活實(shí)踐中逐步發(fā)現(xiàn)了動(dòng)植物的藥理作用，于是形成了以天然動(dòng)植物為藥物，以樸素的哲學(xué)思想為指導(dǎo)的醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合的哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式[3-4]；三是科學(xué)醫(yī)學(xué)模式，隨著人類生產(chǎn)水平不斷提高至近代形成完整的自然科學(xué)體系和科學(xué)方法，以邏輯分析為基本的思維方式，以實(shí)證、邏輯、量化、統(tǒng)計(jì)、分析為基本特征，以量化及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)為基本依據(jù)，以可重復(fù)性實(shí)驗(yàn)結(jié)果為結(jié)論，對(duì)事物做實(shí)驗(yàn)性分析，使醫(yī)學(xué)進(jìn)入了科學(xué)化時(shí)代，可以稱之為科學(xué)醫(yī)學(xué)模式。

對(duì)三種醫(yī)學(xué)模式歷時(shí)性的分析實(shí)質(zhì)反映了醫(yī)學(xué)的發(fā)展與人類的認(rèn)識(shí)發(fā)展是緊密聯(lián)系的。從時(shí)間的過(guò)程來(lái)看，它反映了人類認(rèn)識(shí)自然與醫(yī)學(xué)發(fā)展的階段性與同步性，東西方醫(yī)學(xué)的發(fā)展均不約而同地經(jīng)歷了第一個(gè)階段模式，即遠(yuǎn)古宗教醫(yī)學(xué)模式，這也是不同地域的古代人類敬畏神秘自然的必然結(jié)果。在此后的醫(yī)學(xué)發(fā)展道路上，由于空間地理的原因，高山大漠等自然因素阻礙著東西方思想文化的即時(shí)交流，使東西方產(chǎn)生了不同的哲學(xué)與思想體系，進(jìn)而導(dǎo)致了東西方醫(yī)學(xué)的發(fā)展走上了完全不同的道路。東方人在思想體系上更注重人與社會(huì)和人與自然的和諧關(guān)系，進(jìn)而認(rèn)為人的疾病是這一系列關(guān)系紊亂的結(jié)果，因而治療的著眼點(diǎn)在于調(diào)節(jié)這些關(guān)系使之和諧，同時(shí)將情、志等也納入到致病因素之中。西方的認(rèn)識(shí)論認(rèn)為，自然是人類認(rèn)識(shí)的對(duì)象，也即客體，人類的疾病一定有相應(yīng)之物作為致病因素，隨著西方醫(yī)學(xué)在傳染病研究及控制方面的巨大成功，使之更堅(jiān)定了人類疾病符合生物學(xué)行為的實(shí)證分析觀念[5-6]。

根據(jù)上文所述三種醫(yī)學(xué)模式的演化，“歷時(shí)性”體現(xiàn)了人類對(duì)自身認(rèn)識(shí)和對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深化。同時(shí)這三種認(rèn)識(shí)也反映了人類對(duì)生命不同側(cè)面的認(rèn)識(shí)（因而這三種認(rèn)識(shí)也是“共時(shí)性”的認(rèn)識(shí)）：第一種宗教醫(yī)學(xué)模式體現(xiàn)的是物我不分的“宗教化”認(rèn)識(shí)，第二種哲學(xué)模式體現(xiàn)了人類物我兩分的分別化認(rèn)識(shí)，第三種科學(xué)模式體現(xiàn)了單向邏輯分析的科學(xué)化認(rèn)識(shí)。這三個(gè)層面反映了人作為一個(gè)生命存在的多維屬性。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)存在深層次影響

1977年美國(guó)學(xué)者恩格爾（Engel）首先提出應(yīng)該用生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式取代生物醫(yī)學(xué)模式[7]，這一醫(yī)學(xué)模式被譽(yù)為“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式”，是對(duì)科學(xué)醫(yī)學(xué)的補(bǔ)充與完善。也就是說(shuō)健康問(wèn)題不僅僅是生物學(xué)問(wèn)題，還包括人的心理問(wèn)題、患者所處的環(huán)境（自然和社會(huì)因素）及醫(yī)療保健體系（社會(huì)體系）[8]。

生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的較為全面反映醫(yī)療行為自身運(yùn)行的模式，這一模式它既是醫(yī)療規(guī)則的概括和總結(jié)，也是醫(yī)療行為的運(yùn)行規(guī)范[9]。但在臨床現(xiàn)實(shí)中，我們是否按此模式施行醫(yī)療行為，生物、心理、社會(huì)三者是否等量齊觀，或者孰輕孰重，誰(shuí)先誰(shuí)后，不同的認(rèn)識(shí)一定會(huì)產(chǎn)生完全迥異的結(jié)果。

近百年科學(xué)所取得的巨大成就極大地改變了人們認(rèn)識(shí)世界的方式和方法，反映在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的現(xiàn)實(shí)是，我們現(xiàn)在幾乎完全用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果來(lái)判定人類疾病的療效，也就是說(shuō)，對(duì)人類疾病的認(rèn)識(shí)方面，生物學(xué)證據(jù)或結(jié)論遠(yuǎn)遠(yuǎn)居于其它影響人類疾病的其他因素之前[10]。因此，醫(yī)生往往首先或僅僅按生物學(xué)原理對(duì)患者實(shí)施治療是最常見(jiàn)的現(xiàn)象，也是科學(xué)勝利的必然結(jié)果。診斷問(wèn)題也是如此，醫(yī)學(xué)界長(zhǎng)期以來(lái)積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)望、觸、叩、聽(tīng)以及心理學(xué)的“察言觀色”，現(xiàn)在正在逐漸地被理化儀器的分析結(jié)果所替代，醫(yī)學(xué)被完全科學(xué)化的傾向越來(lái)越明顯。在與微生物的斗爭(zhēng)中，我們很少引入平衡的或者是共生的治療思路，而是一味地追求消滅微生物，其結(jié)果是，抗生素在不停地更新?lián)Q代，而其對(duì)象（細(xì)菌等）卻在不停地增強(qiáng)其抗藥性，這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)似乎沒(méi)有看到人類取得決定性勝利的曙光。

從以上事例可以看出，在生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式提出后已經(jīng)30余年的今天，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的影響仍然十分明顯，且在某些醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有進(jìn)一步深化的傾向，舉例來(lái)說(shuō)：當(dāng)一位類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)破壞未達(dá)到規(guī)定的級(jí)別或特殊檢驗(yàn)未提示陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，即使患者主訴和體格檢查已很明確，關(guān)節(jié)的功能已經(jīng)受限，但醫(yī)生仍然不能做出相應(yīng)的診斷，因而無(wú)法得到相應(yīng)的治療，更無(wú)法得到社保大病醫(yī)療的救助；另一事例是，功能障礙性疾病，尤其是植物神經(jīng)功能障礙所造成的頭暈、眼花、惡心等癥，在影像學(xué)及其它化驗(yàn)檢查無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)時(shí)，患者的主訴常常不被醫(yī)生采信，進(jìn)而造成患者心理有問(wèn)題的結(jié)論，由于長(zhǎng)時(shí)間得不到合理治療，累加的負(fù)面情緒卻真正造成了抑郁及焦慮等心理問(wèn)題。

以上兩個(gè)實(shí)例說(shuō)明兩個(gè)問(wèn)題，前一事例說(shuō)明為了診斷的標(biāo)準(zhǔn)化而制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)否定了人類疾病的復(fù)雜性問(wèn)題，不考慮臨床醫(yī)生的體格檢查和患者的主訴，而以單一的檢驗(yàn)結(jié)果是否陽(yáng)性作為考量的標(biāo)準(zhǔn)；后一事例說(shuō)明，醫(yī)生更傾向于采用客觀的檢查依據(jù)而不采信即使是患者親自訴說(shuō)的自我感受。兩者的共同點(diǎn)是，隨著科技的進(jìn)步及現(xiàn)代化檢查設(shè)備的廣泛使用，技術(shù)至上已成為全社會(huì)更加堅(jiān)信的觀念，人們更加相信客觀的或由儀器表述的結(jié)果，而不愿相信主觀的感受，尤其是對(duì)經(jīng)驗(yàn)的分享。

3 有機(jī)理解新型醫(yī)學(xué)模式對(duì)于構(gòu)建中國(guó)特色醫(yī)療模式具有現(xiàn)實(shí)意義

在不同的國(guó)家及同一國(guó)家的不同地區(qū)，由于社會(huì)文化的差異，全社會(huì)對(duì)生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的認(rèn)同度又有不同，如在西方國(guó)家，當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為患者有心理問(wèn)題時(shí)可以直接就這一問(wèn)題進(jìn)行溝通或轉(zhuǎn)診于心理醫(yī)生治療，但在中國(guó)的中小城市或農(nóng)村，如醫(yī)生直接面對(duì)患者說(shuō)你可能有心理問(wèn)題時(shí)極有可能會(huì)遭到患者及家屬的強(qiáng)烈反對(duì)，人們普遍不認(rèn)同自己會(huì)有心理問(wèn)題，這是中國(guó)當(dāng)下的現(xiàn)實(shí)。

因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式不僅僅是科學(xué)醫(yī)學(xué)而是科學(xué)醫(yī)學(xué)與社會(huì)學(xué)的綜合，是一個(gè)系統(tǒng)工程。建立與完善現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式需要結(jié)合中國(guó)國(guó)情，走中國(guó)特色之路[11]。堅(jiān)持以人為本，不僅關(guān)注患者身體疾病的生物學(xué)治療，更應(yīng)關(guān)注患者的心理健康和社會(huì)環(huán)境、生活方式對(duì)健康的影響，關(guān)注人與環(huán)境的和諧統(tǒng)一[12-13]，根據(jù)疾病譜的變化和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r合理構(gòu)建與完善醫(yī)療保健體系。

回顧我們前面探討的三種歷史模式，如果仔細(xì)對(duì)照會(huì)發(fā)現(xiàn)，三種模式對(duì)應(yīng)了人的三種特性，巫文化神秘主義模式對(duì)應(yīng)人的精神性特性、哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式對(duì)應(yīng)人的聯(lián)系性特征、科學(xué)醫(yī)學(xué)模式對(duì)應(yīng)了人的自然存在性。即使在當(dāng)代科技最為發(fā)達(dá)的西方國(guó)家，人們?cè)诩膊顟B(tài)下依然表現(xiàn)出對(duì)這三種對(duì)應(yīng)關(guān)系的認(rèn)同。因?yàn)椤叭恕钡某砷L(zhǎng)歷程并非簡(jiǎn)單的生物學(xué)邏輯過(guò)程，而有其濃重的文化營(yíng)養(yǎng)內(nèi)涵。那么對(duì)新型醫(yī)學(xué)適時(shí)應(yīng)用就應(yīng)該充分考慮醫(yī)學(xué)的對(duì)象——人的特性，關(guān)注歷史模式各自存在的價(jià)值，并對(duì)三種模式進(jìn)行深化和理性整理。比如，巫文化神秘主義模式要解決的主要是精神性因素，這其中，新型醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)的是患者心理因素及社會(huì)文化對(duì)精神健康的引導(dǎo)從而實(shí)現(xiàn)生命健康，其內(nèi)容的延展或引伸就是積極健康的生命觀念、價(jià)值觀念的教育；哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式主要解決的是處在自然環(huán)境社會(huì)環(huán)境中的人如何達(dá)到動(dòng)態(tài)的和諧狀態(tài)而促進(jìn)生命的健康，那么，新型醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)了三因素的相互關(guān)系，從而突破了只重視生命體作為自然存在物的單一特性，而無(wú)視其余的狹窄眼光，充分考慮人與自然、人與社會(huì)、人自身臟器間動(dòng)態(tài)辯證聯(lián)系的特性[1]。

總之，從三種醫(yī)療模式的嬗變到新型醫(yī)療模式的構(gòu)建，我們應(yīng)該從歷時(shí)性的角度看到科學(xué)醫(yī)學(xué)的成果，同時(shí)從共時(shí)性的角度更加深刻的總結(jié)三種醫(yī)療模式的價(jià)值，把科學(xué)醫(yī)學(xué)的發(fā)展緊緊同解決生命健康的實(shí)際效能相結(jié)合，在現(xiàn)實(shí)應(yīng)用中，根據(jù)中國(guó)的國(guó)情及文化特征，有機(jī)的而非機(jī)械的理解并掌握生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，從而使其成為具有靈活性和適應(yīng)性的醫(yī)學(xué)思想，使之成為更加全面的有中國(guó)特色的并能反映生命本質(zhì)的醫(yī)療模式。