產(chǎn)后子宮肌瘤剔除術(shù)后早期炎性腸梗阻一例

陳燕芬，盧如玲，鄭聰聰，曾蕾，劉冠彤，謝琳玲，曾宇華

子宮肌瘤是育齡女性最常見(jiàn)的良性腫瘤，其不同國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分型對(duì)女性生殖健康有著不同方面的影響，可能導(dǎo)致妊娠期多種并發(fā)癥的發(fā)生。一方面，黏膜下肌瘤可能影響胚胎種植，引起不孕或早期流產(chǎn)。再者，妊娠期肌瘤有增大、紅色變性伴疼痛的可能，漿膜下肌瘤若蒂扭轉(zhuǎn)會(huì)引起產(chǎn)科急腹癥。另一方面，宮頸或子宮下段較大的黏膜下肌瘤會(huì)影響胎先露下降而引起產(chǎn)程延長(zhǎng)、增加剖宮產(chǎn)率，肌壁間肌瘤可能影響子宮收縮而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。此外，肌瘤可能影響產(chǎn)褥期子宮復(fù)舊而致晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)增加。目前對(duì)于妊娠前不同類型子宮肌瘤的手術(shù)適應(yīng)證、妊娠期管理及剖宮產(chǎn)術(shù)中同期行子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性與可行性存在較大爭(zhēng)議。本文報(bào)告1例妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)后紅色變性伴子宮內(nèi)膜化膿性感染且并發(fā)術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）患者的診療經(jīng)過(guò)，淺談子宮肌瘤妊娠前及妊娠期管理、妊娠合并子宮肌瘤紅色變性及產(chǎn)褥期并發(fā)癥的處理策略，以及如何減少和診治EPISBO的發(fā)生。

1 病例報(bào)告

患者 女，23歲，因發(fā)現(xiàn)子宮腫物1年，陰道腫物脫出半個(gè)月，于2021年3月5日入院?；颊咴陆?jīng)規(guī)律，孕1產(chǎn)1。2020年4月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（我院）彩色超聲示后壁肌層子宮肌瘤60 mm×61 mm×58 mm。拒絕妊娠前手術(shù)處理肌瘤，后患者自然妊娠，妊娠11周肌瘤111 mm×66 mm，妊娠期無(wú)特殊不適?；颊哂?021年1月15日足月經(jīng)陰道分娩一活嬰，2021年1月16日因下腹痛于外院復(fù)查彩色超聲示后壁肌層子宮肌瘤138 mm×122 mm×130 mm，患者未予重視。2021年2月20日因下腹痛加重，陰道腫物脫出伴分泌物異味于我院產(chǎn)科住院，查體見(jiàn)贅生物脫出陰道口，大小約3 cm×2 cm，質(zhì)軟，如爛肉狀，陰道內(nèi)見(jiàn)臭穢膿血樣分泌物，子宮如孕3個(gè)月，質(zhì)硬，雙附件未及異常。輔助檢查示C反應(yīng)蛋白50.60 mg/L（參考值：＜8 mg/L），降鈣素原0.17 ng/mL（參考值：＜0.05 ng/mL）；白帶常規(guī)清潔度Ⅲ度，支原體陽(yáng)性，血液常規(guī)、沙眼衣原體、鱗狀細(xì)胞癌抗原及相關(guān)抗原五項(xiàng)未見(jiàn)異常。經(jīng)腹+會(huì)陰+陰道彩色超聲示子宮肌層后壁低回聲團(tuán)（呈長(zhǎng)索狀向下延續(xù)至陰道內(nèi)，與肌層分界不清）。取陰道膨出組織送檢病理，結(jié)果示平滑肌瘤伴紅色變性。診斷考慮產(chǎn)褥期感染+子宮腫物（子宮肌瘤？子宮脫垂？），經(jīng)抗感染、促進(jìn)宮縮后腹痛緩解，復(fù)查感染指標(biāo)正常，于2021年2月23日出院。為進(jìn)一步診療于2021年3月5日收入婦科，入院查體見(jiàn)贅生物約5 cm×5 cm自陰道口膨出，陰道內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則贅生物自宮頸口伸出充滿陰道，大小約7 cm×3 cm×3 cm，質(zhì)軟，灰褐色，有異味，宮頸未能完全暴露，少許暗紅色血液流出，子宮如孕2個(gè)月，質(zhì)中，表面凹凸不平，輕壓痛，雙附件區(qū)未及異常。術(shù)前盆腔磁共振成像（MRI）示子宮后壁近宮底肌瘤變性可能，不除外合并感染，見(jiàn)圖1。診斷考慮子宮肌瘤伴感染？血常規(guī)示血紅蛋白105 g/L（參考值：110～150 g/L），白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.43×109/L（參考值：4.0×109/L～10.0×109/L），中性粒細(xì)胞0.73（參考值：0.50～0.70），其余術(shù)前常規(guī)檢查未見(jiàn)異常。

圖1 盆腔MRI圖

入院后予莫西沙星靜脈滴注聯(lián)合呋喃西林陰道灌洗1周。由于子宮感染灶尚存，常規(guī)抗感染療效欠佳，為緩解癥狀、清除感染灶及明確腫物性質(zhì)，于2021年3月11日行腹式子宮肌瘤剔除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+腹腔穿刺置管術(shù)。術(shù)中見(jiàn)盆腔輕度粘連，子宮底見(jiàn)一大小約8 cm×8 cm×5 cm腫物突出（見(jiàn)圖2），大部分位于肌壁間，部分突向?qū)m腔（見(jiàn)圖3），質(zhì)脆，邊界尚清，有包膜。腫物突破宮腔于宮腔底部見(jiàn)一贅生物（見(jiàn)圖4），大小約2 cm×1 cm，質(zhì)脆，黃染。鈍銳分離腫物與包膜間隙，見(jiàn)中量膿性分泌物流出，紗布包繞腫物基底部，注射器抽出腫物內(nèi)部分膿性分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，剝離過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腫物突向?qū)m腔，將腫物及宮腔贅生物完整剝除。甲硝唑沖洗子宮創(chuàng)面及宮腔，常規(guī)縫合重塑子宮。大量生理鹽水及甲硝唑沖洗腹腔后吸凈，創(chuàng)面放置防粘連膜1張，留置盆腔引流管后關(guān)腹。術(shù)中冰凍及術(shù)后病理診斷為：（子宮腫物、宮內(nèi)贅生物）平滑肌瘤伴紅色變性及壞死；慢性化膿性子宮內(nèi)膜炎。術(shù)中宮腔分泌物培養(yǎng)提示為苛養(yǎng)顆粒鏈菌（Granulicatella elegans），藥敏試驗(yàn)因該致病菌罕見(jiàn)而無(wú)法進(jìn)行。

圖2 宮底腫物術(shù)中所見(jiàn)圖

圖3 肌壁間子宮肌瘤術(shù)中所見(jiàn)圖

圖4 宮腔底部贅生物術(shù)中所見(jiàn)圖

術(shù)后予莫西沙星靜脈滴注、慶大霉素聯(lián)合甲硝唑腹腔內(nèi)灌注、促進(jìn)宮縮止血及補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持?；颊咝g(shù)后第2、3天排少量顆粒大便后一直未能自行排氣排便，嘔吐胃內(nèi)容物、腹脹明顯，上腹隱痛。查體：全腹膨隆，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音減弱。腹部平片示不完全性腸梗阻（見(jiàn)圖5）；全腹平掃加增強(qiáng)考慮小腸腸梗阻，回腸下段粘連、腸套疊可能。結(jié)合病史及檢查，考慮患者并發(fā)EPISBO，經(jīng)胃腸外科醫(yī)生會(huì)診考慮暫無(wú)手術(shù)指征，遂予包括禁食、留置胃管胃腸減壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下腸外營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、糾正低蛋白血癥及腸壁水腫在內(nèi)的保守治療方案；結(jié)合中醫(yī)藥特色治療如通腑泄熱液保留灌腸、行氣消脹中藥封包溫敷腹部、穴位貼敷、針灸、鼻飼少量復(fù)方大承氣湯加減?；颊咝g(shù)后第4天開(kāi)始發(fā)熱，熱峰39℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.97×109/L，中性粒細(xì)胞0.79；降鈣素原1.05 ng/mL，C反應(yīng)蛋白152.00 mg/L，考慮前期抗感染療效欠佳；術(shù)中標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后改萬(wàn)古霉素靜脈滴注聯(lián)合多西環(huán)素口服抗感染。1周余后患者腹脹、嘔吐緩解，可自行排氣排便；胃管引流的胃液減少、變清，不含膽汁；查體：體溫維持正常，腸鳴音轉(zhuǎn)為活躍，腹部由堅(jiān)韌變?nèi)彳洝?fù)查腹部平片與前相比，腹腔腸管積氣擴(kuò)張減輕（見(jiàn)圖6）。復(fù)查感染指標(biāo)回降，治療前后感染指標(biāo)變化見(jiàn)表1。經(jīng)治療，患者術(shù)后恢復(fù)良好，于2021年3月29日出院。

圖5 術(shù)后腹部平片圖

圖6 復(fù)查腹部平片圖

表1 治療前后感染指標(biāo)變化情況

2 討論

妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率約為0.1%～3.9%[1]，其中10%～30%在妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。由于子宮肌瘤可以引起諸多并發(fā)癥，其妊娠前、妊娠期及產(chǎn)褥期的管理應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

2.1 子宮肌瘤妊娠前及妊娠期管理普遍認(rèn)為，對(duì)于黏膜下、宮頸或子宮下段影響產(chǎn)道的肌瘤，宮腔鏡下肌瘤剔除術(shù)后可恢復(fù)生育能力；漿膜下肌瘤對(duì)生育影響很小，故不推薦常規(guī)手術(shù)[3]。對(duì)于肌壁間子宮肌瘤，開(kāi)腹和腹腔鏡的手術(shù)方式所造成的解剖位置改變均會(huì)增加不孕風(fēng)險(xiǎn)，而且需等待1～2年再備孕以減少妊娠期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于直徑≥4 cm、FIGO 3～6型的肌壁間肌瘤推薦行子宮肌瘤剔除術(shù)；而直徑＜4 cm的肌壁間肌瘤患者，除非出現(xiàn)反復(fù)流產(chǎn)、多次體外受精失敗或者出現(xiàn)臨床癥狀，否則不推薦行手術(shù)治療[4]。本例追問(wèn)其妊娠前病史，得知當(dāng)?shù)蒯t(yī)生已建議患者手術(shù)剔除肌瘤后避孕1年再備孕，但因患者及家屬有迫切生育要求，擔(dān)心醫(yī)學(xué)干預(yù)對(duì)受孕及妊娠維持的不良影響，堅(jiān)決拒絕手術(shù)或藥物治療。筆者認(rèn)為，符合上述手術(shù)指征的育齡期患者妊娠前建議行肌瘤剔除術(shù)以減少產(chǎn)后出血、妊娠期及產(chǎn)褥期子宮肌瘤紅色變性伴感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

本例妊娠期間在高水平雌、孕激素作用下，子宮肌瘤體積增大，但由于目前缺乏手術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局影響的證據(jù)，主流觀點(diǎn)是不主張妊娠期手術(shù)剔除肌瘤，除非出現(xiàn)高度懷疑肌瘤惡變、紅色變性且保守治療無(wú)效、漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)或繼發(fā)感染經(jīng)保守治療無(wú)效、肌瘤壓迫鄰近器官而致嚴(yán)重癥狀的手術(shù)指征時(shí)，才在妊娠24周前手術(shù)，同時(shí)根據(jù)母胎情況決定是否終止妊娠[1,5]。

2.2 妊娠合并子宮肌瘤紅色變性子宮肌瘤紅色變性多發(fā)生于妊娠期及產(chǎn)褥期，發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為是肌瘤內(nèi)血栓形成及小血管退行性病變所致。子宮肌瘤紅色變性是術(shù)后病理診斷，妊娠期的診斷依據(jù)主要是在子宮肌瘤病史基礎(chǔ)上出現(xiàn)局部腹痛、發(fā)熱癥狀，彩色超聲及MRI在肌瘤變性方面有一定特異性的表現(xiàn)。由于妊娠期手術(shù)易誘發(fā)宮縮、子宮術(shù)中出血多且肌瘤與子宮邊界不清，妊娠期子宮肌瘤紅色變性一般采用保守治療，包括臥床休息、補(bǔ)液、抗生素預(yù)防感染、宮縮抑制劑及必要時(shí)予止痛劑、鎮(zhèn)靜劑[1]。大多經(jīng)保守治療7～14 d可緩解，繼續(xù)妊娠；當(dāng)保守治療無(wú)效、發(fā)熱不退和腹痛加劇時(shí)考慮手術(shù)[6]。本例妊娠期間肌瘤體積雖然明顯增大，但由于全程順利，無(wú)腹痛、陰道出血及壓迫癥狀等，胎盤位于遠(yuǎn)離后壁子宮肌瘤的右側(cè)壁，故僅定期監(jiān)測(cè)，順利陰道分娩，擬在哺乳期后行肌瘤剔除術(shù)。

2.3 妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)褥期并發(fā)癥處理本例患者肌瘤組織妊娠期、產(chǎn)褥期變性壞死，其肌壁間肌瘤導(dǎo)致產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良，同時(shí)分娩及產(chǎn)褥期機(jī)體免疫力下降，生殖道自然防御功能暫時(shí)減弱，血性惡露時(shí)間延長(zhǎng)增加了產(chǎn)褥期感染風(fēng)險(xiǎn)。子宮肌瘤變性伴感染是妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)褥期常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)熱、腹痛和惡露異常是其常見(jiàn)癥狀。產(chǎn)褥期感染的危險(xiǎn)因素包括生殖道炎癥、妊娠合并癥、產(chǎn)前貧血、產(chǎn)后出血、產(chǎn)程延長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良和軟產(chǎn)道損傷[7]。本病例提醒婦產(chǎn)科同仁要重視產(chǎn)褥感染的高危因素，指導(dǎo)膳食營(yíng)養(yǎng)，開(kāi)展積極的產(chǎn)前及產(chǎn)后衛(wèi)生宣教，如妊娠早期及晚期要避免性生活及盆浴，保持會(huì)陰、切口清潔及干燥，鼓勵(lì)產(chǎn)婦避免長(zhǎng)期臥床；密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程，嚴(yán)格產(chǎn)科無(wú)菌操作，選用廣譜抗生素青霉素類和頭孢菌素類及覆蓋厭氧菌群的甲氧芐氨嘧啶類藥物預(yù)防產(chǎn)褥感染[8]，如療效欠佳時(shí)結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果更改抗生素方案，必要時(shí)考慮手術(shù)清除盆腔或?qū)m內(nèi)感染灶并充分引流。本例病灶分泌物培養(yǎng)結(jié)果提示苛養(yǎng)顆粒鏈菌，目前鮮有文獻(xiàn)關(guān)于該菌引起生殖道感染的報(bào)道。該菌是人上呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道的正常菌群，是感染性心內(nèi)膜炎[9]、膿毒癥[10]、菌血癥[11]、眶周感染[12]和中耳炎[13]等疾病的罕見(jiàn)致病菌，其易對(duì)紅霉素和青霉素耐藥，可使用頭孢曲松、慶大霉素、氯霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星和萬(wàn)古霉素進(jìn)行抗感染治療[9,14]。

此外，妊娠合并子宮肌瘤引起產(chǎn)后出血的情況也并非罕見(jiàn)。產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力，其危險(xiǎn)因素之一是妊娠合并子宮肌瘤[15]，子宮肌瘤影響產(chǎn)后子宮正常收縮復(fù)舊，可引起嚴(yán)重產(chǎn)后出血、休克甚至死亡。陰道分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血時(shí)要排除非宮縮乏力因素，采取包括按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑和填塞宮腔紗條在內(nèi)的常規(guī)保守措施后，大多能有效止血，當(dāng)保守方案無(wú)效時(shí)需采用改良B-Lynch縫合子宮、盆腔血管結(jié)扎或栓塞，甚至切除子宮[16]。對(duì)于妊娠合并子宮肌瘤引起的（晚期）產(chǎn)后出血，除上述常規(guī)方法外，可在宮腔初步探查后據(jù)子宮肌瘤FIGO分型，行陰式或經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)[17]。

2.4 EPISBO黎介壽院士1995年首次提出了EPISBO的概念，EPISBO是一種由于腹腔手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎性病變導(dǎo)致腸壁水腫滲出而形成的并存機(jī)械性與動(dòng)力性的粘連性腸梗阻[18]。EPISBO診斷依據(jù)為：腹部手術(shù)后早期（2周內(nèi)）發(fā)病，術(shù)后1～2 d內(nèi)患者有少量排氣排便史，但進(jìn)食后很快出現(xiàn)腹脹為主的癥狀，腹痛相對(duì)較輕；腹平片或腹部CT提示不完全性腸梗阻，腸壁水腫增厚、粘連、腸腔積氣積液。由于EPISBO主要原因是腹腔內(nèi)粘連和炎癥，很少發(fā)生絞窄，且手術(shù)難確定梗阻部位，易導(dǎo)致術(shù)后出血、感染和腸瘺甚至再次腸梗阻等并發(fā)癥，因此治療首選以禁食、胃腸減壓、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、腎上腺皮質(zhì)激素與生長(zhǎng)抑素聯(lián)合應(yīng)用為基礎(chǔ)的綜合保守治療，多數(shù)患者可在2～4周癥狀逐漸消退[19]。

婦產(chǎn)科醫(yī)生需提高對(duì)患者術(shù)后合并EPISBO的警惕。一方面，在術(shù)中采取措施降低該并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中避免能量器械對(duì)腸管的損傷，保持漿膜面的完整性，手術(shù)結(jié)束前恢復(fù)腸管位置；盡量選擇微創(chuàng)路徑，縮短手術(shù)時(shí)間，保持組織濕潤(rùn)；隔離感染灶分泌物，避免感染播散至腹腔內(nèi)，關(guān)腹前用抗生素或大量生理鹽水沖洗腹腔積血積液，必要時(shí)引流；運(yùn)用防粘連膜、透明質(zhì)酸腹腔內(nèi)灌注等方式減少術(shù)后廣泛粘連等[20]。另一方面，術(shù)后注意胃腸功能恢復(fù)動(dòng)態(tài)，慎重對(duì)待很早出現(xiàn)少量排便排氣的患者；適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)中腹腔污染嚴(yán)重或廣泛分離粘連患者的術(shù)后禁食時(shí)間，避免過(guò)早進(jìn)食誘發(fā)EPISBO的出現(xiàn)，同時(shí)應(yīng)積極改善營(yíng)養(yǎng)狀況，幫助患者盡早康復(fù)。