邵先舫教授辨證治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)驗(yàn)

劉永利 謝芳 戴斌玉 李樹(shù)冬 何心蕊 劉濤 伍秋福 邵先舫

〔摘要〕 總結(jié)邵先舫教授辨證治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床經(jīng)驗(yàn)。邵教授認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎主要病因?yàn)槟昀象w虛、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外邪入侵等;病機(jī)關(guān)鍵以肝腎不足、氣血虧虛為本，以風(fēng)、寒、濕、熱、瘀、痰為標(biāo);治療上以標(biāo)本同治為綱，并結(jié)合中醫(yī)辨證，提出調(diào)補(bǔ)肝腎、健脾益氣、祛風(fēng)勝濕、清熱除濕、活血化瘀、搜風(fēng)除痰六大治法，此外，還主張內(nèi)外兼治，使氣暢血行，痹除痛自消。

〔關(guān)鍵詞〕 膝骨關(guān)節(jié)炎;調(diào)補(bǔ)肝腎;健脾益氣;祛風(fēng)勝濕;活血化瘀;搜風(fēng)除痰;邵先舫

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R274 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.01.021

〔Abstract〕 This article introduced professor Shao Xianfang’s clinical experience in the treatment of knee osteoarthritis based on syndrome differentiation. Professor Shao Xianfang believes that the main causes of knee osteoarthritis are old age， weakness， fatigue， internal injury， improper diet， invasion of external pathogens， etc. The pathogenesis is based on deficiency of liver and kidney， loss of Qi and blood， and marked by wind， cold， dampness， heat， blood stasis and phlegm. The treatment is always based on essence and phenomenon cure together， and combines with traditional Chinese medicine syndrome differentiation， he proposes six principles， which is tonyfing liver and kidney， invigorating spleen and supplementing Qi， dispelling wind and dampness， clearing heat and expelling damp， activating blood and dissolving stasis， scavenging wind and resolving phlegm. In addition， he advocates that cure both internally and externally， so that Qi and blood run smoothly， the arthromyodynia can be removed， pain can be relieved.

〔Keywords〕 osteoarthritis; tonifing the liver and kidney; invigorating spleen and supplementing Qi; dispelling wind and dampness; activating blood and dissolving stasis; scavenging wind and resolving phlegm; Shao Xianfang

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis， KOA）是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙，尤以上下樓梯、起身蹲下時(shí)疼痛較為劇烈，其影像學(xué)的改變主要有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨囊性病變等[1-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的病理機(jī)制較復(fù)雜，主要與遺傳因素、年齡、激素水平、體質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)不當(dāng)、關(guān)節(jié)部位的創(chuàng)傷等有明顯的相關(guān)性[6-10]。中醫(yī)學(xué)并無(wú)膝骨關(guān)節(jié)炎病名，也無(wú)專門(mén)文獻(xiàn)記載，多將其歸屬于“痹癥”范疇。

邵先舫為湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德醫(yī)院二級(jí)教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖南省名中醫(yī)。從事中醫(yī)骨傷科臨床、教學(xué)、科研四十余年，醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精湛，積累了豐富的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)治療膝骨關(guān)節(jié)炎有獨(dú)特的方法，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)分析

湖湘地區(qū)的膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病病因獨(dú)特。首先，湖湘地區(qū)位于我國(guó)中部長(zhǎng)江中下游地帶，氣候多潮濕，此為外濕之源;其次，湖湘地區(qū)人們飲食偏于辛辣刺激，辛辣之品容易損傷脾胃，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，此為內(nèi)濕之因;再者，隨著人們生活質(zhì)量的改善，空調(diào)乘涼現(xiàn)象日漸較為普遍，然酷暑之季，肌腠常處于開(kāi)泄的狀態(tài)，如此，風(fēng)、寒、濕邪容易乘虛入侵，使得經(jīng)脈、筋骨氣血運(yùn)行阻滯，發(fā)為痹癥。綜上，邵教授結(jié)合湖湘地區(qū)地域特點(diǎn)總結(jié)膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病病因有三方面：其一，隨著年齡的逐步增長(zhǎng)，肝腎之精日漸虧耗。肝主筋，腎主骨，肝腎之精不能濡養(yǎng)筋骨，致周身筋骨經(jīng)脈失榮而痛，此乃病之本;其二，常年處于濕的氣候狀態(tài)，易夾雜風(fēng)、寒、熱之邪，濕夾外邪，浸淫肌膚，留滯于骨節(jié)，痹阻于筋骨，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而發(fā)病;其三，喜食辛辣刺激之品致中焦脾胃內(nèi)損，濕熱內(nèi)生或釀生痰濁，滯留于骨節(jié)筋肉，發(fā)而為痹。風(fēng)、寒、濕等外邪入侵，停留于筋肉骨節(jié)，引起氣血循行不利，經(jīng)脈阻滯，久而久之，致瘀血內(nèi)生，痹癥反復(fù)，遷延不愈，又可致痰瘀交結(jié)。故邵教授認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎病機(jī)關(guān)鍵以肝腎不足、氣血虧虛為本，以風(fēng)、寒、濕、熱、瘀、痰為標(biāo)。

2 辨證分型與治則、治法

邵教授針對(duì)本病病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合患者臨床癥狀及自身經(jīng)驗(yàn)將膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行辨證分型，分為虛證、實(shí)證，其中虛證為肝腎不足與氣血虧虛型;實(shí)證分為風(fēng)寒痹阻、風(fēng)濕熱痹、瘀血閉阻、痰瘀互結(jié)型。治療上主張標(biāo)本同治，提出調(diào)補(bǔ)肝腎、健脾益氣、祛風(fēng)勝濕、清熱除濕、活血化瘀、搜風(fēng)除痰六大治法，同時(shí)配合中醫(yī)外治法，內(nèi)外兼治，使得痹除痛消。

2.1 ?調(diào)補(bǔ)肝腎

膝骨關(guān)節(jié)炎患者大多為中老年人?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“女子……五七，陽(yáng)明脈衰……丈夫……五八，腎氣衰。”步入中年后，腎氣日漸虧耗，精血虧虛，則筋骨經(jīng)脈失榮?！稄埵厢t(yī)通·諸痛門(mén)·膝痛》云：“膝乃筋之府……，膝痛無(wú)有不因肝腎虛者。”對(duì)于辨證屬肝腎虧虛者，邵教授認(rèn)為治療上應(yīng)當(dāng)注重培補(bǔ)肝腎，使得肝腎之精充，筋骨得養(yǎng)，偏用桑寄生、杜仲、牛膝、金毛狗脊等藥物。《本草求真·桑寄生》云：“桑寄生……號(hào)為補(bǔ)腎補(bǔ)血要?jiǎng)??！鄙＜纳钥唷⒏识?，入肝、腎二經(jīng)，肝腎充實(shí)，則筋骨柔健，痿痹不生。杜仲味辛而甘，其氣偏于平，辛平益肺，肺屬金，腎屬水，依據(jù)五行生化理論，金生水，杜仲益肺兼能滋腎，腎精得以充盈，則肝血化生方可有源，精血充足，周身筋骨經(jīng)脈得榮，痹痛自消?！兜崮媳静荨づＯァ吩疲骸白呓?jīng)絡(luò)，止筋骨疼痛，強(qiáng)筋舒筋，止腰膝酸麻，破瘀?！苯鹈芳刮犊喽剩詼?，入足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，長(zhǎng)于滋養(yǎng)肝腎、堅(jiān)骨柔筋，兼有驅(qū)風(fēng)逐濕之功。邵教授臨診時(shí)，每選其中二三味藥，收效甚佳。

2.2 ?祛風(fēng)勝濕、散寒止痛

風(fēng)、寒、濕、熱等外邪為本病之標(biāo)。邵教授臨診時(shí)常將膝骨關(guān)節(jié)炎分為風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹兩型。辨證屬于風(fēng)寒濕痹者，邵教授多運(yùn)用獨(dú)活、防風(fēng)、威靈仙、五加皮祛風(fēng)勝濕，桂枝、麻黃、細(xì)辛、黑附片、白芍散寒止痛?！侗静輩R言·獨(dú)活》曰：“善行血分，袪風(fēng)行濕散寒之藥也……腰膝不能俯仰，或痹痛難行……必用獨(dú)活之苦辛而溫，活動(dòng)氣血，袪散寒邪?！鼻要?dú)活善于走下肢，能佐血藥，舒筋活絡(luò)，為驅(qū)風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒止痛之良藥。威靈仙味微辛而咸，性偏于溫，功于驅(qū)風(fēng)勝濕、舒經(jīng)活絡(luò)。《本草正義·威靈仙》曰：“然惟風(fēng)寒濕三氣之留瘀隧絡(luò)，關(guān)節(jié)不利諸病，尚為合宜，而性頗銳利。”其尤善治風(fēng)、濕、痰停滯于筋骨經(jīng)脈致關(guān)節(jié)腫痛、樞轉(zhuǎn)不利、麻木。防風(fēng)入足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，善于疏散風(fēng)邪、除濕定痛，藥性較為平和?！侗静菥V目·防風(fēng)》曰：“治三十六般風(fēng)……經(jīng)絡(luò)中留濕……治風(fēng)祛濕之仙藥也……防風(fēng)治一身盡痛?！鄙劢淌谙灿猛`仙配防風(fēng)，防風(fēng)為祛風(fēng)藥中之“潤(rùn)劑”，威靈仙性峻猛，一峻一緩，互為佐制。五加皮專于治療各種風(fēng)濕痹證，《本草求真·五加皮》曰：“五加皮者，苦則堅(jiān)骨而益精，溫則祛風(fēng)而勝濕……筋骨之風(fēng)邪，靡不因此而治”。邵教授常將上述4種藥物配伍運(yùn)用，使其祛風(fēng)除濕、散寒止痛之功尤彰。

腎為人體內(nèi)五臟陰陽(yáng)之根本。命門(mén)之火充足，周身五臟得溫，陰翳自除，陰寒邪氣自消，邵教授喜用附片。附片歸于心、腎經(jīng)，長(zhǎng)于壯補(bǔ)元陽(yáng)、驅(qū)寒定痛，為散寒止痛之要藥。桂枝歸肺、心、膀胱經(jīng)，長(zhǎng)于溫經(jīng)通脈、驅(qū)寒止痛，配伍麻黃宣透皮里膜外之寒邪，使得外寒由里出表而散。細(xì)辛味辛，性溫，專于驅(qū)風(fēng)散寒定痛，治寒邪痹阻經(jīng)絡(luò)之筋骨疼痛。白芍味苦而酸，性偏于寒，具和血調(diào)經(jīng)、榮肝定痛之功。如此配伍用之，邵教授認(rèn)為于大批的溫燥藥物中加入陰柔之品能防燥烈傷津，補(bǔ)益肝腎基礎(chǔ)上加入此類(lèi)藥物祛風(fēng)勝濕、散寒止痛效果尤著。

2.3 ?清熱除濕、通痹止痛

湖湘地區(qū)氣候多潮濕，且人們喜食辛辣刺激之品，損傷脾胃，致濕熱內(nèi)生，內(nèi)滯于骨節(jié)筋肉，發(fā)而為痹。對(duì)于濕熱痹阻者，邵教授常選黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、木瓜、秦艽5種藥物。黃柏味苦，性寒，苦可除濕，寒能瀉熱，尤善清利下焦?jié)駸帷Ｉn術(shù)味辛、苦，性溫，入足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，性尤為芳烈燥散，能升能降，走而不守。邵教授認(rèn)為，蒼術(shù)性辛溫而燥烈，單用恐礙邪熱，故臨診時(shí)每伍以黃柏，可正常發(fā)揮清利下焦?jié)駸嶙饔?，制約蒼術(shù)溫燥之性。蒼術(shù)、黃柏相伍，標(biāo)本同治，清流正源，使?jié)竦贸?，熱乃消，諸證自愈?！侗静萁?jīng)疏·薏苡仁》曰：“性燥能除濕，味甘能入脾補(bǔ)脾，兼淡能滲泄，故主筋急拘攣，不可屈伸及風(fēng)濕痹?！鞭曹尤蕿橹蜗陆?jié)駸嶂轮舯阅[痛之要藥。配伍木瓜，其味偏于酸且性溫，入足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，長(zhǎng)于舒筋通絡(luò)，且可利濕通痹，尤擅治濕痹之肌肉筋脈拘攣。秦艽味苦，性偏于辛，質(zhì)潤(rùn)且不燥，故而被稱為“風(fēng)藥中之潤(rùn)劑”，性涼能清熱，常為治熱痹之首選。邵教授臨診時(shí)常選用此5種藥物治療風(fēng)濕熱痹，每獲良效。

2.4 ?活血化瘀、通痹止痛

邵教授認(rèn)為“瘀”為膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要病理因素，甚至貫穿于該病的始終。疾病初起，蓋由風(fēng)、寒、濕三氣合至，致氣血循行不利成“瘀”;氣機(jī)不利，使得機(jī)體內(nèi)津液輸布代謝紊亂，停而化成痰，壅滯經(jīng)脈，血循不利，亦為“瘀”;疾病日久，氣血虧虛，氣不攝血，血溢脈外，遂成離經(jīng)之血，亦可成“瘀”。對(duì)于瘀血閉阻者，邵教授喜用川芎、延胡索、當(dāng)歸、雞血藤等藥物。川芎辛散且溫通，可“旁通經(jīng)脈”，長(zhǎng)于化瘀定痛、除風(fēng)和絡(luò)，其治療風(fēng)濕痹病療效尤著。延胡索味辛、微甘，性溫，功于驅(qū)風(fēng)除濕，行血定痛，《本草綱目》中稱之為“善行血中之氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛”，使瘀去新生，痹痛自除。伍以當(dāng)歸，《本草正·當(dāng)歸》云：“味甘而重，故專能補(bǔ)血;其氣輕而辛，故又能行血;補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！鼻耶?dāng)歸專于養(yǎng)血，可使脈道充盈有度，脈管柔潤(rùn)無(wú)澀，血液循行通暢無(wú)阻。雞血藤味苦、甘，性偏于溫，入足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，長(zhǎng)于榮血和血、舒筋活絡(luò)。由于藤蔓纏繞交錯(cuò)，結(jié)合中醫(yī)取象比類(lèi)法，藤類(lèi)中均可治療筋脈拘急、氣血痹阻不通之痹癥，配伍雞血藤，善除經(jīng)絡(luò)之“瘀”。邵教授常選此類(lèi)活血類(lèi)藥物，使得氣暢血行，瘀消痹除。

2.5 ?搜風(fēng)痰、祛頑痹

痹病遷延日久，邪氣阻滯經(jīng)脈，營(yíng)衛(wèi)困遏，濕凝為痰，致使經(jīng)脈瘀滯，痰瘀互結(jié)。對(duì)于久病久痛不愈，關(guān)節(jié)腫大變形屬于痰瘀互結(jié)者，邵教授認(rèn)為，但頑痹病者，邪氣常深達(dá)經(jīng)隧、骨髓，氣血循行閉阻，獨(dú)用除風(fēng)、驅(qū)寒、化濕常難見(jiàn)成效，惟鉆透剔邪之類(lèi)，方能搜風(fēng)除痰、祛瘀定痛。邵教授常用黃芪、全蝎、地龍、蜈蚣、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤等。黃芪味甘，性偏于溫，歸手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，邵教授認(rèn)為此處用之，實(shí)為取其益氣之功，使得氣健而血暢，血暢痹自消。全蝎性平，專入足厥陰肝經(jīng)，長(zhǎng)于搜剔走竄、療毒散結(jié)，兼能除風(fēng)止痙、活絡(luò)定痛;蜈蚣辛，溫，善走能散、通達(dá)內(nèi)外，尤強(qiáng)于祛內(nèi)風(fēng)，邵教授常將全蝎、蜈蚣配伍使用，使得搜風(fēng)通絡(luò)之力尤顯。地龍味咸性寒，性常走竄，通絡(luò)除痹。海風(fēng)藤、絡(luò)石藤因藥性尤為輕靈，能通利骨節(jié)達(dá)四肢末，搜除肢節(jié)經(jīng)脈風(fēng)邪頑痰。雖有些蟲(chóng)類(lèi)藥有一定的毒性，但邵教授認(rèn)為，善除頑痹者，須有膽識(shí)，非鉆透剔邪之類(lèi)不能除耳，而且，通過(guò)藥物良好的配伍能減輕甚至消除其毒性。

2.6 ?健脾益氣、和血通絡(luò)

痹證遷延難愈，內(nèi)損五臟六腑，機(jī)體臟腑失健，可導(dǎo)致氣血虧虛?！夺t(yī)門(mén)法律·中風(fēng)門(mén)》曰：“未可先治其痹，應(yīng)先養(yǎng)其氣血。”充分體現(xiàn)出益氣養(yǎng)血的重要性。對(duì)于氣血虧虛者，邵教授強(qiáng)調(diào)健運(yùn)中焦、補(bǔ)益氣血對(duì)防治膝骨關(guān)節(jié)炎重要性：其一，脾胃乃機(jī)體后天之本，氣血生化之源，中焦得運(yùn)，則周身氣血津液正常循行，痰濕濁邪不內(nèi)生，外邪亦不可干;其二，《格致余論·養(yǎng)老論》中有“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”的理念。健運(yùn)中焦，既可培補(bǔ)肝腎，使化生之氣血緩慢灌注全身諸臟，環(huán)流濡養(yǎng)關(guān)節(jié)筋肉;亦能防正虛不能受藥，補(bǔ)益不成反妨礙正氣，滋生病邪。臨診中，邵教授喜用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、黃芪等藥物。黨參、白術(shù)、茯苓、甘草合而為四君子湯，方中黨參、白術(shù)、甘草溫中散寒、益氣扶脾，白術(shù)、茯苓兼能除濕祛痰。四藥合用，健運(yùn)中焦、燥濕化痰，使得氣血充盛，五臟六腑得以濡養(yǎng)，外邪難侵。當(dāng)歸甘、辛而溫，既能補(bǔ)益氣血，又能養(yǎng)血和絡(luò)，伍以黃芪，益氣健脾，二藥合為當(dāng)歸補(bǔ)血湯。當(dāng)歸補(bǔ)血湯由脾胃派杰出代表李東垣所創(chuàng)，長(zhǎng)于益氣養(yǎng)血、和營(yíng)通痹，一方面可補(bǔ)氣生血以滋養(yǎng)脈管，發(fā)揮補(bǔ)虛固攝的作用;另一方面能和營(yíng)溫通氣血，達(dá)到榮血活絡(luò)除痹目的。

2.7 ?內(nèi)外兼治

邵教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出內(nèi)外兼治膝骨關(guān)節(jié)炎的治療理念，并在湖南省老一輩骨傷科專家經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新，創(chuàng)立了如治傷散、中藥封包、中藥洗劑、金黃散等，結(jié)合中醫(yī)辨證，分別予以相應(yīng)的外治法。邵教授根據(jù)患者證候情況來(lái)決定選用何種外治法：風(fēng)寒濕痹者，給予中藥燙熨或中藥封包治療以溫經(jīng)祛寒、活絡(luò)止痛;風(fēng)濕熱痹者給予金黃散涼血消腫，祛濕止痛;血瘀者，以治傷散外敷行血散瘀、除痹止痛。考慮到膝骨關(guān)節(jié)炎患者常合并肝腎虧虛，邵教授結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，研發(fā)了下肢中藥熏洗方，方中仙茅、續(xù)斷榮補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋堅(jiān)骨兼有驅(qū)風(fēng)除寒之功;伸筋草、海風(fēng)藤、豨薟草、雷公藤祛風(fēng)勝濕、舒筋活絡(luò)止痛;延胡索、蘇木行氣活血;三棱破血行氣，逐瘀除痹，療效甚為顯著。邵教授團(tuán)隊(duì)勇于改進(jìn)新的劑型，在治傷散的基礎(chǔ)上研制出治傷巴布劑外用，解決了患者攜帶、使用不方便的難題。治傷巴布劑具有良好的活血化瘀、祛風(fēng)勝濕、溫經(jīng)散寒之功。

3 病案舉隅

患者王某，女，58歲，2018年10月15日就診。雙膝關(guān)節(jié)疼痛2年余，加重1周?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，行走困難，以右側(cè)為甚，曾多次在外院及我院門(mén)診就診，診斷為“雙膝骨關(guān)節(jié)炎”，予以消炎鎮(zhèn)痛，營(yíng)養(yǎng)軟骨等治療后，病情可稍有改善，但行走過(guò)多后上述癥狀反復(fù)發(fā)作。一周前，患者因行走過(guò)多后，雙膝關(guān)節(jié)疼痛再次出現(xiàn)并加重，為持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)受限，右側(cè)為甚，上下樓梯或久蹲后站立時(shí)明顯，休息時(shí)可稍緩解，腰膝酸軟，膝關(guān)節(jié)怕冷，精神倦怠，飲食可，睡眠欠佳，二便正常，舌淡、苔薄白，脈沉弦。查體：雙膝呈輕度腫脹，且以右側(cè)明顯，雙膝及周?chē)つw溫度稍增高，局部壓痛（+），浮髕試驗(yàn)（-），側(cè)副韌帶擠壓實(shí)驗(yàn)（-），抽屜實(shí)驗(yàn)（-）。輔助檢查：雙膝關(guān)節(jié)X線片提示：雙膝關(guān)節(jié)間隙稍變窄，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)、后側(cè)緣骨贅形成。中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛、風(fēng)寒濕型痹）。西醫(yī)診斷：雙膝骨關(guān)節(jié)炎。治則：調(diào)補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)勝濕、散寒止痛。處方：桑寄生20 g，杜仲15 g，金毛狗脊12 g，獨(dú)活15 g，防風(fēng)10 g，五加皮10 g，威靈仙12 g，桂枝9 g，白芍9 g，黑附片6 g，延胡索10 g，雞血藤10 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，甘草6 g。水煎服，每日1服，早、晚餐后30 min溫服，共6服。同時(shí)配合雙膝部中藥封包治療，囑患者避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間下地行走，適當(dāng)關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉。

2018年10月22日復(fù)診?；颊唠p膝疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增大，已無(wú)膝部怕冷感，仍感有腰膝酸軟無(wú)力。查體時(shí)雙膝及周?chē)つw溫度基本正常，仍感有輕度腫脹。舌淡紅、苔薄白，脈弦。在前方基礎(chǔ)上去除黑附片、桂枝，加入薏苡仁、川芎，再予以10服。

2周后復(fù)診，雙膝已無(wú)疼痛、腫脹，已無(wú)腰膝酸軟，膝關(guān)節(jié)怕冷癥狀消失，生活能自理。

按：本案內(nèi)因?yàn)楦文I不足，外因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕邪外襲，二者合而為病。中老年女性患者，肝腎之精日漸虧耗，又肝主筋、腎主骨，筋骨經(jīng)脈失于榮養(yǎng)，故見(jiàn)腰膝酸軟，膝關(guān)節(jié)怕冷，精神倦怠，舌淡、苔薄白，脈沉弦，綜合四診情況，辨證為肝腎虧虛、風(fēng)寒濕型痹癥。本病本質(zhì)上為肝腎不足，風(fēng)、寒、濕邪為發(fā)病的重要因素，亦為本病之標(biāo)。故方中以桑寄生、杜仲、金毛狗脊培補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)勝濕以調(diào)其本，使得肝腎之精得以充盈，筋骨得以榮潤(rùn);獨(dú)活、防風(fēng)、五加皮、威靈仙祛風(fēng)除濕;黑附片、桂枝辛溫通脈、驅(qū)寒定痛;伍以延胡索活血定痛，雞血藤通絡(luò)祛邪。病久則內(nèi)損臟腑、氣血不足，故伍以白術(shù)、茯苓、甘草溫補(bǔ)中氣，當(dāng)歸養(yǎng)血和血通絡(luò);白芍，此乃于溫燥藥物中，加入陰柔之品，能防燥烈傷津之功，且兼能養(yǎng)血。綜觀本方，共奏調(diào)補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)勝濕、散寒除痹之功，使肝腎之精得充，氣血得健，風(fēng)寒濕邪得除。中藥封包，即運(yùn)用中藥進(jìn)行局部熱熨治療，主要藥物有麻黃、荊芥、蒼術(shù)、紅花、羌活、補(bǔ)骨脂、川牛膝、鳳仙透骨草，其中補(bǔ)骨脂暖腎助陽(yáng)、散寒通痹，麻黃、荊芥祛風(fēng)散寒，鳳仙透骨草、蒼術(shù)、羌活驅(qū)風(fēng)除濕，且蒼術(shù)可除濕醒脾，配伍紅花、川牛膝活血散瘀、通痹止痛。內(nèi)外兼治，痹痛自消。

4 結(jié)語(yǔ)

邵先舫教授認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎其病機(jī)關(guān)鍵主要以肝腎虧虛、氣血不足為本，以風(fēng)、寒、濕、熱、瘀、痰為標(biāo)。治療上主張以標(biāo)本同治為綱，并結(jié)合中醫(yī)辨證，提出調(diào)補(bǔ)肝腎、健脾益氣、祛風(fēng)勝濕、清熱除濕、活血化瘀、搜風(fēng)除痰六大治法，此外，還主張內(nèi)外兼治，使痹除痛消，氣暢血行，如此療效俱佳。

參考文獻(xiàn)

[1] 梁亞鋒，李文迅，馬 ?瑩，等.松解針?lè)ㄅc電針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[J].針刺研究，2019，44（6）：439-442.

[2] 彭建平，邱紀(jì)方.支具治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎的隨訪觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2020，35（3）：340-342.

[3] GUNDOGDU G， DEMIRKAYA MILOGLU F， GUNDOGDU K， et al. Investigation of the efficacy of daidzein in experimental knee osteoarthritis-induced with monosodium iodoacetate in rats[J]. Clinical Rheumatology， 2020， 39（8）： 2399-2408.

[4] SIT R W S， WU R W K， RABAGO D， et al. Efficacy of intra-articular hypertonic dextrose （prolotherapy） for knee osteoarthritis： A randomized controlled trial[J]. Annals of Family Medicine， 2020， 18（3）： 235-242.

[5] KUUSALO L， FELSON D T， WANG N， et al. Metabolic osteoarthritis-relation of diabetes and cardiovascular disease with knee osteoarthritis[J]. Osteoarthritis and Cartilage， 2021， 29（2）： 230-234.

[6] WU Y R， KUANG G Y， LU F G， et al. Pathological Relationship between Intestinal Flora and Osteoarthritis and Intervention Mechanism of Chinese Medicine[J]. 中國(guó)結(jié)合醫(yī)學(xué)雜志（英文版）， 2019， 25（9）： 716-720.

[7] 張 ?榮，張向東，趙明宇.膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（5）：68-72.

[8] CHEN L Z， ZHENG J J Y， LI G Y， et al. Pathogenesis and clinical management of obesity-related knee osteoarthritis： Impact of mechanical loading[J]. Journal of Orthopaedic Translation， 2020， 24： 66-75.

[9] QIAN J J， XU Q， XU W M， et al. Expression of VEGF-A signaling pathway in cartilage of ACLT-induced osteoarthritis mouse model[J]. Journal of Orthopaedic Surgery and Research， 2021， 16（1）： 379.

[10] FANG L， LIN L Z， LV Y， et al. The mechanism of aerobic exercise combined with glucosamine therapy and circUNK in improving knee osteoarthritis in rabbits[J]. Life Sciences， 2021， 275： 119 375.