秦裕輝教授治療上瞼下垂驗案三則

宋焰 李翔 聶輔嬌 符超君 秦裕輝

〔摘要〕 秦裕輝教授系湖南省名中醫(yī)、眼科專家，從醫(yī)37年，具有豐富的臨床經(jīng)驗。上瞼下垂有先天與后天之分：先天多因稟賦不足，脾腎陽虛，瞼肌發(fā)育不全而致升舉乏力;后天多由脾胃氣虛，升陽無力或氣血虧虛，風邪客瞼所致。秦教授認為胞瞼在五輪學說中為肉輪，在臟屬脾，脾與胃相表里，故本病多從脾胃論治，同時要將患者眼的局部癥狀與全身癥狀及體質特征結合起來辨析病因病機，從整體出發(fā)，分清扶正與祛邪的輕重緩急。處方用藥上以牽正散、人參敗毒散、補陽還五湯經(jīng)典方劑為基礎，以補氣、祛痰、通絡為主，調整患者氣血陰陽，使其氣血充足，脈絡通暢，胞瞼得精氣充養(yǎng)則能開合自如。秦教授在臨床上治療上瞼下垂用藥經(jīng)典，直中病機，療效顯著，記錄其醫(yī)案三則，以饗后學。

〔關鍵詞〕 上瞼下垂;牽正散;人參敗毒散;補陽還五湯;醫(yī)案;秦裕輝

〔中圖分類號〕R276.7 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.01.019

〔Abstract〕 Professor Qin Yuhui is a famous doctor of traditional Chinese medicine in Hunan Province， as well as an ophthalmological expert. He has been practicing medicine for 37 years and has extensive clinical experience. Ptosis can be divided into congenital and acquired. Congenital is often due to insufficient endowment， Yang deficiency of the spleen and kidney， and hypoplasia of the eyelid muscles， which lead to lack of lift. The acquired disease is mostly caused by spleen and stomach Qi deficiency， weakness of rising Yang or deficiency of Qi and blood， and wind evil staying on the eyelids. Professor Qin believes that the eyelid is the flesh wheel in the five-wheel theory. It belongs to the spleen， and the spleen and the stomach are on the outside， therefore， the disease is usually treated from the spleen and stomach， and the patient's local eye symptoms should be combined with systemic symptoms and physical characteristics. Identify the cause and pathogenesis of the disease， and proceed from the overall perspective to distinguish the priority of strengthening the vital Qi and removing the evil. Prescriptions are based on classic prescriptions of Qianzheng Powder， Renshen Baidu Powder and Buyang Huanwu Decoction， focusing on invigorating Qi， eliminating phlegm and dredging collaterals. The Qi and blood， Yin and Yang are adjusted to make the patient's Qi and blood sufficient， the vessels are unobstructed， and the eyelids can be opened and closed freely if they are filled with essence Qi. Professor Qin used classic drugs to treat ptosis in the clinic， hitting the key pathogenesis and the curative effect was remarkable. Three medical cases of ptosis treated by him are now recorded for future scholars to learn.

〔Keywords〕 ptosis; Qianzheng Powder; Renshen Baidu Powder; Buyang Huanwu Decoction; medical cases; Qin Yuhui

上瞼下垂是指上胞乏力不能升舉，以致瞼裂變窄，掩蓋部分或全部瞳神的眼病，又名“眼瞼垂緩”“瞼廢”[1]，是眼科臨床上的常見病、多發(fā)病。秦裕輝教授治療本病療效顯著，現(xiàn)記錄其醫(yī)案三則，以饗后學。

1 驗案舉隅

1.1 ?上瞼下垂氣虛外感、風痰阻絡證醫(yī)案

劉某，男，78歲。初診：2021年5月29日。主訴：左眼上瞼下垂20余天。

患者平素偶咳嗽，稍流涕，20余天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽加重、流大量清涕，左眼眶疼，繼之左上眼瞼逐漸下垂，直至完全閉合。曾在外院住院治療，檢查提示顱腦、眼眶均無異常，予以激素靜滴無效，后改口服并逐步減量，期間配合針灸治療，僅能緩解眶周疼痛不適，遂要求出院。就診時見左眼瞼完全閉合，用手輔助睜眼有復視，眼球上、下、內、外運動均受限，其余眼部檢查無明顯異常;右眼正常。伴少量清涕，畏寒，咳嗽，咯吐少量白痰，精神一般，納可，舌淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。診斷：左眼上瞼下垂。中醫(yī)辨證：氣虛外感、風痰阻絡證。治法：益氣解表，祛風化痰。方擬人參敗毒散合牽正散加減：人參9 g，薄荷9 g，柴胡10 g，前胡10 g，羌活9 g，升麻9 g，茯苓10 g，丹參15 g，川芎9 g，甘草5 g，僵蠶9 g，全蝎7 g，制白附子9 g，地龍9 g。7劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2021年6月5日。患者左眼可睜開一條縫，約3 mm，看近處復視，看遠處視力正常，仍流清涕、咳嗽、怕冷，偶有口干口苦，長期便秘，大便干結，舌淡紅，苔薄黃，脈細浮?；颊哂斜砗畠葻嶂?，原方改人參為太子參，去制白附子、全蝎，加桑白皮10 g，火麻仁10 g，瀉肺平喘，潤腸通便。繼服14劑。

三診：2021年6月19日?；颊咦笱塾昧砂氡?，精神佳，流少量清涕，偶咳嗽，無口苦，稍口干，訴平素小腿抽筋癥狀改善，納可，大便調，夜寐一般，舌淡紅，苔薄白，脈細。前方去桑白皮、火麻仁、薄荷、前胡、地龍，加黃芪15 g，白術10 g，路路通10 g，制白附子5 g，細辛3 g，增強健脾益氣，化痰通絡之功。繼服14劑。

四診：2021年7月10日?；颊咦笱劭扇犻_，與右眼無異，無眼球活動受限，無復視，自覺視物模糊，左眼眶周圍不適，熱敷可緩解，稍流清涕，無咳嗽，無口干口苦，大便調，舌淡紅，苔白膩，脈細滑。前方去細辛，加薏苡仁15 g。繼服7劑。

2021年9月20日回訪：左眼恢復如常，無復視、視物模糊、眼眶不適等情況。

按：患者年逾七旬，已肺脾氣虛，易聚濕生痰，痰濕之邪阻滯氣機，故患者平素即有咳嗽、流涕之癥。肺主宣降，使眼絡通暢;脾主肌肉，司眼瞼開合，肺脾正氣既虛，恰風邪外襲，肌腠疏開，風邪夾痰上擾，風痰阻絡，以致胞瞼筋脈遲緩下垂，眼珠轉動不靈。肺部本氣虛飲停，又風邪襲肺，以致肺氣益困，轉輸不利，故見咳嗽、流涕加重。治宜益氣解表，祛風化痰，方用人參敗毒散合牽正散加減。方中人參補脾益肺，扶正祛邪;薄荷辛涼解表，配合羌活以散衛(wèi)表之邪;川芎芳香以行血中之氣，配合丹參活血通經(jīng)，使脈絡通暢;茯苓淡滲利濕;前胡消痰降氣;僵蠶、全蝎、制白附子、地龍祛風化痰，通絡止痙;柴胡、升麻散熱升清，載藥上行;佐以甘草調和諸藥，共奏益氣解表，祛風化痰之功?；颊邚驮\時，根據(jù)其癥狀變化，以原方加減化裁，藥隨癥變，收到滿意療效。

1.2 ?上瞼下垂氣虛血瘀、痰濕阻絡證醫(yī)案

劉某，女，52歲。初診：2021年8月28日。主訴：反復右眼上瞼下垂2月余，再發(fā)10 d?；颊咴V6月10日晨起后發(fā)現(xiàn)右眼上瞼下垂，無其他不適，未予處理，休息4天后癥狀消失。10天前睡醒后再次出現(xiàn)右眼上瞼下垂，不能自行恢復?，F(xiàn)右上瞼下垂，遮住角膜過半，無明顯加重或緩解時間，自覺右眼瞼腫脹，無眼痛眼癢，無視力下降，眼球運動正常。右眼正常。舌黯淡，苔薄白，脈緩。診斷：右眼上瞼下垂。中醫(yī)辨證：氣虛血瘀、痰濕阻絡證。治法：補氣活血，化痰通絡。方擬補陽還五湯合牽正散加減：黃芪15 g，當歸10 g，白芍15 g，桃仁10 g，紅花10 g，地龍10 g，川芎10 g，制白附子9 g，全蝎7 g，僵蠶10 g，路路通10 g，甘草5 g。7劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2021年9月4日?；颊哂已凵喜€下垂明顯改善，與左眼相比稍有下垂。有時看電視時出現(xiàn)重影，無明顯眼球運動障礙。平素有頸椎病，伴頭暈腦脹，便秘，舌黯淡，苔薄白，脈緩。原方制白附子劑量減至7 g，僵蠶減至9 g，加葛根30 g，火麻仁15 g，繼服7劑。

2021年9月20日回訪：患者訴服藥后癥狀明顯好轉，停藥后基本穩(wěn)定，但勞累過度時，右眼抬舉費力，偶有復視情況，無頸椎不適，無頭暈腦脹，大便可。

按：患者平素勞累，勞則氣耗，正氣虧虛，不能鼓動血行，以致脈絡瘀阻，肌肉筋脈失養(yǎng)，胞瞼上舉無力;氣虛水停，聚生痰濕，上犯于目，故覺胞瞼腫脹。治宜補氣活血，化痰通絡，方用補陽還五湯合牽正散加減。方中黃芪大補元氣，使氣旺以促血行，配以當歸活血通絡而不傷血;白芍、桃仁、紅花、川芎助當歸活血祛瘀;制白附子、全蝎、僵蠶、地龍化痰通絡，路路通利水消腫;甘草調和諸藥。諸藥合用，使氣足血行，痰祛絡通，則筋肉得養(yǎng)，瞼廢可愈。

1.3 ?上瞼下垂脾腎虧虛證醫(yī)案

歐某，女，57歲。初診：2021年10月2日。主訴：雙眼瞼抬舉費力5年余，加重2年?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼抬舉費力，晨輕暮重，無復視，無眼球運動障礙，伴有四肢乏力，以雙下肢為甚。曾在外院診斷為“重癥肌無力”，予以西藥治療（具體藥物不詳）無效，遂停藥。近2年患者自覺眼部癥狀加重，前來我院就診，就診時見患者雙眼上瞼下垂，遮住角膜緣約3 mm，無復視、眼球運動障礙等情況，訴睜眼費力，畏光，下午眼瞼沉重感加重，昏昏欲睡，精神差，前額頭痛，得熱則緩，頸椎不適，肩臂疼痛，畏寒肢冷，雙下肢乏力，納食可，排小便費力，自覺排不盡，大便干結，2～3 d 1次，夜寐差。舌淡紅，苔薄白，脈沉細?；颊呒韧蓄i椎病，有甲狀腺癌手術史、宮頸癌手術史。診斷：雙眼上瞼下垂。中醫(yī)辨證：脾腎虧虛證。治以補腎健脾，升陽舉陷。予以自擬方：熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，茯苓10 g，白術10 g，白芷10 g，升麻10 g，太子參10 g，黃芪20 g，葛根15 g，姜黃10 g，重樓15 g，酸棗仁15 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2021年10月16日?；颊咭褵o明顯上瞼下垂，稍有畏光，眼瞼沉重感減輕，精神轉佳，畏寒、前額頭痛、肢體乏力等情況均改善，小便可，大便1 d 1次，夜寐尚可。舌淡紅，苔薄白，脈細。效不更方，原方繼服30劑。

按：患者曾行重大手術，以致正氣虧損，加之年齡增長，腎精日漸虧虛，無以化生腎氣，腎氣虛甚則致腎陽不足，不能溫煦脾陽，導致脾氣虧虛，脾陽不振。脾虛氣陷則見上瞼下垂，眼瞼沉重;脾不升清故見前額頭痛;脾腎陽虛則見畏寒肢冷，疲倦乏力，氣化失司故而小便不利，腸中津液虧少，則見大便干結。治宜補腎健脾，升陽舉陷。自擬方中熟地黃、山藥、山茱萸補腎益精，蒸精化氣;配以太子參、黃芪、白術、升麻健脾益氣，升陽舉陷;葛根通經(jīng)活絡，合祛風止痛之白芷以治陽明頭痛，配行氣活血之姜黃以消頸肩痹痛;茯苓淡滲以利小便;重樓解毒止痛抗腫瘤;酸棗仁養(yǎng)心安神;甘草調和諸藥。全方寓陰中求陽，補而不滯，大補脾腎之氣，使氣血精津生化有源，水谷精微輸布正常，上升清陽，以開胞瞼;下輸津液，潤腸通便;中灌四傍，以溫分肉，故而全身諸癥得解，初治即獲顯效。

2 討論

上瞼下垂可分為先天性和獲得性兩大類[2]。西醫(yī)認為先天性上瞼下垂以手術治療為主[3]，獲得性上瞼下垂常由動眼神經(jīng)麻痹、上瞼提肌損傷、重癥肌無力等原因所致，需先進行病因和藥物治療，無效時再考慮手術[4-5]。

重癥肌無力是一種獲得性自身免疫性疾病，主要由神經(jīng)-肌肉接頭間傳遞功能障礙造成[6-7]，與甲亢、甲狀腺功能失調以及擴散轉移的腫瘤相關[4]。眼肌型重癥肌無力是其最常見的類型，首發(fā)癥狀以上瞼下垂最為多見，2年內可發(fā)展為全身型[8-9]，本病的早期治療對其預后轉歸尤為重要[10]，因而上瞼下垂患者需著重排查此病。輕型眼肌型患者服用膽堿酯酶抑制劑類藥物對癥處理，重癥患者需要激素及免疫抑制劑的長期使用，不良反應重[11-13]，往往不能被患者接受。本文中第3例患者有先后進行甲狀腺癌及宮頸癌手術的病史，本次起病又以雙瞼抬舉費力為首發(fā)癥狀，晨輕暮重，且伴有四肢乏力，考慮重癥肌無力導致的上瞼下垂可能性大。該患者此前已拒絕過醫(yī)生要求的住院治療以及甲狀腺功能、胸腺CT、新斯的明試驗等各項檢查，輾轉到秦教授門診，要求中藥治療。對于其他致病因素不明確的上瞼下垂，西醫(yī)多采用抗生素、激素、維生素等治療[14-15]，不良反應重，療效不肯定。中醫(yī)藥治療往往能發(fā)揮良好的療效[16-18]，且價格低廉，不良反應小，易被廣大患者接受，深受好評。

中醫(yī)對上瞼下垂的認識源遠流長，早在《黃帝內經(jīng)》中就有“瞑目”“目不開”的記載[19-20]。清代乾隆年間的《目經(jīng)大成》對其癥狀進行了較為全面詳實的描述：“視目內如常，自覺亦無恙，只上下左右兩瞼，日夜長閉而不能開，攀開而不能?！保€以“手攀上瞼向明開”描繪其嚴重癥狀[21]。本病有先天與后天之分，先天多因稟賦不足，脾腎陽虛，瞼肌發(fā)育不全而致升舉乏力[1];后天多由脾胃氣虛，升陽無力或氣血虧虛，風邪客瞼所致[22]。胞瞼為肉輪，在臟屬脾[23]，多從脾胃論治。秦裕輝教授認為本病以補氣、祛痰、通絡為主，有時眼部癥狀單一，往往還需結合全身癥狀及患者平素的體質來辨證論治。3例患者都有正氣虧虛的表現(xiàn)，第1例患者為風邪趁虛而入，夾痰濕之邪阻滯眼部脈絡，除上瞼下垂外，還兼見咳嗽、流涕等癥狀，故應扶正祛邪并重，治以益氣解表，祛風化痰;第2例患者平素勞心勞力較多，暗耗氣血，體質較虛，因虛致實，痰瘀阻絡，瞼肌失養(yǎng)，故應匡扶正氣為主，輔以祛邪，治以補氣活血，化痰通絡;第3例患者曾患癌癥，且動過手術，精血損耗過度，是謂“精氣奪則虛”，氣虛過甚，累及脾腎兩臟之陽，影響諸身氣血運行，清陽不升，瞼肌上舉無力，故應匡扶正氣，治以補腎健脾，升陽舉陷。邪正盛衰貫穿疾病發(fā)展變化的始終，在治療本病時，注意分清扶正祛邪的輕重緩急，同時配以祛痰、通絡之品，使氣血充足、脈絡通暢，眼瞼肌肉及眼帶得精氣充養(yǎng)則眼瞼開合自如，目珠轉動靈活。

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