經(jīng)腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術(shù)的臨床效果▲

龍晨蒙 黃祖炎 喻曉丹 路 哲 黃柳琴 張 博

(柳州市婦幼保健院乳甲外科，廣西柳州市 545000)

乳腺良性腫物是一類由于乳腺細(xì)胞發(fā)生異常增殖而導(dǎo)致的良性腫瘤，腫物表面光滑、易推動，與正常組織的分界明顯，生長速度緩慢，且不伴淋巴結(jié)腫大，大部分患者不伴有疼痛癥狀，少部分患者可能出現(xiàn)乳頭溢液等癥狀[1-3]。乳腺良性腫物的常規(guī)治療手段包括乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)與開放手術(shù)，這些常規(guī)術(shù)式可有效切除乳腺腫物，但易在乳房表面留下瘢痕，影響外觀，甚至?xí)o患者造成一定的心理創(chuàng)傷[4]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術(shù)在臨床上逐漸得到應(yīng)用[5]。林韜等[6]發(fā)現(xiàn)，相比于常規(guī)切除術(shù)，采用經(jīng)腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳房皮下腺體切除術(shù)治療乳腺良性腫物的效果更優(yōu)。本研究探討經(jīng)腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2021年6月在我院乳甲外科實(shí)施手術(shù)治療的106例乳腺良性腫物女性患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為乳腺良性腫物，經(jīng)術(shù)前病理檢查確診為乳腺良性腫物，排除有惡性病變的可能；(2)具有手術(shù)指征；(3)對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙者；(2)無法正常溝通交流者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組，每組53例。兩組患者的臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

1.2 手術(shù)方法 對照組患者采用常規(guī)乳腺良性腫物切除術(shù)治療：患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉。術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾，用彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司，型號：LOGIQ eRb)探測乳腺腫物位置并進(jìn)行體表定位，根據(jù)患者腫物大小選擇切口大小和形狀，逐層切開皮膚和皮下組織，直至顯露乳腺組織；先用組織鉗夾住腫物，然后用超聲刀(杭州康基醫(yī)療器械有限公司，型號：KJ-CSDT14AY)順著腫物邊緣分離周圍組織并完整切除腫物，確認(rèn)腫物完全切除后行快速冰凍病理學(xué)檢查，采用電凝刀(山東博科保育科技股份有限公司，型號：英特BC-50E)止血，切口放置引流管，逐層縫合切口。

觀察組患者采用經(jīng)腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術(shù)治療：患者取仰臥位，患側(cè)手臂向外伸展，充分暴露腋窩，行氣管插管全身麻醉。術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾，采用彩色多普勒超聲診斷儀探測乳腺腫物位置并進(jìn)行體表標(biāo)記，在胸大肌側(cè)緣和腋前線的連接處，平行于腋窩皮紋分別作兩個1 cm的小斜切口，逐層切開皮膚和皮下組織，分別置入10 mm、5 mm trocar(杭州康基醫(yī)療器械有限公司，浙械注準(zhǔn)20152020374)，10 mm trocar為腹腔鏡鏡頭置入孔，5 mm trocar為操作孔，術(shù)中氣腔壓力維持在7 mmHg。腔鏡下分離皮下組織至胸壁肌肉表面，進(jìn)入乳腺后間隙，分離擴(kuò)大乳腺后間隙，探查乳腺腫物；助手扶腔鏡鏡頭，術(shù)者用左手于皮膚表面固定腫物，右手經(jīng)操作孔用超聲刀(杭州康基醫(yī)療器械有限公司，型號：KJ-CSDT14AY)切開腺體，完全暴露腫物后，沿腫物邊緣分離周圍組織并完整切除腫物，用電凝刀對創(chuàng)面進(jìn)行止血，隨后用蒸餾水沖洗術(shù)野，確認(rèn)腫物完全切除后行快速冰凍病理學(xué)檢查，從操作孔放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)。比較兩組患者手術(shù)時間(從麻醉開始至腫物完全切除的時間)、術(shù)中出血量(出血量=血紗布重量-干紗布重量+吸引瓶中的血量)、術(shù)后住院時間、術(shù)后切口疼痛程度。術(shù)后第1天采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分評估切口疼痛程度，量表總分為0～10分，0分代表無痛，10分代表疼痛劇烈難忍，分?jǐn)?shù)越高表示患者的疼痛感越強(qiáng)。(2)術(shù)后6個月感覺神經(jīng)功能正常率、瘢痕狀況和外觀滿意度。① 采用醫(yī)用棉棒輕觸患者乳暈區(qū)以檢測其感覺神經(jīng)功能?；颊吒械接忻黠@觸碰感表示感覺神經(jīng)功能正常，有觸碰感但感覺不強(qiáng)烈表示感覺神經(jīng)功能減退，無觸碰感表示感覺神經(jīng)功能缺失。感覺神經(jīng)功能正常率=感覺神經(jīng)功能正常例數(shù)/總例數(shù)×100%。② 采用溫哥華瘢痕量表[7](Vancouver Scar Scale,VSS)評估患者瘢痕狀況，量表總分為0～15分，得分越低表示患者瘢痕程度越輕。③ 采用本院自制的滿意度調(diào)查表調(diào)查患者的外觀滿意度，總分為0～10分，得分越高表明患者的滿意度越高。該量表信度系數(shù)為0.875。(3)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。記錄兩組患者術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括皮下血腫、切口感染、活動性出血、手術(shù)切口愈合延遲。皮下血腫指直徑大于10 mm的皮膚下出血；切口感染指切口出現(xiàn)紅腫熱痛；活動性出血指患者術(shù)口持續(xù)滲血或引流管每日引出鮮紅色液體>200 mL；手術(shù)切口愈合延遲指切口在術(shù)后7～8 d拆線時未能完全愈合。(4)臨床療效?；颊咝g(shù)后半年返院行彩色多普勒超聲復(fù)查，超聲檢查提示原乳腺良性腫物完全消除為治愈，超聲檢查提示有新的良性腫物出現(xiàn)提示腫物復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均短于或少于對照組，術(shù)后第1天切口疼痛VAS評分低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較(x±s)

2.2 兩組患者術(shù)后6個月感覺神經(jīng)功能正常率、瘢痕狀況和外觀滿意度的比較 觀察組患者術(shù)后6個月的感覺神經(jīng)功能正常率及外觀滿意度評分均高于對照組，VSS評分低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6個月感覺神經(jīng)功能正常率、瘢痕狀況和外觀滿意度的比較

2.3 兩組患者術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者術(shù)后1周內(nèi)皮下血腫、切口感染、活動性出血、手術(shù)切口愈合延遲的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.4 兩組患者臨床療效的比較 術(shù)后半年，觀察組治愈率為98.11%(52/53)，復(fù)發(fā)率為1.89%(1/53)；對照組治愈率為88.68%(47/53)，復(fù)發(fā)率為11.32%(6/53)，兩組治愈率和復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.447，P=0.118)。

3 討 論

目前關(guān)于乳腺良性腫物形成的確切病因尚不完全清楚，臨床上認(rèn)為可能與體內(nèi)激素水平異常有關(guān)[8]。此外，遺傳、環(huán)境、肥胖、吸煙、飲酒、熬夜，以及患者心理狀態(tài)、情緒等因素均可誘發(fā)乳腺良性腫物[9]。乳腺良性腫物患者經(jīng)手術(shù)治療后預(yù)后較好，因此臨床上建議盡早實(shí)施腫物切除手術(shù)[10]。常規(guī)腫物切除術(shù)雖能較為完整地切除乳腺良性腫物，但切口較大，易留瘢痕，對乳房外觀產(chǎn)生不良影響，術(shù)后美容效果欠佳[10]。研究表明，越來越多的乳腺良性腫物患者希望在保證手術(shù)治療效果的同時，盡可能保證術(shù)后良好的乳房外觀[11]。經(jīng)腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下腫物切除術(shù)整合了乳腺外科、整形外科及腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢，符合微創(chuàng)理念，能在完整切除腫塊的同時滿足患者在美觀、生理及心理上的需求[12]，因此，近年來該術(shù)式在臨床上得到廣泛應(yīng)用，并取得了理想的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，相比于對照組患者，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后第1天切口疼痛VAS評分更低(均P<0.05)，說明采用經(jīng)腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術(shù)治療，能更好地緩解患者痛苦，加快術(shù)后恢復(fù)。原因可能是：經(jīng)腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術(shù)于腋窩處作切口，從乳腺后間隙入路，不僅切口小、隱蔽，手術(shù)操作空間大，術(shù)野良好，還能在一定程度上縮短手術(shù)時間，也有利于快速止血，有助于創(chuàng)面恢復(fù)，減輕切口疼痛[13]。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后感覺神經(jīng)功能正常率及外觀滿意度評分均高于對照組，VSS評分低于對照組(均P<0.05)，提示經(jīng)腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術(shù)在降低感覺神經(jīng)損傷發(fā)生率的同時，還能滿足患者美容需求。原因可能是：經(jīng)腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術(shù)只需較小的切口就可以實(shí)現(xiàn)將腫物完全清除的效果，切口創(chuàng)傷小且隱蔽，可有效減少乳房瘢痕，對乳暈區(qū)組織損傷小，不易破壞周圍感覺神經(jīng)。成文杰等[14]也認(rèn)為常規(guī)切除術(shù)雖具有一定優(yōu)勢，但針對乳腺多發(fā)性纖維瘤患者來說，常規(guī)切除術(shù)不僅須行多個切口，還可能增加創(chuàng)傷。乳房后間隙是乳房手術(shù)的解剖標(biāo)志，從乳房后間隙入路可增加乳腺腺體的移動幅度，有利于良性腫物的暴露。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后皮下血腫、切口感染、活動性出血、手術(shù)切口愈合延遲的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，與郁飛等[15]的研究結(jié)果一致，說明經(jīng)腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術(shù)的安全性良好。本研究結(jié)果還顯示，兩組治愈率和復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種手術(shù)方案均可獲得較好的治療效果。分析原因?yàn)閮煞N術(shù)式均有助于提高完整切除率，進(jìn)一步鞏固手術(shù)治療的效果，從而有效避免或減少復(fù)發(fā)[16]。

綜上所述，經(jīng)腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術(shù)的療效確切，可減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量及感覺神經(jīng)損傷，緩解術(shù)后切口疼痛，利于患者術(shù)后恢復(fù)，患者滿意度高，具有積極的臨床應(yīng)用價值。