糖尿病周圍神經(jīng)病變患者干眼的臨床特征分析

劉 佳，高亞強(qiáng)

0引言

《中國干眼專家共識：定義和分類(2020年)》中將糖尿病列為干眼發(fā)生的系統(tǒng)性危險因素[1]。慢性高血糖、糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)、胰島素水平下降、微血管病變、系統(tǒng)性高滲以及繼發(fā)的炎癥和免疫反應(yīng)都會對糖尿病患者的干眼促發(fā)產(chǎn)生重要的影響。其中DPN是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者最常見的慢性并發(fā)癥[2]。Tavakoli等[3]觀察到DPN患者的角膜敏感度顯著下降，并與糖尿病外周神經(jīng)的損傷程度相關(guān)。Messmer等[4]和Ferdousi等[5]也支持這一發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用共聚焦顯微鏡觀察角膜神經(jīng)纖維長度、密度和神經(jīng)叢密度的下降均與DPN的嚴(yán)重程度相關(guān)。國內(nèi)外多項研究[6-7]已報道T2DM和干眼的聯(lián)系，但對于DPN患者干眼的特點少有報告。本研究通過對T2DM周圍神經(jīng)病變合并淚膜異?；颊叩母裳郯Y狀評分、淚膜各項指標(biāo)檢查、瞼板腺缺失面積進(jìn)行分析，探索其臨床特征，旨在為DPN患者的干眼早期干預(yù)提供參考，以期進(jìn)一步優(yōu)化T2DM干眼的診斷依據(jù)，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的。

1對象和方法

1.1對象病例對照研究。收集2020-11/2021-06入住于我院內(nèi)分泌科且存在淚膜異常的T2DM患者59例59眼，以是否存在DPN分為T2DM組和DPN組，T2DM組31例31眼，男14例，女17例，平均年齡62.42±8.40歲；DPN組28例28眼，男12例，女16例，平均年齡62.50±6.79歲。兩組患者血糖均控制平穩(wěn)，規(guī)律應(yīng)用口服藥物或胰島素控制血糖。并選取同期于眼科住院，符合淚膜異常標(biāo)準(zhǔn)且無糖尿病等全身病史及其他影響眼表狀況的相關(guān)疾病者33例33眼作為無T2DM組，其中男14例，女19例，平均年齡62.70±9.02歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《中國干眼專家共識：檢查和診斷(2020年)》[8]中淚膜異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1)熒光染色淚膜破裂時間(fluoresce in break up time, BUT)≤5s或淚液分泌試驗(SchirmerⅠ)≤5mm/5min；2)5s

1.2方法所有入組者均完成以下檢查，根據(jù)《中國干眼專家共識：檢查和診斷(2020年)》[8]建議，檢查順序依次為：(1)眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)量表：指定過去1wk為回憶期，包括“眼部癥狀”“視覺功能”“環(huán)境觸發(fā)因素”三個部分，共12項，每項根據(jù)頻次評為0～4分，發(fā)生的頻次越高得分越高，所有評分之和與答題數(shù)的比值乘以25即為最后分值[11]；(2)瞼緣及眼表裂隙燈檢查；(3)BUT：常溫避光室內(nèi)環(huán)境下熒光素試紙條用抗生素滴眼液濕潤，接觸下眼瞼瞼緣，囑患者瞬目3次后向前平視，記錄末次瞬目至角膜出現(xiàn)首個黑斑的時間，重復(fù)測量3次取平均值；(4)角結(jié)膜熒光素鈉染色(fluorescent, FL)評分：同上述BUT方法染色后1min，鈷藍(lán)濾光片下觀察?！?個點為染色陽性[8]；(5)Schirmer Ⅰ試驗：無表面麻醉，安靜暗光環(huán)境下將試紙置入雙眼下結(jié)膜囊的中外1/3，囑患者輕輕閉眼，5min后測量試紙濕長；(6)紅外線瞼板腺照相：應(yīng)用眼表綜合分析儀通過紅外攝像系統(tǒng)分別對上下眼瞼結(jié)膜面進(jìn)行拍攝，拍攝的照片自動經(jīng)過Meibo-Scan增強(qiáng)對比模式處理，瞼板腺表現(xiàn)為白色紋路，其余部分為灰色背景。根據(jù)瞼板腺缺失面積評分：0分為瞼板腺無缺失；1分為瞼板腺缺失≤1/3；2分為瞼板腺缺失>1/3且≤2/3；3分為瞼板腺缺失>2/3[12]。

2結(jié)果

2.1各組一般情況的比較本研究共入選淚膜異常的患者92例92眼，各組間性別、眼別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組一般情況的比較

2.2各組淚膜指標(biāo)的比較各組間BUT結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=9.43,P<0.01)。無T2DM組、T2DM組和DPN組兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；各組間Schirmer Ⅰ及FL陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 各組臨床指標(biāo)的比較

2.3各組瞼板腺缺失評分的比較各組間瞼板腺缺失評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.433，P<0.05)，兩兩比較，T2DM組與無T2DM組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.0167)，DPN組與無T2DM組、T2DM組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.0167),見表2。

2.4各組OSDI量表評分的比較各組間OSDI量表評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.722,P<0.05)，兩兩比較，T2DM組與無T2DM組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，DPN組與無T2DM組、T2DM組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

3討論

干眼是臨床常見的一類眼表疾病，嚴(yán)重的影響人們的生活和視覺質(zhì)量。近年來受老齡化、糖尿病、空氣污染、使用視頻終端等危險因素增高的影響，干眼在我國的發(fā)病率也隨之逐年上升。我國現(xiàn)有流行病學(xué)研究顯示，干眼在我國的發(fā)病率約21%～30%[13]。糖尿病作為干眼的系統(tǒng)性危險因素，患病率從1980年的0.67%飆升至2017年的11.2%[9]。一項長達(dá)10a針對2766例糖尿病患者的隨訪調(diào)查結(jié)果顯示，半數(shù)以上糖尿病患者合并干眼[6]。

DPN是T2DM最常見的慢性并發(fā)癥，發(fā)病率可達(dá)50%～80%[2]。關(guān)于DPN的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為是血管損傷、代謝紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏共同造成了神經(jīng)纖維的脫髓鞘和變性，這種周圍神經(jīng)的改變也表現(xiàn)于角膜神經(jīng)。Messmer等[4]應(yīng)用共聚焦顯微鏡觀測到糖尿病患者的角膜基底下神經(jīng)纖維密度的降低和神經(jīng)彎曲度的增加與DPN的嚴(yán)重程度相關(guān)。角膜作為淚腺功能單位(lacrimal function unit，LFU)的重要組成部分，角膜神經(jīng)在維持LFU的完整性及角膜正常功能中起到了至關(guān)重要的作用，參與淚液分泌調(diào)節(jié)、調(diào)控脂質(zhì)成分、角膜營養(yǎng)等多個過程，角膜神經(jīng)的受損可在多個環(huán)節(jié)促進(jìn)干眼的發(fā)生與發(fā)展[14]。Dogru等[15]觀察到DPN患者的角膜敏感性均低于正常，并認(rèn)為角膜神經(jīng)的改變?yōu)镈PN的末梢神經(jīng)表現(xiàn)。同時他的研究也顯示DPN患者的BUT和Schirmer Ⅰ較不伴有DPN的T2DM患者有統(tǒng)計學(xué)意義的減低，結(jié)膜鱗狀上皮化生程度顯著增高[15]。本研究的T2DM組、DPN組的BUT，與無T2DM組相比均出現(xiàn)降低，且DPN組的BUT均值較T2DM組進(jìn)一步降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明伴發(fā)T2DM的干眼患者淚膜穩(wěn)定性更差，且隨著糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生而進(jìn)一步加重。但Schirmer Ⅰ試驗與FL陽性率在各組間未觀察到統(tǒng)計學(xué)意義，與Dogru等[15]的結(jié)果不一致，是否與樣本量有關(guān)仍需進(jìn)一步驗證。

目前國內(nèi)外多項研究表明[6-7，16-18]，T2DM合并干眼患者較普通干眼患者淚膜穩(wěn)定性更差、角膜上皮缺損程度更高、瞼板腺功能更差，本研究的T2DM組較無T2DM組的BUT降低也證實這一差異。但關(guān)于癥狀的嚴(yán)重程度多項研究的意見表現(xiàn)出不一致。部分研究[7，17]發(fā)現(xiàn)糖尿病相關(guān)干眼患者癥狀更重，相應(yīng)的眼表癥狀評分也更高。而也有研究[16，19]認(rèn)為糖尿病相關(guān)干眼患者雖然表現(xiàn)嚴(yán)重的眼表體征，癥狀評分卻沒有出現(xiàn)相應(yīng)的上升，甚至下降。干眼的癥狀除受患者的耐受性、文化程度及外界環(huán)境等因素的影響外，還與角膜周圍神經(jīng)的知覺敏感性密切相關(guān)。OSDI量表是臨床應(yīng)用最廣泛的干眼癥狀問卷，可以很好的評估癥狀發(fā)生的頻率、環(huán)境觸發(fā)因素和視覺相關(guān)的生活質(zhì)量。本研究中雖然DPN組患者淚膜穩(wěn)定性更差、瞼板腺缺失更重，患者的OSDI量表評分不僅沒有隨著癥狀的加重而升高，反而出現(xiàn)下降，且與T2DM組、無T2DM組相比的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。不伴有DPN的T2DM患者較無T2DM組OSDI量表評分僅輕度升高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。DeMIll等[19]的研究基于DPN嚴(yán)重程度分組，發(fā)現(xiàn)隨著DPN嚴(yán)重程度增加，淚液滲透壓升高，但OSDI評分卻反而下降，與本研究結(jié)果相似。結(jié)合多項研究[3-5]顯示DPN患者的角膜敏感性下降較不伴有DPN的2型糖尿病患者更明顯，推測角膜敏感性的下降可能正是本研究中DPN患者OSDI量表評分不高反低的原因，但這一推測仍需進(jìn)一步研究論證。

本研究存在不足之處：T2DM對干眼的影響是長期的、多因素的[20]，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，長期隨訪跟蹤，取得更客觀、更完整的臨床資料，進(jìn)一步探索血糖水平、DPN嚴(yán)重程度、藥物影響等多方面對DPN患者干眼的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然DPN患者的干眼嚴(yán)重程度高于T2DM患者及無T2DM組，但由于角膜敏感性的下降，部分DPN患者干眼的癥狀往往被掩蓋，患者可能已患有嚴(yán)重的干眼但并沒有眼干、眼澀等眼表不適的主訴。因此，對DPN患者不僅要注重糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查，對他們眼表的定期評估也同樣重要。防止因患者缺如癥狀延誤眼表疾病的治療，使干眼進(jìn)入惡性循環(huán)，發(fā)展為重癥難治性干眼甚至角膜潰瘍等眼表損傷。