以人為本的照護理念在認知癥精神行為癥狀護理中的應用概述

周歡慶，張 軍，黃青青

［福壽康（上海）醫(yī)療養(yǎng)老服務有限公司，上海 200434］

全球疾病負擔（global burden of disease）數(shù)據(jù)顯示，2016年全球約有4 380 萬人患有認知癥[1]。隨著認知能力的下降，約90%以上的認知癥老人都伴有精神行為癥狀（behavioral and psychological symptoms of de?mentia，BPSD）[2]。BPSD 是認知癥老人的早期癥狀，并在疾病發(fā)展過程中持續(xù)存在，分為情感癥狀、精神癥狀、脫抑制癥狀、活動過度癥狀4 個癥狀群[3]。這些BPSD對照護者也產(chǎn)生了一系列影響，使其感到身心疲憊、委屈、退縮、痛苦和焦慮等[4]。非藥物干預在BPSD管理中的有效性已被證實[5]。目前國內(nèi)外的非藥物干預治療多數(shù)強調(diào)以人為本或全人照護的觀念[6]。因此，本研究針對以人為本的照護理念在認知癥精神行為癥狀照護中的應用進行闡述，以期為認知癥照護工作的開展提供參考。

1 以人為本的認知癥照護理念

認知癥照護模式經(jīng)歷了同情式照護、癥狀應對型照護，發(fā)展到現(xiàn)在的以人為本的照護。以人為本的照護理念來源于卡爾·羅杰斯提出的以客戶為中心的心理治療方法[7]。Wilberforce 等[8]提出了以人為本定義的3 層內(nèi)涵：①需要一個全面的觀點理解人對疾病的獨特解釋和體驗，考慮到心理和社會層面，而不僅僅是癥狀；②老人主導選擇權，照護者起指導作用；③人際關系在照護和治療中是最重要的。簡單來說，以人為本的照護是指個人的價值觀和偏好被充分尊重，并能在專業(yè)人員指導下參與醫(yī)療保健方面的選擇或決定。以人為本的照護強調(diào)人的獨特需求和偏好，而不僅是疾病狀態(tài)，目的是提高個體的生活質(zhì)量［9］。以人為本的認知癥照護建立在評估的基礎上。為了制訂科學的照護計劃，必須對認知癥老人進行正確的評估，評估內(nèi)容包括過往經(jīng)歷、認知功能、精神狀態(tài)和自理能力等?，F(xiàn)在很多國家已開展了多維度的認知癥評估研究[10-11]，通過科學評估了解老人出現(xiàn)異常情況的原因，再根據(jù)評估結果制訂個性化的照護方案。

2 BPSD的常見表現(xiàn)與照護應對

認知癥癥狀分為核心癥狀（如健忘、定向力喪失、判斷力障礙等）與BPSD。在一些外界因素或生理心理變化的刺激下，有的老人會出現(xiàn)BPSD，有時是單一的癥狀，有時是幾種癥狀一起出現(xiàn)。每個老人的經(jīng)歷不同，照護方法也不同。這就涉及到以人為本的照護。在了解老人是個什么樣的人、心里在想什么、有什么需求、目前要改善的問題是什么等基礎上，再給予針對性照護。以下簡要闡述常見BPSD的應對方法。

2.1 譫妄譫妄是一種急性神經(jīng)精神障礙，其特點是注意力不集中，存在整體認知功能障礙和意識障礙[12]。在譫妄老人的照護工作中，應盡量避免引起老人譫妄的因素（如服藥種類的改變、生活環(huán)境的改變等），照護者可以嘗試撫摸老人的手或陪伴老人等，給老人創(chuàng)造一個安心的空間。研究顯示，觸摸療法（2 次/d，5～7 min/次）對改善譫妄癥狀有正向作用[13]。干預者切忌用自身的思維去指導或責怪老人，以免增加老人的負面情緒，影響老人對干預者的信賴。

2.2 徘徊徘徊是一種常見的行走和運動行為障礙[14]，常使周圍的人無法理解。實際上，認知癥老人的徘徊往往帶有某種目的性。面對徘徊的老人，首先需要思考老人徘徊的原因是什么。認知癥老人徘徊的原因主要包括以下5 個方面：定向力喪失、記憶障礙、認知障礙、情感障礙和緊張不安。定向力喪失引起的徘徊，可通過轉移老人注意力進行應對。如老人表示要出門等車，可以回復：“今天沒有車了，我們明天再來等?！庇洃浾系K導致的徘徊，老人可能表現(xiàn)為反復尋找某樣東西。照護工作中，首先不要否定老人想要尋找東西的想法，可與老人一起尋找，也可有意地把東西放在老人能找到的地方。如果老人受到刺激，表現(xiàn)出情緒亢奮，要盡量避免導致其受刺激的情形再度出現(xiàn)，使周圍環(huán)境維持在一個穩(wěn)定的狀態(tài)。以下通過一個案例呈現(xiàn)針對出現(xiàn)徘徊癥狀認知癥老人的干預方法，詳見表1。針對BPSD常見癥狀的照護路徑為評估—計劃—實施—評價。且針對不同的老人出現(xiàn)的同樣癥狀，解決方案不一定相同。首先要了解原因，再有的放矢地實施照護計劃。無論何種應對方式，都應始貫徹以人為中心的原則，將選擇的權利交給老人，照護者只是輔助和引導；同時，在照護中需注重信賴關系的培養(yǎng)。

表1 針對有徘徊行為認知癥老人的以人為本護理干預

2.3 抗拒老人如果出現(xiàn)抵抗照護的行為，可針對其個人愛好（如對環(huán)境的喜好等）提供相應護理。研究表明，芳香療法可幫助減輕認知癥老人的躁動行為[15]。以下結合案例呈現(xiàn)針對有抗拒行為認知癥老人的照護，詳見表2。

表2 針對有抗拒行為認知癥老人的以人為本護理干預

2.4 生活作息紊亂睡眠障礙在認知癥老人中尤為普遍，包括嗜睡癥、失眠癥、睡眠—覺醒周期紊亂、睡眠碎片化和快速眼動睡眠行為障礙[16]。研究表明，通過改變環(huán)境，增強對白天和黑夜的定位可以改善認知癥老人生活作息紊亂的發(fā)生率[17]。對認知癥老人進行時間定向力培訓可以有效引導其產(chǎn)生正向的行為改變，降低因睡眠障礙引起的不良事件的發(fā)生率。

2.5 妄想認知癥老人通常會堅定地認為現(xiàn)實中不存在的事情發(fā)生，錯誤信念強烈、持久且無可辯駁[18]。認知癥老人的妄想以被害妄想（如認為自己的錢包被偷）為主。如認知癥老人出現(xiàn)妄想，應盡早尋求醫(yī)師的幫助。照護過程中，盡量傾聽老人的訴求，并嘗試理解其言語背后的含義，努力讓老人感到被理解和認同。如果老人情緒激動，出現(xiàn)了攻擊行為，可嘗試引導其離開緊張的環(huán)境。

2.6 抑郁認知癥老人抑郁通常表現(xiàn)為對以往的愛好提不起興趣，把自己關在家中，什么事情都不想做。高齡老人更容易出現(xiàn)抑郁問題。這不僅與老人心理社會方面的因素有關外，也與腦部病變有關[19]。抑郁認知癥老人常會因為沒有理由的不順心而責備自己，照護者可先嘗試盡量說服老人，如難以應對時應盡早就醫(yī)。研究發(fā)現(xiàn)，音樂對認知癥老人的抑郁狀態(tài)有正向影響[20]。日常照護中，可以通過播放老人喜歡的音樂幫助其舒緩情緒、調(diào)節(jié)心情。

2.7 語言異常認知癥初期階段，認知癥老人往往會出現(xiàn)語言方面的異常，包括聽、說、讀、寫等方面的障礙。很多老人會出現(xiàn)不理解所聽到內(nèi)容的意思、語言表達障礙（如失寫、語言重復、虛構）等[19]。在這種情況下，首先要確定語言異常的類型，盡量激發(fā)老人殘存的語言功能，傾聽老人訴求，消除其內(nèi)心的焦躁不安，并與老人保持良好的信任關系；必要時及時就醫(yī)。

3 小結

以人為本的照護理念是一種護理哲學，其強調(diào)在照護過程中應理解人的獨特性。認知癥照護是一項極需要耐心、細心的工作。尤其是認知癥的精神行為癥狀，照護需求和照護難度都較大。在認知癥老人的照護工作中，不僅要評估相關癥狀，還需評估老人的身心狀況，并在科學、全面評估的基礎上，結合老人的經(jīng)歷和所處疾病階段，制訂個性化的護理措施，必要時增加醫(yī)療介入。唯有科學、以人為本的照護才能有效延緩認知癥老人的疾病進展，提升其生活質(zhì)量。