超聲波聯(lián)合聯(lián)苯乙酸凝膠治療創(chuàng)傷性骨化性肌炎的臨床效果

宋依芯 呂向偉 劉西紡 吳龍昌 王航輝

[摘要] 目的 評(píng)估超聲波聯(lián)合聯(lián)苯乙酸凝膠治療創(chuàng)傷后骨化性肌炎的臨床效果，旨在探討骨化性肌炎康復(fù)的有效方法。 方法 回顧性分析2015年9～2017年9月在西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院診治骨化性肌炎的32例患者（試驗(yàn)組）和同期16例無骨化性肌炎患者（對(duì)照組）的臨床資料。通過超聲波聯(lián)合聯(lián)苯乙酸凝膠滲透的方法，觀察X線表現(xiàn)與臨床癥狀、堿性磷酸酶、疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度與功能及患者滿意度。 結(jié)果 超聲波聯(lián)合聯(lián)苯乙酸凝膠治療后患者的臨床癥狀與X線表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，堿性磷酸酶在治療后1個(gè)月明顯降低，治療后疼痛評(píng)分降低（P < 0.05）；治療后肘、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與關(guān)節(jié)功能評(píng)分均優(yōu)于治療前，患者滿意度提高（P < 0.05）。 結(jié)論 超聲波聯(lián)合聯(lián)苯乙酸凝膠能有效促進(jìn)創(chuàng)傷后骨化性肌炎患者的關(guān)節(jié)功能康復(fù)并減輕疼痛，是一種安全、有效、無副作用的康復(fù)手段，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 超聲波；聯(lián)苯乙酸凝膠；創(chuàng)傷性骨化性肌炎；康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R493.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）07（a）-0008-04

Clinical effect of ultrasound combined with Felbinac Gel in the treatment of myositis ossificans traumatica

SONG Yixin1，2* LV Xiangwei3* LIU Xifang1 WU Longchang4

1.The Second Ward of Traditional Chinese Medicine Orthopedics， Honghui Hospital， Xi′an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi′an 710054， China； 2.Xi′an International University， Shaanxi Province， Xi′an 710077， China； 3.Department of Orthopedics， Qishan Traditional Chinese Medicine Hospital， Shaanxi Province， Qishan 722499， China； 4.Department of Orthopedics， Xi′an Weiyang District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xi′an 710016， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of combining ultrasound with Felbinac Gel in myositis ossificans traumatica， and to explore the effective rehabilitation approaches of myositis ossificans. Methods Clinical data of 32 patients with myositis ossification （experimental group） and 16 patients with non-myositis ossification during the same period （control group） in Honghui Hospital， Xi′an Jiaotong University from September 2015 to September 2017 were retrospectively analyzed. The X-ray and clinical symptoms， alkaline phosphatase， pain scores， joint activity and patient satisfaction were observed respectively by way of combining ultrasound with Felbinac Gel penetration method. Results After the treatment of ultrasound combined with Felbinac Gel， the clinical symptoms and X-ray of patients were improved， and alkaline phosphatase was reduced significantly 1 month after treatment， as well as the pain scores（P < 0.05）. Meanwhile， the joint activity and joint function scores were superior to those of pre-therapy， and patients′ satisfaction was improved（P < 0.05）. Conclusion The method of ultrasound combined with Felbinac Gel can effectively promote the recovery of joint function and relieve pain of patients with myositis ossificans traumatica. The rehabilitation approach is safe， effective and without side effect. It is worthy of wide application.

[Key words] Ultrasound； Felbinac Gel； Myositis ossificans traumatica； Rehabilitation

創(chuàng)傷性骨化性肌炎（myositis ossificans traumatica，MOT）是繼發(fā)于骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或血腫區(qū)域的一種非腫瘤性異位骨化病變。一旦發(fā)生將會(huì)嚴(yán)重影響患者的四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)。該病的臨床治療較為復(fù)雜且容易復(fù)發(fā)，目前沒有特效的方法能夠從根本上治療此病[1-8]。故該病的康復(fù)對(duì)臨床醫(yī)生提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。關(guān)于超聲波聯(lián)合聯(lián)苯乙酸凝膠治療創(chuàng)傷性骨化性肌炎方面的研究較少，本文擬就此展開研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年9月～2017年9月于西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院診治為創(chuàng)傷性骨化性肌炎的32例患者（試驗(yàn)組）和同期16例無骨化性肌炎患者（對(duì)照組）的臨床資料。試驗(yàn)組男16例，女16例；年齡20～60歲，平均（28.68±3.52）歲；32例均有明確創(chuàng)傷史，手術(shù)史20例；發(fā)現(xiàn)時(shí)間：首次發(fā)現(xiàn)3周，最長(zhǎng)16周，平均6周；肘關(guān)節(jié)周圍發(fā)生骨化性肌炎15例，髖關(guān)節(jié)3例，膝關(guān)節(jié)12例，手掌周圍1例，大腿深部軟組織1例。對(duì)照組男10例，女6例；年齡20～30歲，平均（21.32±2.18）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。所有病例均行X線平片檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確創(chuàng)傷史的骨化性肌炎患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<12歲；非創(chuàng)傷性骨化性肌炎；神經(jīng)源性骨化性肌炎；哮喘病史；過敏史；期望值過高的患者；孕婦及哺乳期婦女。

1.2 儀器與方法

數(shù)字化X線攝影（DR）檢查：采用美國(guó)Kodak DR系統(tǒng)常規(guī)拍攝正側(cè)位片。聯(lián)苯乙酸凝膠由河南羚銳生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，外用，2次/d，1 g/次，每日總量≤25 g。超聲儀器為PHILPS，脈沖為1.25 MHz，2次/d，10 min/次。所有病例影像資料均由2位高年資主治醫(yī)師采用雙盲法閱片，意見不一致時(shí)，由主任醫(yī)師組織協(xié)商，取得一致意見。主要觀察內(nèi)容：X線平片觀察病變部位、形態(tài)、鈣化、壞死、液化及與相鄰組織分界情況。

1.3 影像學(xué)檢查

通過動(dòng)態(tài)觀察治療前后的影像學(xué)改變來間接評(píng)估臨床療效。

1.4 骨化性肌炎生化監(jiān)測(cè)

兩組患者均在治療前、治療后1個(gè)月及治療后3個(gè)月門診隨訪，檢測(cè)堿性磷酸酶（ALP）的含量。

1.5 臨床療效與患者滿意度評(píng)價(jià)

疼痛評(píng)分使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[9-10]，該法比較靈敏，具有可比性。在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。關(guān)節(jié)活動(dòng)度：關(guān)節(jié)活動(dòng)度的增加是創(chuàng)傷性骨化性肌炎康復(fù)的重要目標(biāo)。顯效：局部疼痛、腫脹消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常，R0M>110°；有效：局部疼痛、腫脹減輕，日常生活活動(dòng)能力明顯改善，60°≤ROM≤110°；無效：關(guān)節(jié)粘連、僵硬情況無明顯改善，日常生活活動(dòng)能力明顯受限，ROM<60°[11-12]?；颊邼M意度：通過患者滿意度調(diào)查表來追蹤患者對(duì)臨床治療效果的評(píng)價(jià)。

1.6 關(guān)節(jié)功能療效評(píng)價(jià)

治療前后測(cè)量肘、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并分別采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）肘和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[13-14]評(píng)價(jià)肘、膝關(guān)節(jié)功能。療效標(biāo)準(zhǔn)，HSS肘關(guān)節(jié)評(píng)分：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，60分以下為差；HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分：>85分為優(yōu)，70～85分為良，60～69分為中，<60分為差。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，正態(tài)分布的兩組組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的兩組組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

治療前32例患者中，X線片顯示4例陰性，10例軟組織腫脹，18例軟組織中呈新月狀不連續(xù)弧形鈣化影，均未見明顯骨質(zhì)破壞及吸收征象，未見骨膜反應(yīng)。各時(shí)期X線表現(xiàn)如下，4～8周：骨折周圍大片云霧狀陰影，邊緣有骨小梁結(jié)構(gòu)，臨近骨有骨膜反應(yīng)；>8～12周：邊緣出現(xiàn)致密骨質(zhì)包殼。晚期呈蛋殼狀或洋蔥皮樣變，中心囊性變；20～24周：腫塊收縮，與臨近的骨皮質(zhì)間出現(xiàn)透亮帶。中晚期為增殖腫塊期和鈣化修復(fù)期，X線平片表現(xiàn)為軟組織內(nèi)層狀、帶狀或絮狀高密度鈣化影（圖1）。治療后1個(gè)月，出現(xiàn)少部分吸收現(xiàn)象；治療后3個(gè)月，部分鈣化影減輕，出現(xiàn)較多吸收（圖2、3）。

2.2 骨化性肌炎生化監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

治療前，兩組患者的ALP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；與治療前比較，治療后1個(gè)月和3個(gè)月，試驗(yàn)組患者的ALP水平均較治療前明顯降低（P < 0.05），且與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.3臨床療效與患者滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果

超聲波聯(lián)合聯(lián)苯乙酸凝膠治療后1個(gè)月和3個(gè)月，患者的疼痛評(píng)分較治療前明顯降低（P < 0.05）。32例患者中顯效26例，有效5例，無效1例（1個(gè)月后，患者自動(dòng)退出治療，但接受了3個(gè)月的隨訪）；治療后1、3個(gè)月患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別為較治療前增加（P < 0.05）；治療后1、3個(gè)月患者的滿意度較治療前明顯提高（P < 0.05）；治療后3個(gè)月患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、滿意度與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.4 治療前后關(guān)節(jié)功能療效評(píng)價(jià)比較

試驗(yàn)組，并發(fā)肘關(guān)節(jié)僵硬患者，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療前（32±13）°、治療后（84±26）°，HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療前（56.85±12.13）分、治療后3個(gè)月（75.42±9.50）分；并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬患者，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療前（42±15）°、治療后（100±25）°，HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療前（45.18±14.83）分、治療后3個(gè)月（72.55±16.80）分。治療后肘、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與關(guān)節(jié)功能評(píng)分均優(yōu)于治療前（P < 0.05）。

3 討論

創(chuàng)傷性骨化性肌炎康復(fù)的兩大目標(biāo)：減輕疼痛與增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。創(chuàng)傷性骨化性肌炎確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前普遍認(rèn)為是迅速增殖的間充質(zhì)細(xì)胞，在局部組織缺氧的情況下分化成成骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨異常與軟骨生長(zhǎng)。故創(chuàng)傷性骨化性肌炎的康復(fù)對(duì)臨床康復(fù)醫(yī)師提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[15-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用超聲波聯(lián)合聯(lián)苯乙酸凝膠能逐步促進(jìn)放射學(xué)上腫塊收縮與吸收現(xiàn)象，能有效減輕患者疼痛，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，從而提高患者滿意度。而且，影像學(xué)的改變、骨化性肌炎生化指標(biāo)ALP量與患者的臨床癥狀改善、疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。

非甾體類抗炎藥（NSAIDs）已經(jīng)被用于預(yù)防多種原因所致骨化性肌炎的發(fā)生[20]。Fijn等[21]研究指出NSAIDs 能使全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨化性肌炎的發(fā)生率降低50%，使臨床癥狀明顯的骨化性肌炎降至2%以下。Rath等[22]應(yīng)用NSAIDs藥物選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑可明顯減少髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后異位骨化的發(fā)生。Bagnulo等[23]應(yīng)用乙酸超聲滲透療法治療骨化性肌炎，采用脈沖為1.5 W/cm2的超聲治療8 min，持續(xù)4周，可明顯減輕患者體征、癥狀和縮小鈣化灶，獲得較好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度并恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。國(guó)內(nèi)徐小梅[24]應(yīng)用醋酸潑尼松龍注射液超聲透入治療骨化性肌炎，超聲透入治療6次之后，患者肘部硬塊開始逐步軟化，經(jīng)過14次治療，硬塊完全消失。1年后隨訪，未見復(fù)發(fā)，與Bagnulo等[23]的研究結(jié)果一致。

超聲波聯(lián)合聯(lián)苯乙酸凝膠促進(jìn)創(chuàng)傷性骨化性肌炎康復(fù)的可能原因分析：抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)炎癥吸收，腫脹減輕；聯(lián)苯乙酸凝膠的止痛作用允許關(guān)節(jié)術(shù)后進(jìn)行無痛性訓(xùn)練，避免了由于關(guān)節(jié)強(qiáng)制性活動(dòng)而發(fā)生或加重骨化性肌炎。超聲波亦能緩解疼痛，對(duì)增生的結(jié)締組織有一定的軟化作用，從而增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能；二者的疊加作用，提高了藥物的局部濃度和藥物利用率。

應(yīng)用超聲波治療骨化性肌炎在本研究與現(xiàn)有研究中沒有發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。新型非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥聯(lián)苯乙酸凝膠局部應(yīng)用，未發(fā)現(xiàn)有過敏者，無口服藥物產(chǎn)生的胃腸道不適。本研究不足之處如下：樣本量少；隨訪時(shí)間較短，對(duì)部分復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)期效果病例無法納入。

綜上所述，目前的文獻(xiàn)表明超聲波聯(lián)合聯(lián)苯乙酸凝膠對(duì)創(chuàng)傷性骨化性肌炎提供了康復(fù)機(jī)會(huì)，通過增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛來實(shí)現(xiàn)。治療創(chuàng)傷性骨化性肌炎時(shí)，我們建議將超聲波、聯(lián)苯乙酸凝膠與傳統(tǒng)的康復(fù)方法聯(lián)合起來。超聲波聯(lián)合聯(lián)苯乙酸的康復(fù)方法是無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、沒有副作用的，是一個(gè)安全、有效的治療方法。有待于進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究來驗(yàn)證超聲波與聯(lián)苯乙酸治療本病的有效性及可能機(jī)制。

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（收稿日期：2018-03-02 本文編輯：任 念）