試論《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中病-癥鑒別思維的培養(yǎng)

強(qiáng)若男 孫慧怡 屈祥科 暴雪麗 肖永華 張軼斐 孫勁暉

在各版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中都存在著許多既可作為癥狀又可作為病證的描述，如肺系病中的“咳嗽”、心系病之“心悸”、脾胃系病中的“胃痛”“腹痛”“便秘”等。由于其具有既可作為病證又可作為癥狀的雙重屬性，如何在診斷過程中將其明確，一直是課堂和臨床教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也在臨床實(shí)踐中給學(xué)生帶來(lái)較多的困擾。明晰癥狀和病證之間的聯(lián)系和差異，將提升學(xué)生鑒別診斷能力，有助于臨床診療思維的建立和培養(yǎng)。心悸，既是心系疾病中的重要病證，又作為伴隨癥狀出現(xiàn)在多種中醫(yī)內(nèi)科常見病證中。文章擬以“心悸”為例，并輔以兩則醫(yī)案進(jìn)行論述，探討在教學(xué)中如何幫助學(xué)生明晰癥狀和病證之間的異同以及理解癥狀性診斷的內(nèi)涵，為進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的臨床鑒別診斷思維，提供一定思路。

1 掌握臨床概念，明晰癥狀與病證定義

1.1 “癥狀”的定義

癥狀有廣義和狹義之分。狹義的癥狀僅指患者主觀感受到的不適或痛苦的異常感覺，如咳嗽、腹瀉、惡寒發(fā)熱、煩躁易怒等[1]。廣義的癥狀，除包括狹義的癥狀，還包括客觀檢查或者客觀評(píng)定而確定的現(xiàn)象，如中醫(yī)的舌苔、脈象，或西醫(yī)的肝脾腫大、消瘦等[2]。綜上，癥狀是所獲得的一手信息，是通過四診、理化檢查所收集到的癥狀、舌脈象、體征、客觀病理指征等內(nèi)容，其層次較淺。

1.2 “病證”的定義

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“辨病”與“辨證”相結(jié)合，病證一詞由此而生，已在中醫(yī)學(xué)教材及文獻(xiàn)中廣泛使用，但目前尚未明確其內(nèi)涵及定義。如何幫助學(xué)生正確理解“病證”的含義，成為了教學(xué)過程中的難點(diǎn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病證是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，分類歸納出的一類在致病因素作用下具有相同基本病機(jī)的機(jī)體異常狀態(tài)，由病名與辨證論治相結(jié)合而成[3-4]，是由癥狀、證候出發(fā)所最終摸出的“象”。病證兼顧了“病”的概括性，“證”的鑒別性及“癥狀”的普遍性，是對(duì)中醫(yī)診斷模式的有益探索。

1.3 心悸之“癥狀”和“病證”定義有別，互有聯(lián)系

“心悸”作為癥狀而言，是指患者自覺心中急劇跳動(dòng)，驚慌不安，不能自制的本體感受，多伴有心率加快或節(jié)律紊亂，是一種主觀感受和客觀表象的集合。心悸病是指由于氣血陰陽(yáng)虧虛，或痰飲瘀血阻滯，心脈不暢，心神失養(yǎng)，或熱擾心神，心神不寧，而引起的以心中悸動(dòng)、心慌不安、不能自制為主癥的病證[5]，可分為驚悸和怔忡，是多種癥狀的結(jié)合。由此可見心悸分別作為“病證”與“癥狀”時(shí)，重疊之處即是聯(lián)系，所異之處即為區(qū)別[6]。通過實(shí)例闡釋癥狀“心悸”與病證“心悸”之間的區(qū)別與聯(lián)系，有助于學(xué)生深入理解明晰兩者之間的內(nèi)涵與異同。

2 培養(yǎng)抓主癥、辨病證的能力

盡管病證的臨床表現(xiàn)可能錯(cuò)綜復(fù)雜、變化多端，但每個(gè)病證都有其主要臨床表現(xiàn)，即主癥?！爸靼Y”是當(dāng)前的主要矛盾，是患者最為痛苦，對(duì)患者危害最大、最能反映疾病本質(zhì)、代表病機(jī)特征的外在表現(xiàn)，也是病證診斷的關(guān)鍵所在[7-8]，其可以是一個(gè)癥狀，也可以是幾個(gè)癥狀，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“司外揣內(nèi)”的辨證思想，抓準(zhǔn)主癥，就為正確辨證求因奠定了基礎(chǔ)[9]?！白ブ靼Y”有利于疾病問題清晰化，使診斷辨證過程簡(jiǎn)化，引導(dǎo)學(xué)生正確理解和辨別不同病證的主癥，是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵內(nèi)容之一。在課堂教學(xué)過程中，可通過案例分析、模擬患者、差異比較等方式進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生收集四診信息、抓主癥、辨病和辨證結(jié)合等臨床綜合能力，提高教學(xué)質(zhì)量[10-12]。

兼癥是其他臟腑或部位受同一病因或病機(jī)的影響而出現(xiàn)的癥狀，同一病證可具有多種不同的兼癥，是辨證分型的鑒別差異點(diǎn)所在。在教學(xué)過程中，可將常見癥狀，按照主癥和兼癥來(lái)進(jìn)行病證的鑒別區(qū)分，從而培養(yǎng)學(xué)生鑒別診斷的能力。心悸病作為心系疾病中的重要病證之一，參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》，其診斷要點(diǎn)為：心悸為主要癥狀，患者自覺心中跳動(dòng)，驚慌不安，不能自主；脈象可見結(jié)脈、代脈、促脈、疾脈、數(shù)脈、澀脈、緩脈、遲脈等[13]。心為君主之官，受五臟六腑之氣影響，故心悸作為伴隨癥狀可出現(xiàn)在各系病證中，比如，其與喘咳、不寐、健忘、嘔吐等癥狀可相伴隨而出現(xiàn)（見表1）。

表1 心悸為伴隨癥狀的相關(guān)病證

《傷寒論》之“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之言，可謂精當(dāng)，抓住了主癥，診療便可做到有的放矢。而在心悸癥狀和病證屬性的判別中，多考慮其是否為主癥，若為主癥，則心悸具有雙重屬性；而一旦為兼癥，心悸便只剩下癥狀這個(gè)單一屬性了。故在教學(xué)過程中，教師應(yīng)注意培養(yǎng)學(xué)生明辨各癥狀或臨床表現(xiàn)之間的主次關(guān)系，以及從中找出主癥的能力。抓主癥能力的培養(yǎng)有助于學(xué)生在臨床診療中理清思路，從而為后續(xù)的精準(zhǔn)辨病、辨證提供抓手。

3 重視諸癥共參、辨證求因、謹(jǐn)守病機(jī)

在教學(xué)中，通過臨床案例，教師和學(xué)生一同深入分析探討“癥狀”與“病證”在病因病機(jī)方面的內(nèi)涵及異同，學(xué)生可充分理解癥狀與病證之間的區(qū)別和聯(lián)系?！爸靼Y”不單指“本”，也可以是“標(biāo)”，是首先需要解決的矛盾，此癥狀得到緩解，其他癥狀也可逐漸緩解。圍繞主癥，結(jié)合其他癥狀，辨證分析，最終明晰病因病機(jī)?！靶募隆辈∽C以心悸為主要癥狀，其余為伴隨癥狀，圍繞心系疾患展開，其病因包括體質(zhì)因素、外感邪毒、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、久病體虛及勞倦所傷。少陰陰虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)俱虛體質(zhì)與久病體虛或勞倦所傷，臟腑功能失調(diào)，引起心神失養(yǎng)，則發(fā)為心悸。飲食失節(jié)，過食生冷油膩、辛辣刺激之品，損傷脾胃，運(yùn)化失司，內(nèi)生痰濕，痰濕停聚或兼夾火熱之邪，痹阻心脈，擾動(dòng)心神，也易導(dǎo)致心悸[14]。

心悸病證的核心病機(jī)責(zé)之于虛實(shí)，或氣血陰陽(yáng)虧虛、心神失養(yǎng)，或邪擾心神、心神不寧，或兩者兼而有之[15]。心悸病位在心，與肝、脾、腎、肺密切相關(guān)：（1）心脈失養(yǎng)，心神不寧，發(fā)為心悸。（2）肝氣郁滯，郁而化熱，熱擾心神；或氣虛血瘀，瘀血阻痹，心脈不暢，均可致心悸。（3）脾虛則氣血生化乏源，心血不足，心神失養(yǎng)，或脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，擾動(dòng)心神，則發(fā)為心悸。（4）腎水不足，心火亢盛，心神不寧，亦可引發(fā)心悸。（5）肺朝百脈，心主血脈，肺脈痹阻，心脈不暢，心神失養(yǎng)，或肺衛(wèi)受邪，邪毒內(nèi)陷，痹阻心脈，均可引發(fā)心悸。

心悸癥狀可出現(xiàn)在多系病證之中，各個(gè)病證之病因病機(jī)不同，引起心悸這一伴隨癥狀之病機(jī)也不盡相同，教師通過對(duì)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實(shí)用新教程》中以“心悸”作為伴隨癥狀的病證歸納整理，并以表格或者思維導(dǎo)圖進(jìn)行展示[16-17]，將有助于引導(dǎo)學(xué)生熟悉心悸癥狀的可能病因病機(jī)及所在病證，鍛煉學(xué)生獨(dú)立思考的能力（見表2）。

表2 與心悸相關(guān)的證型

以表格的形式將所有與心悸癥狀并見的病證及證型進(jìn)行歸納，簡(jiǎn)明清晰地展示出心悸癥狀在中醫(yī)內(nèi)科病證及證型中的分布特點(diǎn)。由上表可知，心悸多出現(xiàn)于腦系病證、氣血津液病證、腎系病證中，其中以心痛、肺脹、虛勞等病證病情為重，以心脾兩虛證型最為多見，心氣不足、心陰不足、陽(yáng)虛、血虛次之，陰陽(yáng)俱虛及氣血虧虛再次之。進(jìn)而引導(dǎo)學(xué)生分析其中原因，心悸癥狀雖所屬病證各異但其病機(jī)相似，不外乎虛實(shí)兩端，脾為后天之本，氣血生化之源，脾主統(tǒng)血，脾生化氣血得宜，則心之血脈充盈，運(yùn)行通暢，心臟搏動(dòng)有力，則心率、心律皆正常平穩(wěn)。同時(shí)學(xué)生還可獨(dú)立地對(duì)其他癥狀進(jìn)行歸納整理，既有助于學(xué)生進(jìn)行橫向的對(duì)比分析，明晰病證與癥狀的異同；又可鍛煉學(xué)生的邏輯分析能力，提高學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)。

4 醫(yī)案導(dǎo)入，辨別癥狀與病證

在傳統(tǒng)課堂教學(xué)中引入臨床工作中的典型案例、名家案例，并以此為基礎(chǔ)展開討論，結(jié)合教師點(diǎn)評(píng)，使得學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解更為形象和生動(dòng)。同時(shí)在問題的引導(dǎo)下可以進(jìn)一步啟發(fā)學(xué)生思辨，鍛煉和開拓學(xué)生的臨床思維，提高學(xué)生實(shí)踐能力，增強(qiáng)教學(xué)效果[18]?，F(xiàn)以心悸病證和心悸癥狀各醫(yī)案一例，進(jìn)一步辨別癥狀、病證之間的聯(lián)系和差異。

案例一：柴某，男，46歲，主因晨起自覺心悸，心臟早跳，常感心慌不適，心電圖檢查為竇性心律不齊?？滔掳Y見：心悸頭暈，有痰，偶有惡心，厭油膩，睡眠尚可，肝區(qū)壓痛（肝功檢查無(wú)異常）。舌紅苔中心黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷：心悸，辨證為痰火擾心證，治以清熱化痰，寧心安神之法，予溫膽湯加味治療[19]。

案例二：宋某，男，72歲，主因咳喘不得臥，患咳喘病20余年，西醫(yī)診斷為肺氣腫、肺心病合并感染，近日因受寒而加重，咳喘不得平臥，咯吐白痰黏稠，胸中窒悶，心煩心悸，上腹部脹滿，大便秘結(jié)，小便不利，雙下肢浮腫，舌暗紅有紫斑，苔膩略黃，脈浮滑數(shù)，腹診上腹部有壓痛。中醫(yī)診斷為肺脹，辨證為痰熱中阻，肺失清宣，氣滯血瘀證，當(dāng)以化痰清熱，宣肺平喘，利肺活血為治法，方予小陷胸湯合麻杏石甘湯加味。

教師應(yīng)同學(xué)生一起對(duì)病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，增強(qiáng)學(xué)生的課堂參與感。分析內(nèi)容可圍繞癥狀鑒別、明晰主癥、病證診斷以及病因病機(jī)分析等方面展開。上述分別為蒲輔周老先生治療心悸病證的案例和教材上“心悸”作為伴隨癥狀的肺脹案例。兩者均存在“心慌心悸”的癥狀，但其癥狀所居的地位不同，故診療時(shí)選方用藥之側(cè)重點(diǎn)有異。案例一中患者為中年男性，以心悸為主癥，伴有頭暈，痰多，舌紅苔黃膩，故診斷為“心悸”病證，痰火擾心證。案例二為老年患者，喘咳為主癥，且病史20余年，伴有心悸癥狀，故診斷為肺脹病，痰熱中阻證。明晰主癥，便可找出線頭，從而精準(zhǔn)辨病辨證。

5 小結(jié)

中醫(yī)思維內(nèi)涵的準(zhǔn)確把握是中醫(yī)思維教學(xué)模式構(gòu)建的基礎(chǔ)，也是中醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的著力點(diǎn)[20]，而中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程是學(xué)生中醫(yī)思維形成過程中的關(guān)鍵一環(huán)，教學(xué)的重點(diǎn)是幫助學(xué)生掌握內(nèi)科常見病證的診治技術(shù)，包括病證的病因病機(jī)、診斷要點(diǎn)、鑒別要點(diǎn)、治則治法、辨證和處方用藥、預(yù)防調(diào)護(hù)等知識(shí)，以及培養(yǎng)臨床思維與技能。結(jié)合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)見習(xí)，進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)，理論聯(lián)系實(shí)際，助力學(xué)生完成從單純辨證思維到辨病與辨證相結(jié)合思維的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用中醫(yī)思維與中醫(yī)藥技術(shù)處理內(nèi)科常見病證的能力。在臨床教學(xué)中，許多癥狀性診斷給學(xué)生的臨床實(shí)踐帶來(lái)了極大困擾。在課堂教學(xué)中采用“定義精講，內(nèi)涵分析—諸癥共參，歸納總結(jié)—醫(yī)案導(dǎo)入，實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練”的方法，幫助學(xué)生清楚地理解癥狀與病證之間的聯(lián)系和差異，將有助于學(xué)生理解病證背后的內(nèi)涵，加深對(duì)于病證的病因病機(jī)與治則治法的理解和認(rèn)識(shí)，為臨床上出現(xiàn)癥狀的辨病以及本虛標(biāo)實(shí)復(fù)雜證候的處理，打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。