“十四五”時期深化醫(yī)保制度改革的思考

焦新月

（鄭州大學 政治與公共管理學院，河南 鄭州 450003）

2021年9月29日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，這是我國醫(yī)療保障領(lǐng)域的第一個五年規(guī)劃，為未來“十四五”期間深化醫(yī)保制度改革繪制了一幅宏偉藍圖。在過去的“十三五”期間，我國建成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，這是其他國家難以超越的、人類歷史上的醫(yī)療奇跡。在過去十年間，我們針對醫(yī)保制度中存在的問題不斷進行改革，與時俱進的發(fā)展變化，滿足了人民群眾不同時期的醫(yī)療保障需求。然而，長期以來，醫(yī)保領(lǐng)域的政策性文件錯綜復(fù)雜、不計其數(shù)，說明中國當前的醫(yī)保體系建設(shè)依然不夠完善，特別是基本醫(yī)療保險的制度性問題日益突出，商業(yè)健康保險發(fā)展嚴重滯后。隨著改革邁入深水區(qū)，醫(yī)保制度還面臨著人口老齡化加速以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件等挑戰(zhàn)。因此，未來“十四五”期間，我們需要深化醫(yī)保改革，明確當前問題，思考新的改革路徑。

一、我國醫(yī)療保險制度目前存在的問題

我國對于醫(yī)保制度的探索經(jīng)歷了20多年，逐步實現(xiàn)了參保人員全覆蓋。然而，在取得巨大成就的同時，我們也要看到隨著我國人口結(jié)構(gòu)不斷老化、社會經(jīng)濟不斷發(fā)展，我國的醫(yī)療保險制度也存在一些與現(xiàn)實生活不相適應(yīng)的問題，未來“十四五”期間，我們需要明確重點問題，深化醫(yī)保改革。

（一）退休職工不繳費導(dǎo)致醫(yī)保基金收支不平衡

我國在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度時，由于職工基本養(yǎng)老保險全國統(tǒng)一剛剛起步，養(yǎng)老金收入水平不容樂觀，加之計劃經(jīng)濟時期的“勞保醫(yī)療制度”使得人們不繳費的觀念根深蒂固。因此，為了提高群眾的接受度促進改革，我國決定采取職工在職繳費，終生享有的模式，規(guī)定職工在職期間只要達到相應(yīng)的繳費年限，退休后無須繳費即可終生享有醫(yī)療報銷待遇。這樣的制度安排在當時具有一定的合理性，但是現(xiàn)在已經(jīng)不適合急劇變化的時代，主要表現(xiàn)出兩方面的問題：一是醫(yī)保制度的公平性問題。我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋人群包括60歲以上領(lǐng)取養(yǎng)老金的這部分老齡人口，而根據(jù)規(guī)定，這部分群體要繳費參加醫(yī)保才能享受醫(yī)保報銷待遇，斷保則不能享受，如此一來，退休職工不繳費就顯得很不公平。二是醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展問題。退休職工由于年齡增大，身體機能退化導(dǎo)致患病風險高，醫(yī)療費用也會隨之上升，而這筆醫(yī)療費用是依靠就業(yè)人員的繳費來支付的，從而導(dǎo)致就業(yè)人員繳費壓力大，醫(yī)保基金收支不平衡。

（二）統(tǒng)賬結(jié)合模式結(jié)構(gòu)性失衡影響醫(yī)保社會互濟功能

我國基本醫(yī)療保險采取統(tǒng)賬結(jié)合模式，即社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合，這種模式始于1994年的“兩江試點”。社會統(tǒng)籌賬戶即通過社會成員團結(jié)互助共濟化解疾病風險，個人賬戶則用于門診費用、購藥費用以及住院自付費用。在改革初期，采取這種模式安排具有特殊的歷史背景，作為新舊制度轉(zhuǎn)型探索有其合理性，但是這種模式違背了醫(yī)療保險制度應(yīng)該遵循的互助共濟法則，削弱了醫(yī)療保險制度的風險轉(zhuǎn)移功能。在實際情況中，個人賬戶的利用效率較低，某些大病費用非常高，個人賬戶無法支付。而醫(yī)療保險主要是通過社會互濟來化解大病風險，但個人賬戶幾乎沒有互濟能力，身體健康的人用不上，年老體弱的人不夠用。另外還存在不少參保人員為了降低個人自付費用，選擇“小病大看”和過度醫(yī)療，造成了醫(yī)療資源的浪費，大大影響了個人賬戶基金的利用效率。

（三）統(tǒng)籌層次低導(dǎo)致醫(yī)?；鹄眯实?/h3>

長期以來，我國大部分地區(qū)基本醫(yī)療保險停留在市縣級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次低不僅導(dǎo)致地區(qū)之間出現(xiàn)待遇差異及醫(yī)?；鹩嗳钡裙泊鎲栴}，而且給患者就醫(yī)和醫(yī)保費用結(jié)算帶來了麻煩。醫(yī)療保險是按照“大數(shù)法則”在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)預(yù)先收取醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，集社會力量去分擔疾病風險的。然而統(tǒng)籌層次低就會導(dǎo)致不同地區(qū)之間的基金結(jié)余不能統(tǒng)籌調(diào)劑使用。部分地區(qū)可能由于就業(yè)人口多，老齡人口少，使得地區(qū)累計基金結(jié)余率較高。與此相反，有些地區(qū)則可能累計結(jié)余率較低，甚至出現(xiàn)基金缺口，這樣就導(dǎo)致了醫(yī)?；鹩嗳惫泊娴木置?，大大降低了基金的使用效率，削弱了基金的共濟以及抗風險能力。此外，隨著我國流動人口規(guī)模不斷加大，異地就醫(yī)成為常態(tài)，而統(tǒng)籌層次低導(dǎo)致患者常受到報銷程序復(fù)雜、地區(qū)之間待遇以及結(jié)算方式不同等問題的困擾，且跨地區(qū)之間的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移以及持續(xù)也非常麻煩。另外，因信息不透明，使得部分人員產(chǎn)生重復(fù)參保的問題。這樣一來，一方面會加大參保人的經(jīng)濟壓力；另一方面也容易造成重復(fù)報銷，增大財政支出的壓力，嚴重浪費了醫(yī)保領(lǐng)域資源。

（四）商業(yè)健康保險發(fā)展滯后未發(fā)揮保障作用

根據(jù)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，未來一段時期我們要加快健全多層次醫(yī)療保障制度體系。然而目前我國商業(yè)健康保險對于醫(yī)療保障體系的支撐力較弱，大量居民仍未投保，即使部分購買，保險覆蓋范圍也十分有限。就新冠疫情而言，盡管基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)做出調(diào)整，對于確診患者采取特殊的報銷政策，然而依然存在部分費用以及停工期間的損失無法得到保障的現(xiàn)象，此時就迫切需要商業(yè)健康保險及時發(fā)揮作用以降低人民群眾的損失。此外，商品健康保險的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)較為單一，同質(zhì)化比較嚴重，責任范圍狹窄。目前市場上占比較大的多為疾病險保險以及醫(yī)療保險，其他險種諸如護理保險以及失能收入保險近乎空白。整體而言，目前我國商業(yè)健康保險供給缺乏多樣性、責任范圍有限、與客戶需求不完全匹配等問題比較突出。

二、“十四五”時期深化醫(yī)保改革面臨的挑戰(zhàn)

（一）老齡人口不斷增長

根據(jù)第七次人口普查公報，我國60歲以上人口比重較十年前上升了5.44個百分點，占總?cè)丝诘?8.7%，其中65歲以上人口上升4.63個百分點，占比13.5%。老齡人口不斷增長、年輕人生育意愿不斷降低導(dǎo)致我國人口老齡化程度在不斷加深。這將給我國醫(yī)療保險制度帶來巨大挑戰(zhàn)。一方面，年齡的增長不可避免地會導(dǎo)致身體機能退化，老齡人口面臨較高的健康風險，可能引起醫(yī)療費用的不斷上漲，影響醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。另一方面，老齡人口數(shù)量的上漲也使得退休人員占比不斷上升，而退休職工不繳費政策就使得退休人口的醫(yī)療費用由社會勞動者承擔，由此加大了社會勞動力人口的負擔，可能帶來嚴重的社會問題。

（二）流動人口與新業(yè)態(tài)的發(fā)展

根據(jù)第七次人口普查結(jié)果，2020年全國流動人口達3.76億人，與十年前相比，流動人口增長了69.73%。在這樣的情況下，原來依據(jù)戶籍參保的政策已經(jīng)不適用，造成部分人員參保地與受益地分離的狀態(tài)，不利于流動人口就近接受治療，也給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)帶來了負擔。同時，隨著新業(yè)態(tài)的快速發(fā)展，流動人口大部分從事非正規(guī)就業(yè)崗位，企業(yè)很少或者根本不為其繳納職工醫(yī)保，加上個人對于醫(yī)保制度以及自身權(quán)益也不夠了解，有的人只繳納待遇水平較低的居民醫(yī)保甚至不繳納，導(dǎo)致這部分沒有明確雇傭關(guān)系的勞動者缺乏足夠的醫(yī)療保障，同時也使得職工醫(yī)保的覆蓋面變窄，面臨著職工醫(yī)?；鹗罩Р黄胶獾娘L險。

（三）突發(fā)重大疫情的考驗

新冠疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件不僅對人們?nèi)粘Ｉ町a(chǎn)生了巨大影響，同時也使我國醫(yī)療保障制度面臨巨大挑戰(zhàn)。首先，人們對于醫(yī)保制度與公共衛(wèi)生制度認識不清，從而導(dǎo)致在面對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時，許多人認為其中產(chǎn)生的費用需要醫(yī)保承擔，然而這些卻是屬于公共衛(wèi)生制度的覆蓋范圍，加大了醫(yī)?；鸾Y(jié)算壓力。其次，面對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時，醫(yī)療保障機構(gòu)往往首當其沖，發(fā)揮著重要作用，醫(yī)?；鸪袚舜罅炕颊叩闹委熧M用，但是出臺的財政補助政策卻相對落后，加大了醫(yī)?；鹬Ц秹毫ΑＷ詈?，對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療保障應(yīng)急政策缺乏常態(tài)化建設(shè)。相關(guān)應(yīng)急政策具有極大的臨時性，對于后續(xù)衍生問題考慮不足，可能導(dǎo)致突發(fā)公共衛(wèi)生事件的危害持續(xù)影響人們的生活。

三、“十四五”時期深化醫(yī)保改革應(yīng)采取的措施

“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃作為未來深化醫(yī)保改革的行動指南，為我們指明了發(fā)展方向。醫(yī)保制度改革必須要遵循以人為本的基本理念，明確基本思路，關(guān)注重點領(lǐng)域，深化醫(yī)保改革以促進未來健康中國建設(shè)以及經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展?？v觀十年的改革歷程，我們不斷做出新成績，取得新成就。未來醫(yī)療保障發(fā)展將進入一個新的高質(zhì)量發(fā)展階段，因此針對現(xiàn)存突出問題，我們需要有新的改革思路以及改革路徑。

（一）實行退休職工繳費政策

為保障制度的公平性與可持續(xù)發(fā)展，我們有必要將退休職工繳費政策提上日程。讓退休職工這一小部分群體向絕大多數(shù)人看齊，按規(guī)定繳納醫(yī)保費，該年繳納則可以享受醫(yī)療保險待遇，不繳納則不能享受。這樣一來，不僅可以降低企業(yè)的繳費負擔，也可能降低就業(yè)人口的繳費率，同時也能促進醫(yī)保制度起點公平。由于《社會保險法》中對此有所規(guī)定，因此未來需要對其中不適用的部分規(guī)定進行修改。另外，這一改革也要與未來延遲退休政策的實施相結(jié)合，針對不同的群體選擇合適配套的政策。

（二）實行個人賬戶家庭共享

國家醫(yī)療保障局、財政部在2019年發(fā)布相關(guān)通知，明確要求取消個人（家庭）賬戶，推進門診統(tǒng)籌，這是第一次對個人賬戶發(fā)出否定信號。2021年2月國務(wù)院辦公廳又出臺相關(guān)文件，規(guī)定職工醫(yī)保中單位繳費全部劃入統(tǒng)籌基金，另外還降低了統(tǒng)籌基金給退休職工個人賬戶的劃撥比例。這一系列舉措大大縮小了個人賬戶規(guī)模，有利于促進發(fā)揮基本醫(yī)療保險制度的社會共濟功能，壯大統(tǒng)籌基金規(guī)模為將來支付門診醫(yī)療費用打下了堅實基礎(chǔ)，加快了推進門診保障機制的步伐。在取消居民醫(yī)保個人賬戶以及縮小職工醫(yī)保個人賬戶規(guī)模后，2021年4月國務(wù)院總理李克強在國務(wù)院常務(wù)會議中提出要拓寬個人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫(yī)療負擔。沿著這個方向，未來我們可以考慮實行個人賬戶家庭共享，拓寬個人賬戶資金的使用范圍，比如用來購買商業(yè)健康保險或者為其家屬繳納居民醫(yī)保費用，以這種方式提高個人賬戶使用效率，使其發(fā)揮更大的作用。

（三）積極探索省級統(tǒng)籌方案

提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次是深化醫(yī)保改革中不可或缺的重要部分。2020年3月中共中央、國務(wù)院提出要全面做實醫(yī)保市級統(tǒng)籌，各地紛紛出臺相關(guān)方案響應(yīng)。醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高能夠有效提升基金利用效率，加強基金的共濟能力。因此，根據(jù)《社會保險法》，要逐漸實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。目前北京、天津、上海、重慶4個直轄市以及寧夏、青海、海南、西藏這些人口較少的地區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，其他地區(qū)如福建省也在2019年出臺了相關(guān)的實施意見，并在2020年成功建立全省統(tǒng)籌調(diào)劑制度。未來積極探索省級統(tǒng)籌已經(jīng)成為新的價值目標取向。

（四）大力發(fā)展普惠性商業(yè)健康保險

目前，惠民保憑借其保費低、門檻低、保額高、覆蓋廣的特點，在2020年中大熱，迎來了全國范圍的井噴式發(fā)展，為我國建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系找到了突破口。未來商業(yè)保險的發(fā)展可以朝著普惠性方向邁進。其，各地政府可以根據(jù)本地區(qū)的實際情況設(shè)計具有當?shù)靥厣谋Ｕ戏桨福⑼ㄟ^官方渠道加強宣傳引導(dǎo)，提升公眾的認可度，同時對于保險公司相關(guān)信息進行有效監(jiān)督，切實保障居民權(quán)益。其二，保險公司也要把握好這一發(fā)展機遇，拓展健康增值服務(wù)，同時與醫(yī)保體系深入對接，實現(xiàn)以疾病保障為中心向以健康管理為中心的目標轉(zhuǎn)向，促進商業(yè)健康保險的高質(zhì)量發(fā)展。

另外，還要監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)對社保基金的規(guī)范使用，保證不濫用、不浪費，將另文探討。

我國的醫(yī)療保障體系建設(shè)已經(jīng)取得舉世矚目的成就，盡管隨著社會的發(fā)展變化，其中也出現(xiàn)了一些與時代發(fā)展不相適應(yīng)的部分。但是黨和國家一直在不斷探索，進行調(diào)整，并且一直秉持著以人為本的基本理念，保障人民群眾的切身利益，努力為將來實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興奠定更牢固的健康基石。