年齡休克指數(shù)預(yù)測急性消化道出血患者不良結(jié)局的價值研究

甘君英，許和平，吳開芳，陳蕓妹，葉小娟

急性消化道出血患者病情危重，發(fā)病率和病死率均較高，臨床癥狀從咖啡樣嘔吐物到低血壓，甚至昏迷［1］。對于首次急診就診的急性消化道出血患者，迅速而準(zhǔn)確地確定危險分層對于輸血治療、內(nèi)鏡檢查的時機(jī)、住院決定（重癥監(jiān)護(hù)或病房）以及高?；颊叩拿芮须S訪非常重要。各種急性消化道出血評分系統(tǒng)，如Glasgow-Blatchford評分（GBS）、AIMS65、Rockall評分系統(tǒng)，已經(jīng)在既往研究中得到開發(fā)和驗證。然而，這些評分系統(tǒng)計算復(fù)雜，對實驗室檢查結(jié)果要求高，甚至需要內(nèi)鏡結(jié)果。因此在急診科中，需要簡單、快速、易行的評估方法，以發(fā)現(xiàn)早期急性消化道出血高風(fēng)險患者。休克指數(shù)（SI）是一個簡單的參數(shù)，通過心率除以收縮壓（SBP）計算得出，與單獨使用心率和SBP相比，可以更好地顯示血流動力學(xué)狀態(tài)，參考范圍為0.5～0.7［2］。由心率/動脈壓（MAP）計算得出的改良休克指數(shù)（MSI）和年齡乘以SI計算得出的年齡休克指數(shù)（Age-SI）是由SI衍生而來的指標(biāo)，近年來被廣泛應(yīng)用于急性消化道出血危重患者的預(yù)后評估。研究表明，MSI和Age-SI比心率、SBP、舒張壓（DBP）或SI更能有效地預(yù)測急性消化道出血病死率［3］。本研究旨在探討Age-SI在判斷急性消化道出血患者不良結(jié)局的價值，以期為有效評價急性消化道出血的危險分層提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019—2020年因急性消化道出血就診于海南省人民醫(yī)院急診科的438例患者進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者出現(xiàn)嘔血和黑便癥狀，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象；（2）無口服阿司匹林或其他引起消化道出血藥物服用史；（3）年齡≥18歲；（4）愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：大面積燒傷、創(chuàng)傷、急性心肌梗死等引起的應(yīng)激性潰瘍出血，疾病未得到完全控制即出院和血液系統(tǒng)疾病引起的急性上消化道出血，入院檢查結(jié)果不完善。最終納入302例研究對象。

1.2 數(shù)據(jù)收集 急診科分診護(hù)士對患者的生命體征（SBP、DBP、MAP、心率）進(jìn)行測量，并計算SI、Age-SI和MSI，其中SI=心率/SBP，Age-SI=年齡×SI，MSI=心率/MAP。此外，檢查患者急診入院時的癥狀以及初始血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（HCT）、血尿素氮和血肌酐。收集患者轉(zhuǎn)歸，包括出院、門診和入住ICU情況。

1.3 不良結(jié)局定義 若患者出現(xiàn)入住ICU、接受輸血治療、接受內(nèi)鏡/結(jié)腸鏡（E/C）干預(yù)、死亡任意表現(xiàn)之一，則定義為出現(xiàn)不良結(jié)局。其中E/C干預(yù)是指對患者進(jìn)行的栓塞、套扎、硬化治療和止血夾應(yīng)用等手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用Shapiro-Wilk檢驗用于檢驗變量的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示；繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價診斷標(biāo)志物的性能；采用Delong非參數(shù)法比較不同診斷標(biāo)志物的ROC曲線下面積（AUC）；采用Spearman秩相關(guān)分析探究變量間的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入302例患者，其中男202例（66.89%），女100例（33.11%）；中位年齡71（19，102）歲；250例（82.78%）上消化道出血，52例（17.22%）下 消 化 道 出 血；SBP（126±27）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；中位 DBP 70（40，120）mm Hg；中位心率87（52，141）次/min；嘔血72例（26.10%），黑便96例（34.80%），便血56例（20.30%），嘔血和黑便52例（18.80%）；血紅蛋白（100.1±30.8）g/L；中位 HCT 30（0～78）%；中位血尿素氮 20.66（0，106.21）mmol/L； 中 位 血 肌 酐 88.4（0，556.9）mmol/L；101例（66.88%）住院治療；158例（52.32%）至少有1種不良結(jié)局，其中38例（12.58%）入住ICU，136例（45.03%）接受輸血治療，54例（17.88%）接受E/C干預(yù)，12例（3.97%）死亡；中位SI 0.70（0.36，1.59）；中位Age-SI 48.45（13.00，133.64）；中位MSI 0.99（0.53，2.05）。

2.2 急性消化道出血有無不良結(jié)局的患者SI、Age-SI和MSI比較 有不良結(jié)局的患者SI、Age-SI和MSI均高于無不良結(jié)局的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 有無不良結(jié)局的患者SI、Age-SI和MSI比較〔M（P25，P75）〕Table 1 Comparison of shock index，age shock index and modified shock index in acute gastrointestinal bleeding patients with or without adverse outcomes

2.3 SI、Age-SI和MSI預(yù)測急性消化道出血患者不良結(jié)局的價值比較 繪制SI、Age-SI和MSI預(yù)測急性消化道出血患者不良結(jié)局的ROC曲線，結(jié)果顯示，SI、Age-SI和MSI預(yù)測急性消化道出血患者不良結(jié)局均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2、圖1；且Age-SI預(yù)測急性消化道出血患者不良結(jié)局的AUC高于SI（Z=-3.499，P=0.013） 和 MSI（Z=-3.006，P=0.024），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；SI和MSI預(yù)測急性消化道出血患者不良結(jié)局的AUC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.145，P=0.985）。

圖1 SI、Age-SI和MSI預(yù)測急性消化道出血患者不良結(jié)局的ROC曲線Figure 1 ROC curves of shock index，age shock index and modified shock index predicting adverse outcomes in patients with acute gastrointestinal bleeding

SI、Age-SI預(yù)測急性消化道出血患者入住ICU均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；SI、Age-SI和MSI預(yù)測急性消化道出血患者接受輸血治療均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；SI預(yù)測急性消化道出血患者E/C干預(yù)有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 SI、Age-SI和MSI預(yù)測急性消化道出血患者不良結(jié)局的AUCTable 2 The area under the ROC curve of shock index，age shock index and modified shock index predicting adverse outcomes in patients with acute gastrointestinal bleeding

2.4 SI、Age-SI和MSI預(yù)測急性消化道出血患者不良結(jié)局的價值 SI、Age-SI和MSI預(yù)測急性消化道出血患者不良結(jié)局的臨界值、準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值見表3。

表3 SI、Age-SI和MSI預(yù)測急性消化道出血患者不良結(jié)局的價值Table 3 The value of shock index，age shock index and modified shock index in predicting adverse outcomes in patients with acute gastrointestinal bleeding

2.5 急性消化道出血患者不良結(jié)局?jǐn)?shù)量與SI、Age-SI和MSI的相關(guān)性 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，急性消化道出血患者不良結(jié)局?jǐn)?shù)量與SI（rs=0.255，P=0.002）、Age-SI（rs=0.360，P＜0.001）和MSI（rs=0.246，P=0.002）呈正相關(guān)。

3 討論

急性消化道出血患者的早期干預(yù)、重癥監(jiān)護(hù)和密切隨訪對其預(yù)后具有重要意義。急診危重患者危險分層的評分（如GBS、AIMS65、Rockall評分和ABC評分）既困難又復(fù)雜，使其在急診實踐中的快速應(yīng)用受到限制。SI、MSI和Age-SI是簡單實用的參數(shù)，可以快速進(jìn)行計算。SI已被有效地用于區(qū)分急診就診的危重患者，如創(chuàng)傷、低血容量、心肌梗死和敗血癥。然而，關(guān)于其在評估急性消化道出血的患者預(yù)后方面的有效性，目前有不同結(jié)果的研究。例如，ZHAO等［4］指出，上消化道出血患者的SI＞0.7，可有效預(yù)測不良結(jié)局，如需要重癥監(jiān)護(hù)、輸血和內(nèi)鏡治療。此外，ZHANG等［5］還發(fā)現(xiàn)SI與上消化道出血的血管造影外滲有關(guān)。與上述研究結(jié)果相反，有研究認(rèn)為SI不是急性消化道出血患者有用的預(yù)測指標(biāo)［6］。然而，關(guān)于Age-SI在急性消化道出血患者中的應(yīng)用報道較少，因此，本研究分析Age-SI判斷急性消化道出血患者不良結(jié)局的價值，并將其與SI和MSI進(jìn)行比較。

有研究發(fā)現(xiàn)，男性急性消化道出血發(fā)病率較高［7］，在本研究中，66.9%的患者是男性。YOUSSOUF等［8］發(fā)現(xiàn)，SI預(yù)測上消化道出血患者需要大量輸血（4個單位紅細(xì)胞懸液）的AUC為0.655。本研究結(jié)果顯示，SI預(yù)測急性消化道出血患者輸血的AUC為0.619（P=0.009）。MSI和Age-SI的AUC分別為0.626（P=0.006）和0.712（P＜0.001）。雖然Age-SI明顯優(yōu)于其他兩項指標(biāo)，但這3項指標(biāo)均是預(yù)測急性消化道出血患者是否需要輸血治療的重要指標(biāo)。

CHEN等［9］研究發(fā)現(xiàn)SI預(yù)測急性消化道出血患者E/C干預(yù)的AUC為0.606。同樣，本研究發(fā)現(xiàn)SI預(yù)測急性消化道出血患者E/C干預(yù)的AUC為0.620（P=0.028）。YADAV等［10］將SI和MSI與穩(wěn)定型上消化道出血患者的評分系統(tǒng)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)SI和MSI預(yù)測急性消化道出血患者需要重癥監(jiān)護(hù)的AUC分別為0.544和0.552。YANG等［11］在一項類似的研究中發(fā)現(xiàn)，SI和MSI預(yù)測急性消化道出血患者住院死亡的AUC分別為0.601和0.585。本研究結(jié)果顯示，SI、MSI和Age-SI預(yù)測急性消化道出血患者死亡的AUC分別為0.582、0.570和0.636（P值均＞0.05）。但上述3個指標(biāo)不足以預(yù)測死亡，與BHANDARKAR等［12］的研究結(jié)果一致。有學(xué)者對1 233例上消化道出血穩(wěn)定的患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)461例（37.4%）患者出現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)入院、復(fù)發(fā)性胃出血和死亡，低于本研究數(shù)據(jù)（52.32%），產(chǎn)生這種差異的原因是不良結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)不同。

對Age-SI預(yù)測非急性消化道出血患者不良結(jié)局的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，Age-SI在預(yù)測死亡方面優(yōu)于SI和MSI［13］。WU等［14］對 3 375例三級急診患者進(jìn)行的研究表明，Age-SI在預(yù)測死亡方面優(yōu)于SI和MSI。WEI等［15］比較了這3個指標(biāo)對急性心肌梗死患者死亡的預(yù)測，發(fā)現(xiàn)Age-SI比SI和MSI更顯著，Age-SI的臨界值為41，靈敏度和特異度分別為59%和72%。

綜上，在預(yù)測急性消化道出血患者的不良結(jié)局方面，Age-SI優(yōu)于SI和MSI。不同于其他復(fù)雜的評分系統(tǒng)，Age-SI易于計算，單獨使用或?qū)⑵浼{入新的評分系統(tǒng)可能有助于檢測急性消化道出血的危重患者。

作者貢獻(xiàn)：甘君英進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文和論文的修訂，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；許和平進(jìn)行研究的實施與統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；吳開芳、陳蕓妹進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；甘君英、葉小娟進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。

本文無利益沖突。