性傳播感染導(dǎo)致的直腸炎、直腸結(jié)腸炎和腸炎的診治要點
——2021年美國CDC《性傳播感染診療指南》分析

冷欣穎 ，鄒華春 ，付雷雯 ，柯吳堅 *

本文要點：

2021年美國CDC發(fā)布的最新版《性傳播感染診療指南》中的性傳播感染導(dǎo)致的直腸炎、直腸結(jié)腸炎和腸炎的病因、癥狀、診斷、治療和隨訪等方面的內(nèi)容有如下更新。

◆病因方面 （1）直腸炎主要發(fā)生在被動肛交（如口-肛門性接觸、手指-肛門性接觸或生殖器-肛門性接觸）的人群中；（2）腦膜炎雙球菌是感染人類免疫缺陷病毒（HIV）的男男性行為者（MSM）患直腸炎的病因之一；（3）雖然生殖支原體在直腸炎中的致病作用尚不清楚，但其可能為導(dǎo)致直腸炎的病原體之一。

◆檢測方面 對于按標(biāo)準(zhǔn)治療后癥狀仍持續(xù)者，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮用核酸擴增試驗檢測，如果生殖支原體陽性則應(yīng)進行治療。不建議對無癥狀男性進行生殖支原體篩查。

◆診斷和治療方面 直腸結(jié)腸炎或腸炎的治療應(yīng)針對已確定的特定腸道病原體；可能需要多次糞便檢查才能檢測到藍(lán)氏賈第鞭毛蟲，診斷隱孢子蟲病和微孢子蟲病需對糞便樣本中原生動物的卵囊染色后進行檢查；臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮到抗生素耐藥病原體存在的可能。

◆性伴侶管理方面 應(yīng)對直腸炎患者的性伴侶進行臨床評估。對于確診為經(jīng)性傳播感染腸道病原體的患者，暫沒有具體方案可用于篩查或治療其性伴侶；但是，如果其性伴侶出現(xiàn)癥狀，應(yīng)及時治療。

◆預(yù)防方面 在性行為時使用安全套、避免接觸糞便以及在處理安全套和性玩具等與肛門區(qū)域接觸過的物體后以及觸碰到肛門或直腸區(qū)域后應(yīng)該洗手；若存在感染 HIV 的風(fēng)險，應(yīng)考慮暴露后預(yù)防；若 HIV感染風(fēng)險持續(xù)存在，應(yīng)考慮暴露前預(yù)防，這有助于預(yù)防細(xì)菌性病原體持續(xù)傳播。

性傳播感染（STIs）所致的胃腸道綜合征包括直腸炎、直腸結(jié)腸炎和腸炎。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)選擇合適的檢測手段，如核酸擴增試驗（nucleic acid amplification tests，NAAT）、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）等及時明確診斷，這有助于無癥狀感染者的識別、有癥狀感染者的及時診斷以及控制STIs進一步傳播。除此之外，對患者合理治療和隨訪，以及對其性伴侶的評估、治療和提供咨詢服務(wù)也至關(guān)重要。

2018 年美國CDC工作人員與STIs領(lǐng)域的專家合作確定了STIs領(lǐng)域關(guān)鍵問題并系統(tǒng)檢索了相關(guān)文獻。2019年6月美國CDC 工作人員在佐治亞州亞特蘭大會晤了 STIs 領(lǐng)域的專家后，綜合了問題、答復(fù)、同行評審意見和網(wǎng)絡(luò)研討會意見，于2021-07-23發(fā)布了最新版《性傳播感染診療指南》［1］。本文針對該指南中STIs所致直腸炎、直腸結(jié)腸炎和腸炎的病因、癥狀、診斷、治療和隨訪等方面的內(nèi)容進行解讀，并與上一版指南及《2021版性傳播病原體引起的直腸炎、直腸結(jié)腸炎和腸炎的歐洲管理指南》［2］的部分內(nèi)容進行對比分析，以期提高醫(yī)務(wù)人員對STIs的診治能力。

1 STIs導(dǎo)致的直腸炎、直腸結(jié)腸炎和腸炎的病因及癥狀

直腸炎可能會引起肛門直腸疼痛、里急后重，引發(fā)直腸產(chǎn)生分泌物等，且糞便?？蓹z出白細(xì)胞。直腸炎主要發(fā)生在被動肛交（如口-肛門性接觸、手指-肛門性接觸或生殖器-肛門性接觸）的人群中。淋球菌、沙眼衣原體〔包括性病性淋巴肉芽腫（lymphogranuloma venereum，LGV）血清型〕、單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）和梅毒螺旋體是最常見的STIs病原體。生殖器HSV和LGV直腸炎在人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者中更為普遍［3-5］。腦膜炎雙球菌是感染HIV的男男性行為者（men who have sex with men，MSM）患直腸炎的病因之一［6］。在某些直腸炎病例中已檢測到生殖支原體（mycoplasma genitalium，Mg），并且該病原體可能在HIV感染者中更為常見［5，7］?！?021版性傳播病原體引起的直腸炎、直腸結(jié)腸炎和腸炎的歐洲管理指南》［2］指出，盡管在很多直腸炎病例中Mg是唯一被檢測到的病原體，但很多研究并未顯示Mg與直腸炎之間存在顯著關(guān)聯(lián)。HORNER 等［8］的研究表明Mg引起直腸炎并促進HIV在男性中傳播的證據(jù)很弱，在缺乏證明成本效益的隨機對照試驗的情況下，不建議對無癥狀男性進行Mg篩查。

直腸結(jié)腸炎可能會出現(xiàn)直腸炎癥狀、腹瀉或腹部絞痛以及距肛門12 cm以上的結(jié)腸黏膜炎癥。根據(jù)病原體種類的不同，部分患者糞便檢查可檢出白細(xì)胞。根據(jù)病原體種類的不同，直腸結(jié)腸炎可由被動肛交或口-肛門性接觸所致。病原微生物包括彎曲桿菌屬、志賀菌屬、溶組織內(nèi)阿米巴以及沙眼衣原體的LGV血清型和梅毒螺旋體。在免疫抑制的HIV感染者中，應(yīng)考慮巨細(xì)胞病毒或其他機會性感染。臨床表現(xiàn)可能被誤認(rèn)為是炎癥性腸病或惡性腫瘤，易延誤診斷［9-10］。

腸炎通常缺乏直腸炎或直腸結(jié)腸炎的癥狀，表現(xiàn)為腹瀉和腹部痙攣。根據(jù)病原體種類的不同，部分患者糞便檢查可能會檢測到白細(xì)胞。當(dāng)MSM的社交網(wǎng)絡(luò)或性網(wǎng)絡(luò)中大面積暴發(fā)胃腸道疾病時，臨床醫(yī)生應(yīng)將性傳播視為一種傳播方式，并提供相應(yīng)的咨詢?？?肛門性接觸和生殖器-肛門性接觸的行為可促進腸道病原體傳播。藍(lán)氏賈第鞭毛蟲是最常見的寄生蟲，其他細(xì)菌和寄生蟲病原體包括志賀菌、沙門菌、大腸埃希菌、彎曲桿菌和隱孢子蟲。據(jù)報道，MSM 中曾暴發(fā)志賀菌、彎曲桿菌、隱孢子蟲和微孢子蟲等感染，以及多種腸道病原體感染合并STIs［11-14］。在免疫抑制的 HIV 感染者中，應(yīng)考慮巨細(xì)胞病毒（cytomengalovirus，CMV）感染或其他機會性病原體。

《2021版性傳播病原體引起的直腸炎、直腸結(jié)腸炎和腸炎的歐洲管理指南》還提到對于有癥狀的性活躍人群，問診時應(yīng)考慮由創(chuàng)傷引起的直腸炎，應(yīng)對就診者的性行為史詳細(xì)詢問，包括近3個月內(nèi)是否存在潛在創(chuàng)傷的可能，如群交、性行為中使用毒品、接受“拳交”、使用灌洗器、灌腸、使用和分享性玩具等［2］。

2 急性直腸炎的診斷和治療注意事項

2.1 診斷 有急性直腸炎癥狀的患者應(yīng)進行肛門鏡檢查。若肛門鏡檢查或肛門檢查中發(fā)現(xiàn)肛門直腸滲出液，應(yīng)采用革蘭染色涂片觀察是否有多形核白細(xì)胞。應(yīng)評估所有就診者HSV（最好在水皰皮損處取材做NAAT）、淋球菌（NAAT 或培養(yǎng)）、沙眼衣原體NAAT和梅毒螺旋體（如條件允許進行顯微鏡下暗視野檢查和血清學(xué)檢測）。如果直腸拭子的沙眼衣原體NAAT檢測呈陽性并且存在與LGV相關(guān)的嚴(yán)重癥狀（包括直腸潰瘍、肛門有分泌物、出血、里急后重以及革蘭染色觀察到≥10個白細(xì)胞），患者應(yīng)接受LGV經(jīng)驗性治療。LGV的分子分型檢測尚未廣泛開展或未獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)，并且結(jié)果通常無法及時用于臨床決策。如果可行，可以考慮用PCR檢測確定沙眼衣原體血清型 L1、L2 或 L3［15］。

Mg在直腸炎中的致病作用尚不十分清楚。對于按標(biāo)準(zhǔn)治療后癥狀仍持續(xù)存在的患者應(yīng)考慮進行NAAT檢測，如果Mg陽性則應(yīng)進行治療?！?021版性傳播病原體引起的直腸炎、直腸結(jié)腸炎和腸炎的歐洲管理指南》同樣不推薦Mg作為男性直腸炎患者的一線檢測。與直腸沙眼衣原體感染和淋球菌感染相比，MSM 中直腸Mg單一感染引起的癥狀不明顯。建議在排除其他常見病原體感染如沙眼衣原體、淋球菌、梅毒螺旋體和HSV感染后，對癥狀持續(xù)的患者僅使用NAAT檢測Mg。如果條件允許，NAAT 檢測陽性后應(yīng)進行大環(huán)內(nèi)酯耐藥性檢測［2］。

2.2 治療 經(jīng)性接觸導(dǎo)致急性直腸炎者，通常是由口腔、生殖器或手指接觸肛門所致［5，15］。對于在檢查中發(fā)現(xiàn)肛門直腸滲出液或分泌物中革蘭染色涂片上觀察到多形核白細(xì)胞者，在實驗室檢查結(jié)果報告出來前可以開始推斷性治療。對于有被動肛交史的急性直腸炎患者，如果無法進行肛門鏡檢查或革蘭染色時也可以開始推斷性治療。急性直腸炎推薦治療方案：頭孢曲松500 mg單劑，肌肉注射（注：體質(zhì)量≥150 kg者給予頭孢曲松1 g），輔以多西環(huán)素100 mg口服，2次/d，共7 d。

急性直腸炎和直腸衣原體感染（NAAT檢測陽性）者如出現(xiàn)血性分泌物、肛周或黏膜潰瘍等嚴(yán)重癥狀時應(yīng)接受針對LGV的推斷性治療，即多西環(huán)素100 mg口服，2次/d，療程從原來的7 d延續(xù)至3周［16-17］。如果存在痛性肛周潰瘍或肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜潰瘍，推斷性治療還應(yīng)包括針對生殖器皰疹的治療方案。

3 直腸結(jié)腸炎或腸炎的診斷和治療注意事項

直腸結(jié)腸炎或腸炎的治療應(yīng)針對已確定的特定腸道病原體。可能需要多次糞便檢查才能檢測到藍(lán)氏賈第鞭毛蟲，診斷隱孢子蟲病和微孢子蟲病需對糞便樣本中原生動物的卵囊染色后進行檢查。有報道顯示，特別是在MSM性網(wǎng)絡(luò)中志賀菌和彎曲桿菌暴發(fā)期間，病原體對阿奇霉素、氟喹諾酮類藥物的耐藥性增加，并且已分離出了對多種抗生素耐藥的菌株［18-22］，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到抗生素耐藥病原體存在的可能。

4 管理注意事項

為了盡可能減少傳播和再感染，臨床醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)接受急性直腸炎治療的患者及其性伴侶在完成7 d治療方案及癥狀消失前避免性行為。有研究表明，感染其他STIs（如HIV感染）可能會促進腸道病原體傳播。所有患急性直腸炎和懷疑性傳播導(dǎo)致的直腸結(jié)腸炎或腸炎者均應(yīng)檢測HIV、梅毒螺旋體、淋球菌以及衣原體（包括其他性接觸部位，如口腔等）。若存在感染HIV風(fēng)險的暴露，應(yīng)考慮暴露后預(yù)防（post-exposure prophylaxis，PEP）。若HIV感染風(fēng)險持續(xù)存在，應(yīng)考慮暴露前預(yù)防（pre-exposure prophylaxis，PrEP）。

尚無預(yù)防性傳播腸道病原體感染的循證干預(yù)措施。然而，從傳染病的一般感染控制和既定的STIs預(yù)防工作中推斷，建議在性行為時使用安全套、避免接觸糞便以及在處理安全套和性玩具等與肛門區(qū)域接觸過的物體后或觸碰到肛門或直腸區(qū)域后應(yīng)該洗手?！?021版性傳播病原體引起的直腸炎、直腸結(jié)腸炎和腸炎的歐洲管理指南》建議：（1）如廁后、準(zhǔn)備食物或飲食前、性行為后應(yīng)洗手；（2）當(dāng)癥狀存在時避免肛交和口-肛門性接觸，直到檢測結(jié)果證明感染被清除；（3）在性行為中使用避孕套、手套、牙科用口腔墊；如果有“拳交”行為，應(yīng)鼓勵使用手套；（4）避免共用灌洗工具、灌腸劑和性玩具；（5）生病時以及病愈2周內(nèi)避免去游泳池和水療中心；（6）避免在HSV復(fù)發(fā)期間發(fā)生性行為；（7）對未接種甲、乙型肝炎疫苗者進行疫苗接種；（8）為 MSM 提供 PrEP［2］。

5 隨訪

應(yīng)根據(jù)具體病因和臨床癥狀的嚴(yán)重程度進行隨訪。對于與淋病性直腸炎或與衣原體感染相關(guān)的直腸炎，應(yīng)在治療后3個月重新復(fù)查相應(yīng)病原體。

6 性伴侶管理

與接受淋病或衣原體感染治療的患者在癥狀出現(xiàn)前60 d發(fā)生性接觸的性伴侶應(yīng)接受臨床評估和檢測，以及接受針對相應(yīng)病原體的推斷性治療。應(yīng)對直腸炎患者的性伴侶進行臨床評估，直至雙方均進行治療，患者和其性伴侶應(yīng)避免任何形式的性接觸。對于確診為經(jīng)性傳播感染腸道病原體的患者，暫沒有具體方案可用于篩查或治療其性伴侶；但是，如果其性伴侶出現(xiàn)癥狀，應(yīng)及時治療。《2021版性傳播病原體引起的直腸炎、直腸結(jié)腸炎和腸炎的歐洲管理指南》提出即使在沒有發(fā)生肛交的情況下，淋球菌仍然可以輕易通過手指傳播到肛管，腸道也可以通過口-肛門性接觸感染［2］。所有接診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患者及其性伴侶通知到位，患者和其性伴侶應(yīng)避免任何形式的性接觸，直到雙方均經(jīng)過治療［1］。

7 HIV感染

HIV陽性的急性直腸炎患者可能會出現(xiàn)肛門血性分泌物、肛周潰瘍疼痛或黏膜潰瘍，而LGV和皰疹性直腸炎在這部分患者中更為普遍。在這種情況下推斷性治療方案應(yīng)包括針對生殖器皰疹和LGV的治療。《2021版性傳播病原體引起的直腸炎、直腸結(jié)腸炎和腸炎的歐洲管理指南》指出，HIV感染是直腸炎、直腸結(jié)腸炎和腸炎的危險因素之一；CMV結(jié)腸炎是一種 HIV指示性疾病，凡是考慮CMV結(jié)腸炎，應(yīng)注意患者是否為晚期HIV 感染（CD4+T 細(xì)胞計數(shù) ＜200 個細(xì)胞 /μl）［2］。

患有急性直腸炎和懷疑STIs導(dǎo)致的直腸結(jié)腸炎或腸炎者均應(yīng)檢測HIV、梅毒螺旋體、淋球菌以及衣原體（包括其他性接觸部位，如口腔等）［1］。筆者認(rèn)為雖然新版指南匯聚了最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識，可信度高，但由于我國衛(wèi)生資源差異等原因，并非每個醫(yī)院都有檢測條件且并非每個患者都負(fù)擔(dān)得起檢測費用。所以筆者認(rèn)為臨床醫(yī)生需根據(jù)醫(yī)院實際情況和患者的意愿來決定是否檢測。但是原則上建議有癥狀的患者如有條件均應(yīng)篩查上述4項，因為及時檢測并對癥處理對STIs所致的直腸炎、直腸結(jié)腸炎以及腸炎的診療和預(yù)防意義重大。

8 梅毒性直腸炎

梅毒性直腸炎是STIs的一種罕見表現(xiàn)［23］，僅有少量病例報告。CHIANG等［24］報告了1例類似直腸惡性腫瘤實則為梅毒性直腸炎的病例。YANG等［25］報告了1例梅毒性直腸炎的病例，為HIV陽性的MSM，既往有多次肛交史，出現(xiàn)直腸出血、直腸黏液分泌物和里急后重等癥狀，非梅毒螺旋體抗原試驗和梅毒螺旋體抗原試驗均為陽性，免疫組化發(fā)現(xiàn)大量梅毒螺旋體，經(jīng)3周的靜脈芐星青霉素治療，直腸炎癥狀改善，內(nèi)鏡顯示直腸腫塊消失，證實了梅毒性直腸炎的診斷。吳辰等［26］報告了1例梅毒性直腸炎合并尖銳濕疣的病例，患者治療前血清梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TRUST）：1∶4（+），甲苯胺紅不加熱血清反應(yīng)素試驗（TPPA）：（+）；予芐星青霉素240萬U分兩側(cè)臀肌注射，1次/周，共3次。2個月后復(fù)查血清TRUST（-）；4 個月后復(fù)查腸鏡原病灶消失，證實了梅毒性直腸炎的診斷。

梅毒性直腸炎的癥狀和其他感染性直腸炎和腸道惡性腫瘤的癥狀很相似［23-26］。梅毒螺旋體血清學(xué)檢測、患者性行為史、免疫組化發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體、梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查、青霉素治療是否有效等有助于臨床醫(yī)生做出正確診斷。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視HIV陽性的MSM，問診應(yīng)采集其性行為史。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，一些患者出于自我保護可能會隱瞞性行為史。作為臨床醫(yī)生，在問診時應(yīng)耐心傾聽且避免評判性的言論，建立和諧融洽的醫(yī)患關(guān)系，以便掌握最全面的病史，正確診斷和治療。

作者貢獻：冷欣穎、鄒華春、付雷雯進行文章的構(gòu)思及撰寫；柯吳堅進行文章的審閱，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。