西藏地區(qū)消化性潰瘍出血的臨床特征研究

許穎，次仁央金

消化性潰瘍出血是急性非靜脈曲張性上消化道出血最主要的原因［1］。在西藏地區(qū)，由于獨(dú)特的地域特點和飲食生活習(xí)慣，消化性潰瘍高發(fā)，且導(dǎo)致的上消化道出血常嚴(yán)重威脅患者生命。了解該地區(qū)消化性潰瘍出血的臨床特點并早期識別高危患者對于提高患者救治成功率具有重要的意義。本研究對久居西藏的212例消化性潰瘍出血的住院患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在為進(jìn)一步指導(dǎo)西藏地區(qū)該病的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017—2020年在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院因上消化道出血就診，且經(jīng)胃鏡檢查明確診斷為消化性潰瘍出血的住院患者212例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嘔血、黑便/便血等癥狀，經(jīng)胃鏡檢查確診為消化性潰瘍出血；（2）來自西藏7個地市，均在西藏居住超過3年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在胃鏡檢查禁忌者；（2）合并上消化道惡性腫瘤出血者；（3）初入高原缺氧或其他因素誘發(fā)的應(yīng)激性潰瘍出血者。

1.2 分組方法 入院后72 h內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，對患者出血病變進(jìn)行Forrest分級：Ⅰa級為噴射樣出血，Ⅰb級為活動性滲血，Ⅱa級為血管裸露，Ⅱb級為附著血凝塊，Ⅱc級為黑色基底，Ⅲ級為清潔基底。根據(jù)Forrest分級將患者分為高危組（Ⅰa～Ⅱb級）和低危組（Ⅱc級和Ⅲ級）。再出血的定義：（1）止血后再次出現(xiàn)嘔血或黑便次數(shù)及量增加，或者排出暗紅色或鮮紅色血便；（2）積極補(bǔ)液后血流動力學(xué)再次不穩(wěn)定，包括收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率＞120次/min；（3）24 h內(nèi)血紅蛋白（HGB）下降＞20 g/L；（4）再次胃鏡發(fā)現(xiàn)原出血部位再次活動性出血。高危組患者根據(jù)是否發(fā)生再出血分為再出血亞組和無再出血亞組。

1.3 研究方法 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、民族、居住地、居住地海拔、飲酒情況（連續(xù)6個月內(nèi)飲酒量男性＞25 g/d，女性＞15 g/d）、吸煙情況（連續(xù)6個月內(nèi)吸煙至少1支/d）、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）與抗凝藥物史、合并慢性病種類、首發(fā)癥狀為嘔血、首發(fā)癥狀為黑便/便血、潰瘍部位、潰瘍直徑、住院天數(shù)、接受內(nèi)鏡止血情況、二次內(nèi)鏡止血情況及其他治療情況。入院時急診抽血查HGB、血小板計數(shù)（PLT）、尿素氮（BUN）、白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等指標(biāo)。其中HGB和PLT采用EDTA抗凝血管采集靜脈血2 ml，使用邁瑞B(yǎng)C6800plus或貝克曼DxH800儀器盡快完成檢測，HGB采用比色法測定，PLT采用電阻抗法測定；BUN和ALB采用肝素抗凝血管采集靜脈血3.5 ml，以3 000 r/min離心10 min（離心半徑13.5 cm），使用貝克曼AU5800儀器完成檢測，BUN采用酶偶聯(lián)速率法測定，ALB采用溴甲酚綠法測定；PT和APTT采用枸櫞酸鈉抗凝血管采集靜脈血1.8 ml，以3 000 r/min離心10 min（離心半徑13.5 cm），使用貝克曼ACL TOP儀器完成檢測，PT、APTT采用凝固法測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；消化性潰瘍出血的危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 西藏地區(qū)消化性潰瘍出血患者的一般資料 212例患者中，男179例，女33例，男女比例為5.42∶1；年齡12～86歲，平均年齡（43.4±16.0）歲；藏族194例（91.5%），漢族16例（7.6%），回族2例（0.9%）；胃潰瘍出血125例（59.0%），十二指腸潰瘍出血87例（41.0%）。

2.2 不同潰瘍出血部位患者一般資料比較 胃潰瘍出血和十二指腸潰瘍出血者性別、居住地海拔、飲酒情況、吸煙情況、NSAIDs與抗凝藥物史、首發(fā)癥狀為黑便/便血比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；胃潰瘍出血和十二指腸潰瘍出血者居住地、合并慢性病種類、首發(fā)癥狀為嘔血比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同潰瘍出血部位患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of patients with different ulcer bleeding sites

2.3 消化性潰瘍出血高危組和低危組臨床特點比較212例患者中高危組86例（40.6%），低危組126例（59.4%）。高危組和低危組性別、年齡、居住地、居住地海拔、飲酒情況、吸煙情況、NSAIDs與抗凝藥物史、合并慢性病種類、PLT、ALB、PT、APTT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。高危組HGB、BUN、再出血發(fā)生率高于低危組，住院天數(shù)長于低危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。高危組患者中37例（43.0%）接受內(nèi)鏡止血治療。再出血的18例患者中，10例（55.6%）行二次內(nèi)鏡止血，3例（16.7%）行介入治療，5例（27.7%）行外科手術(shù)。兩組患者住院期間均無死亡。

表2 高危組和低危組患者臨床特點比較Table 2 Comparison of clinical characteristics between high-risk group and low-risk group

2.4 消化性潰瘍出血危險情況影響因素的多因素Logistic回歸分析 以消化性潰瘍出血情況（賦值：高危=1，低危=0）為因變量，以HGB（賦值：實測值）、BUN（賦值：實測值）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，HGB和BUN是消化性潰瘍出血高危病變的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 消化性潰瘍出血危險情況影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of the high risk of peptic ulcer bleeding

2.5 高危組患者再出血情況分析 再出血亞組和無再出血亞組性別、年齡、居住地、居住地海拔、吸煙情況、飲酒情況、NSAIDs與抗凝藥物史、合并慢性病種類、HGB、BUN、PT、APTT、潰瘍部位、潰瘍直徑、首次內(nèi)鏡實施干預(yù)治療比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。再出血亞組PLT、ALB水平低于無再出血亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。再出血亞組中5例（41.7%）首次內(nèi)鏡進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療，其中4例為止血夾止血治療，1例為止血夾聯(lián)合0.01%腎上腺素局部黏膜下注射止血治療；無再出血亞組中32例（43.2%）首次內(nèi)鏡進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療，其中30例為止血夾止血治療，2例為0.01%腎上腺素局部黏膜下注射止血治療。

表4 消化性潰瘍高危患者中再出血亞組與無再出血亞組臨床特點比較Table 4 Comparison of clinical characteristics between the rebleeding subgroup and the non-rebleeding subgroup in patients with high-risk peptic ulcer

3 討論

消化性潰瘍出血為西藏地區(qū)的常見疾病，由于地域和醫(yī)療條件所限，若并發(fā)大出血則可能危及患者生命。既往研究顯示，我國上消化道出血病因中消化性潰瘍占首位（49.6%），其中十二指腸潰瘍（31.2%）多于胃潰瘍（15.2%），男女性別比例為3.25∶1［1］。目前缺乏有關(guān)西藏地區(qū)消化性潰瘍出血的報道。本研究結(jié)果顯示，久居西藏地區(qū)的212例消化性潰瘍出血患者中，胃潰瘍占59.0%，多于十二指腸潰瘍（41.0%）。與既往報道的西藏地區(qū)的藏族患者胃潰瘍較十二指腸潰瘍多見的結(jié)果相符［2-3］。西藏地處高原，平均海拔超過4 000 m，約85%的藏族人生活在海拔2 500～4 500 m的地區(qū)［4］，由于長期缺氧，胃黏膜血供和黏膜修復(fù)受影響，易發(fā)生胃潰瘍。本研究還發(fā)現(xiàn)農(nóng)牧區(qū)的患者較城鎮(zhèn)患者胃潰瘍出血所占比例顯著增高，這可能與當(dāng)?shù)夭刈寰用裉厥獾纳詈惋嬍沉?xí)慣有關(guān)：吸煙、飲酒、高鹽飲食及粗糙飲食等易造成胃黏膜損傷，發(fā)生胃潰瘍。此外，西藏農(nóng)牧區(qū)衛(wèi)生條件落后，幽門螺桿菌感染率顯著高于城鎮(zhèn)，也是造成該地區(qū)胃潰瘍高發(fā)的原因之一［5］。有關(guān)海拔高度和消化性潰瘍出血的關(guān)系，目前僅有秘魯?shù)囊豁椦芯繄蟮溃壕幼≡诤０? 500 m以上的上消化道出血患者以胃潰瘍出血常見［6］。本研究對患者的居住地海拔和出血情況進(jìn)行了分析，但在各亞組間無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能是由于本研究納入的患者居住地海拔均在3 000 m以上，由于長期缺氧均對胃黏膜造成了一定程度的損傷；此外，也可能與海拔高于4 000 m的患者數(shù)量偏少有關(guān)。

消化性潰瘍出血的危險因素包括男性、吸煙、年齡≥60歲、服用NSAIDs、復(fù)合潰瘍、多發(fā)潰瘍等［7］。對消化性潰瘍出血行內(nèi)鏡下Forrest分級，有助于判斷其再出血的風(fēng)險和預(yù)后，進(jìn)而選擇最佳的治療措施［8］。本研究顯示，西藏地區(qū)消化性潰瘍出血接受內(nèi)鏡檢查的患者中高?；颊哒?0.6%，這與我國內(nèi)地的一項多中心研究報道的43.4%［9］的結(jié)果相似。西藏地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)狀況和衛(wèi)生條件相對落后，且交通不便，很多基層醫(yī)院不具備胃鏡檢查的條件，若能根據(jù)臨床表現(xiàn)及時識別高危患者則具有重要的現(xiàn)實意義。本研究發(fā)現(xiàn)，西藏地區(qū)消化性潰瘍出血患者入院時BUN和HGB水平是出現(xiàn)Forrest高危病變的獨(dú)立影響因素。高危組BUN水平高于低危組，這主要是由于大量血液進(jìn)入腸道，引起腸源性氮質(zhì)血癥，以及有效血容量不足、腎臟灌注減少和體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增加所致。本研究發(fā)現(xiàn)高危組HGB水平高于低危組，可能的原因為：（1）出血患者早期存在血液濃縮，因此其入院時HGB水平不能反映患者實際出血量；（2）高原地區(qū)居民長期處于缺氧環(huán)境中，血氧飽和度低，易發(fā)生紅細(xì)胞增多癥，導(dǎo)致血液黏滯度增加，從而加劇微循環(huán)障礙和胃黏膜缺血。本研究的高危組患者更多合并高原紅細(xì)胞增多癥，但由于西藏地區(qū)醫(yī)療條件所限，難以追溯其發(fā)生出血前的HGB水平，故只能是推測。

內(nèi)鏡止血治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于消化性潰瘍出血高?；颊?，但內(nèi)鏡止血后仍有6.5%～17.8%的患者發(fā)生再出血［10-12］，國內(nèi)報道高危潰瘍再出血率為15.6%［9］。消化性潰瘍內(nèi)鏡止血后早期（＜30 d）再出血的危險因素包括血流動力學(xué)不穩(wěn)定、內(nèi)鏡檢查時活動性出血、潰瘍直徑＞2 cm、潰瘍出血位置（十二指腸潰瘍后壁、胃小彎高位潰瘍）、初始HGB＜10 g/dl、輸血、NSAIDs和高劑量類固醇激素使用、多發(fā)潰瘍、ALB＜30 g/L、合并3種以上其他疾病、初始臨床表現(xiàn)為嘔血/便血等［10，13-15］。本研究中西藏地區(qū)高危潰瘍再出血率為14.0%，再出血可能的危險因素包括入院時PLT及ALB水平。高原缺氧造成紅細(xì)胞生成增多，血液黏稠度增加，血小板被長期消耗［16］，因此高原紅細(xì)胞增多癥患者易出現(xiàn)血小板降低的現(xiàn)象［17］；此外，出血造成血小板丟失以及消耗大量血小板進(jìn)行止血，因此血小板下降會引起凝血障礙，導(dǎo)致潰瘍再出血。低ALB增加再出血風(fēng)險的原因尚不明確，可能包括：（1）ALB可以維持血漿膠體滲透壓，消化道出血會導(dǎo)致ALB分解以及丟失增加，難以維持有效血容量及組織灌注，進(jìn)而加劇胃黏膜缺血，并影響?zhàn)つび?；?）ALB水平常與合并的慢性疾病和營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)，從而影響患者預(yù)后。在內(nèi)鏡止血方法上，建議應(yīng)用止血夾治療，或者可以聯(lián)合使用藥物局部注射治療與熱凝療法治療［18］。

由于本研究為單中心研究，只能在一定程度上反映西藏地區(qū)消化性潰瘍出血患者的狀況和相關(guān)危險因素，且再出血樣本量少，無法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析探究其獨(dú)立危險因素，后續(xù)有待進(jìn)一步的多中心大樣本研究加以明確。

綜上所述，西藏地區(qū)消化性潰瘍出血患者中，胃潰瘍多于十二指腸潰瘍，內(nèi)鏡下Forrest高?；颊哒?0.6%，入院時HGB和BUN水平是高危病變的獨(dú)立影響因素，PLT和ALB水平可能是發(fā)生再出血的影響因素。

作者貢獻(xiàn)：許穎進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集及整理，統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；次仁央金進(jìn)行論文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。