炎癥性腸病患者飲食限制現(xiàn)況及其飲食限制種類影響因素的多中心研究

王昱，徒文靜*，張萍，方健，史一，劉曉雯，金泓丞

1 為何開展本研究？

（1）近年來(lái)我國(guó)炎癥性腸病新確診病例數(shù)量呈逐年增多趨勢(shì)，發(fā)病年齡呈明顯年輕化趨勢(shì)。（2）飲食限制是炎癥性腸病患者常見飲食管理問題之一，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家已較早地關(guān)注飲食限制問題及其對(duì)炎癥性腸病患者健康的影響，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究目前尚顯不足。

2 行業(yè)貢獻(xiàn)

通過在南京市4家綜合性醫(yī)院開展實(shí)地調(diào)研而分析炎癥性腸病患者飲食限制現(xiàn)況及其飲食限制種類的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，炎癥性腸病患者飲食限制情況較普遍且嚴(yán)重，而性別、體質(zhì)指數(shù)、居住狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生情況是炎癥性患者飲食限制種類的影響因素。因此，呼吁醫(yī)務(wù)人員對(duì)炎癥性腸病患者飲食限制問題加以關(guān)注，并根據(jù)飲食限制種類的影響因素而科學(xué)地開展飲食管理工作。

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）是一種病因不明的慢性非特異性腸道炎性疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩病（Crohn's disease，CD）。IBD遷延難愈，復(fù)發(fā)率高，被稱為“不死的癌癥”。IBD不僅嚴(yán)重影響患者疾病轉(zhuǎn)歸和生活質(zhì)量，還會(huì)給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。近年來(lái)我國(guó)IBD新確診病例數(shù)量呈逐年增多趨勢(shì)，發(fā)病年齡呈明顯年輕化趨勢(shì)［1-2］，但由于IBD的確切病因、發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，因此其診斷及治療均存在諸多挑戰(zhàn)。

研究表明，飲食是IBD發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的重要影響因素［3］，營(yíng)養(yǎng)和飲食療法是IBD治療的重要組成部分［4］。飲食限制指為了控制癥狀而減少特定食物或營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的飲食行為［5-6］。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，IBD患者飲食限制情況普遍存在且個(gè)體差異較大［7］，而有限的營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)使IBD患者在高頻日常膳食決策中難以做出合理性判斷，并常因一種食物禁忌而排除一大類食物攝入，以致進(jìn)食種類單一、長(zhǎng)期攝入不足、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，成為IBD患者日常膳食營(yíng)養(yǎng)方面突出的現(xiàn)實(shí)問題［8-10］。目前，關(guān)于IBD患者飲食限制的研究有限，且主要在西方人群中開展。本研究旨在了解IBD患者飲食限制現(xiàn)況并分析其飲食限制種類的影響因素，以期為臨床有效開展IBD患者飲食管理、飲食指導(dǎo)工作提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年1—10月，采用方便抽樣法在南京市4家綜合性醫(yī)院〔江蘇省中醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、南京市中醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院）、南京鼓樓醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院〕消化科和肛腸科進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，選取自愿接受調(diào)研的IBD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見（2018 年，北京）》［11］中IBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)內(nèi)鏡和病理檢查確診；（2）確診時(shí)間＞0.5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在語(yǔ)言溝通障礙者；（2）有精神疾病史者；（3）妊娠、哺乳期婦女或存在其他特殊飲食需求者；（4）合并其他感染性疾病（如感染性腸炎、腸結(jié)核）、腫瘤或嚴(yán)重肝、腎疾病者。本研究經(jīng)江蘇省中醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批件號(hào)：2020NL-055-02），所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 問卷調(diào)查 基于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)回顧和專家咨詢自行編制調(diào)查問卷，經(jīng)小范圍發(fā)放、收集患者建議及多次調(diào)整后，最終保留了42個(gè)問題，主要包括以下3部分：（1）患者一般資料與疾病相關(guān)情況，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、婚姻狀況、文化程度、居住狀態(tài)、工作類型、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、IBD類型、疾病分期、病程、服用藥物情況、手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等；（2）患者飲食限制行為，包括是否存在飲食限制及具體的限制食物種類，限制食物種類從以下國(guó)內(nèi)外IBD患者常見的13種限制食物組中選擇［5-12］：辛辣刺激性食物（如辣椒、姜、蒜等）、酒和含酒精的飲料、煎炸類食物、碳酸飲料、咖啡和茶、粗纖維食物（如干豆、全麥面包等）、未加工的蔬菜、未加工的水果、牛奶及奶制品、海產(chǎn)品、堅(jiān)果、糕點(diǎn)和糖果、精加工肉制品；（3）患者接受飲食指導(dǎo)情況，包括是否接受過飲食指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)來(lái)源和對(duì)飲食指導(dǎo)建議滿意度等。

1.3 數(shù)據(jù)收集與質(zhì)量控制 由經(jīng)過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的臨床醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任調(diào)查員并進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，之后由南京中醫(yī)藥大學(xué)在校護(hù)理專業(yè)學(xué)生進(jìn)行雙錄入、核對(duì)，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性；錄入過程中發(fā)現(xiàn)漏填、不符合標(biāo)準(zhǔn)和存在明顯邏輯問題的數(shù)據(jù)時(shí)需再次確認(rèn)、更正后錄入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，采用成組t檢驗(yàn)和單因素方差分析；IBD患者飲食限制的影響因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷回收情況 本研究共回收調(diào)查問卷622份，其中無(wú)效問卷14份（均為數(shù)據(jù)缺失），有效問卷608份，有效問卷回收率為97.7%（608/622）。608份有效問卷來(lái)源于317例UC患者和291例CD患者，其中緩解期IBD患者428例，活動(dòng)期IBD患者180例。

2.2 飲食限制情況 最終納入的608例IBD患者中562例（92.4%）存在1種或1種以上的飲食限制，平均飲食限制種類為6.9種；76例（12.5%）患者飲食限制種類為7種，占比最高。在緩解期IBD患者中，93.5%（400/428）的患者至少存在1種飲食限制，平均飲食限制種類為（6.9±3.6）種；在活動(dòng)期IBD患者中，90.0%（162/180）的患者至少存在1種飲食限制，平均飲食限制種類為（6.8±3.7）種。IBD患者常見的9種飲食限制種類依次為辛辣刺激性食物、酒和含酒精的飲料、煎炸類食物、碳酸飲料、咖啡和茶、粗纖維食物、未加工的蔬菜、牛奶及奶制品、海產(chǎn)品（圖1）。

圖1 IBD患者常見的9種飲食限制種類Figure 1 The top 9 kinds of dietary restrictions in IBD patients

2.3 單因素分析 不同性別、體質(zhì)指數(shù)、居住狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、IBD類型、病程、手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況以及是否接受過飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)師飲食指導(dǎo)、胃腸病醫(yī)生飲食指導(dǎo)的IBD患者飲食限制種類比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、婚姻狀況、文化程度、工作類型、疾病分期、服用藥物情況、對(duì)飲食指導(dǎo)建議滿意度的IBD患者飲食限制種類比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 IBD患者飲食限制種類影響因素的單因素分析（±s，種）Table 1 Univariate analysis of influencing factors of kinds of dietary restrictions in IBD patients

表1 IBD患者飲食限制種類影響因素的單因素分析（±s，種）Table 1 Univariate analysis of influencing factors of kinds of dietary restrictions in IBD patients

注：a 表示F值

項(xiàng)目 例數(shù) 飲食限制種類 t（F）值 P值 項(xiàng)目 例數(shù) 飲食限制種類 t（F）值 P值性別 2.342 0.020 疾病分期 0.124 0.725男342 6.6±3.7 活動(dòng)期 180 6.8±3.7女266 7.3±3.6 緩解期 428 6.9±3.6年齡（歲） 2.318a 0.099 病程（年） 3.923a 0.020＜18 40 8.0±4.1 0～5 399 7.1±3.7 18～59 525 6.9±3.6 6～10 123 6.1±3.6≥ 60 43 6.3±4.2 ＞10 86 7.1±3.3體質(zhì)指數(shù) 9.760a ＜0.001 服用藥物情況 0.995 0.320超重（≥24.0 kg/m2） 105 5.5±3.5 有 540 7.8±3.6正常（18.5～23.9 kg/m2） 370 7.1±3.5 無(wú) 68 7.5±3.8偏瘦（＜18.5 kg/m2） 133 7.5±3.9 手術(shù)情況 3.058 0.002婚姻狀況 1.015 0.314 有 131 7.6±3.6已婚 432 6.8±3.7 無(wú) 477 6.7±3.6未婚、離異或喪偶等 176 7.1±3.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 3.408 ＜0.001文化程度 1.543 0.215 有 185 7.6±3.5中學(xué)及以下 233 7.1±3.8 無(wú) 423 6.6±3.7大專及以上 375 6.8±3.5 接受過飲食指導(dǎo) 16.259 ＜0.001居住狀態(tài) 3.832 ＜0.001 是 295 7.5±3.6獨(dú)居 44 5.8±4.0 否 313 6.3±3.6合住 564 7.0±3.6 接受過營(yíng)養(yǎng)師飲食指導(dǎo) 13.493 ＜0.001工作類型 0.127 0.721 是 99 8.1±3.7在職或在讀 415 6.9±3.6 否 509 6.7±3.6病假、退休或其他 193 7.0±3.9 接受過胃腸病醫(yī)生飲食指導(dǎo) 13.706 ＜0.001經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 2.350 0.019 是 278 7.5±3.6輕191 6.4±3.6 否 330 6.4±3.6重417 7.1±3.7 對(duì)飲食指導(dǎo)建議滿意度 2.380a 0.093炎癥性腸病類型 14.389 ＜0.001 非常滿意 32 6.3±3.9潰瘍性結(jié)腸炎 317 6.4±3.5 滿意 286 7.2±3.7克羅恩病 291 7.5±3.7 不滿意 290 6.6±3.6

2.4 多元線性回歸分析 以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量（賦值見表2），以飲食限制種類為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，性別、體質(zhì)指數(shù)、居住狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生情況是IBD患者飲食限制種類的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 IBD患者飲食限制種類影響因素的多元線性回歸分析的自變量賦值Table 2 Assignment for associated factors of kinds of dietary restrictions in IBD patients included in multiple linear regression analysis

表3 IBD患者飲食限制種類影響因素的多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of associated factors of kinds of dietary restrictions in IBD patients

3 討論

3.1 IBD患者飲食限制現(xiàn)況 本研究結(jié)果顯示，92.4%（562/608）的IBD患者存在1種或1種以上的飲食限制，平均飲食限制種類為6.9種，這與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相關(guān)調(diào)研結(jié)果基本一致［5-6，10，12-14］，提示我國(guó) IBD 患者飲食限制情況較普遍且嚴(yán)重。需要指出的是，本研究還發(fā)現(xiàn)93.5%（400/428）的緩解期IBD患者至少存在1種飲食限制，平均飲食限制種類為（6.9±3.6）種，而90.0%（162/180）的活動(dòng)期IBD患者至少存在1種飲食限制，平均飲食限制種類為（6.8±3.7）種，提示緩解期IBD患者飲食限制情況較嚴(yán)重，其原因可能與本研究納入的緩解期IBD患者較多有關(guān)。

目前，關(guān)于能誘導(dǎo)IBD復(fù)發(fā)的食物尚未達(dá)成共識(shí)［4］，而亞洲飲食指南明確指出：“一旦癥狀緩解，IBD患者無(wú)須限制或調(diào)整飲食，應(yīng)盡快恢復(fù)正常飲食”［15］。研究表明，IBD患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群［16］，過度飲食限制不僅會(huì)增加IBD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可能降低IBD患者飲食相關(guān)生活質(zhì)量并導(dǎo)致社交受限、社會(huì)隔離等一系列問題［8，17-18］。本研究雖未對(duì)IBD患者膳食營(yíng)養(yǎng)攝入情況進(jìn)行深入分析，但從現(xiàn)有研究結(jié)果不難推斷，IBD患者對(duì)膳食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的了解不足，尚未意識(shí)到不當(dāng)飲食限制可能造成的健康風(fēng)險(xiǎn)，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高對(duì)IBD患者飲食限制問題的關(guān)注并加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣教以增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)感知、減少不必要的飲食限制行為。

本研究結(jié)果還顯示，IBD患者常見的9種飲食限制種類依次為辛辣刺激性食物、酒和含酒精的飲料、煎炸類食物、碳酸飲料、咖啡和茶、粗纖維食物、未加工的蔬菜、牛奶及奶制品、海產(chǎn)品，但上述9種飲食限制種類中既包括與IBD發(fā)生、復(fù)發(fā)關(guān)系密切的“有害”食物，也包括一些“保護(hù)性食物”，其中最典型的就是牛奶及奶制品。LARUSSA等［9］研究發(fā)現(xiàn)，奶制品攝入減少導(dǎo)致80%的患者鈣和維生素D攝入不達(dá)標(biāo)并對(duì)骨健康造成嚴(yán)重危害，其中51%的患者出現(xiàn)骨密度下降，15%的患者發(fā)生骨質(zhì)疏松。本研究發(fā)現(xiàn)，45.9%（279/608）的IBD患者存在牛奶及奶制品限制，這與LARUSSA等［9］、陳婷婷［19］研究結(jié)果一致。牛奶及奶制品是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、鈣和維生素D等營(yíng)養(yǎng)素的主要來(lái)源，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均明確指出：“除非患者有嚴(yán)重低乳糖酶癥，否則牛奶及奶制品不應(yīng)被限制”［15，20］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意糾正IBD患者盲目的飲食限制行為，幫助其養(yǎng)成科學(xué)飲食行為。

最新發(fā)布的《中國(guó)炎癥性腸病營(yíng)養(yǎng)診療共識(shí)》［4］指出：“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)患者宜優(yōu)先考慮口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)于腸道癥狀相關(guān)的飲食限制及營(yíng)養(yǎng)不良患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療不僅可以有效糾正營(yíng)養(yǎng)不良，降低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，還有助于誘導(dǎo)和維持CD緩解”。另有研究表明，對(duì)于腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能異常、免疫功能紊亂的IBD患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可以促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)素吸收，避免食物中某些“有害成分”對(duì)胃腸道的刺激和潛在過敏原致病風(fēng)險(xiǎn)［20-21］。因此，對(duì)于因嚴(yán)重飲食限制而難以滿足營(yíng)養(yǎng)需求的IBD患者，需及時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

3.2 IBD患者飲食限制種類的影響因素 IBD患者飲食限制種類的影響因素涉及多個(gè)維度，主要分為個(gè)體因素和飲食指導(dǎo)因素。本研究結(jié)果顯示，不同性別、體質(zhì)指數(shù)、居住狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、IBD類型、病程、手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況的IBD患者飲食限制種類間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且性別、體質(zhì)指數(shù)、居住狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生情況是IBD患者飲食限制種類的影響因素。CROOKS等［10］研究發(fā)現(xiàn)，女性IBD患者飲食限制種類較男性IBD患者多，本研究結(jié)果與之一致，分析其原因?yàn)椋号訧BD患者更愿意改變自己原有飲食習(xí)慣并承擔(dān)著更多的日常烹飪?nèi)蝿?wù)，對(duì)飲食、營(yíng)養(yǎng)話題更感興趣。分析居住狀態(tài)對(duì)IBD患者飲食限制種類產(chǎn)生影響的原因與受同居者影響有關(guān)。研究表明，IBD患者腸內(nèi)、腸外并發(fā)癥多見，并可累及多器官、多系統(tǒng)［22］，是影響疾病控制、造成患者不良預(yù)后的重要原因。由于有并發(fā)癥的IBD患者胃腸道更敏感、不耐受或禁忌飲食種類更多，因此其飲食限制行為更為常見、飲食限制種類更多，但消瘦IBD患者若飲食限制種類較多則無(wú)疑會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需加以關(guān)注。

IBD復(fù)發(fā)率高，癥狀反復(fù)、多變，而科學(xué)的飲食管理需兼顧患者疾病階段、病變部位等特殊營(yíng)養(yǎng)需求和抗炎治療等特殊治療需要，是一個(gè)復(fù)雜的多因素動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)、優(yōu)化過程，因此，IBD患者日常飲食管理離不開營(yíng)養(yǎng)師的參與［15］，即使是在醫(yī)療資源相對(duì)豐富的歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，持續(xù)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢的IBD患者也不足5%［23］。隨著對(duì)IBD患者飲食管理的日益重視，臨床醫(yī)務(wù)人員已開始重視IBD患者不耐受食物篩查的重要作用，卻忽視了不當(dāng)飲食限制可能造成的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，僅16.5%（99/608）的IBD患者接受過營(yíng)養(yǎng)師飲食指導(dǎo)，分析其原因主要與我國(guó)現(xiàn)階段營(yíng)養(yǎng)師數(shù)量少、慢性病管理體系不完善、患者缺乏科學(xué)飲食觀念有關(guān)。此外，MARSH等［5］研究還發(fā)現(xiàn)，即使接受過專業(yè)飲食指導(dǎo)的IBD患者在日常膳食決策中仍會(huì)依賴個(gè)人偏好或經(jīng)驗(yàn)，這也是導(dǎo)致IBD患者飲食限制種類居高不下的重要原因，提示僅靠醫(yī)療支持很難實(shí)現(xiàn)一日三餐的有效管理，科學(xué)飲食離不開IBD患者的自我管理和科學(xué)決策。本研究結(jié)果顯示，是否接受過飲食指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)師飲食指導(dǎo)、胃腸病醫(yī)生飲食指導(dǎo)的IBD患者飲食限制種類間也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但上述項(xiàng)目均未進(jìn)入多元線性回歸方程。因此，除應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)師隊(duì)伍建設(shè)并充分發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)師在飲食指導(dǎo)方面的作用外，還應(yīng)鼓勵(lì)I(lǐng)BD患者主動(dòng)參與飲食管理、增強(qiáng)自我管理和決策能力，進(jìn)而提高IBD患者飲食質(zhì)量、改善IBD患者臨床結(jié)局、提高IBD患者生活質(zhì)量。

綜上所述，IBD患者飲食限制情況較普遍且嚴(yán)重，而性別、體質(zhì)指數(shù)、居住狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生情況是IBD患者飲食限制種類的影響因素，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)IBD患者飲食限制行為的關(guān)注并加強(qiáng)其營(yíng)養(yǎng)治療，通過建立持續(xù)、動(dòng)態(tài)、精準(zhǔn)的飲食管理支持體系等而全面提升IBD患者飲食管理的科學(xué)性和有效性，但本研究為橫斷面研究，無(wú)法推斷IBD患者飲食限制種類的影響因素與飲食限制行為間的因果關(guān)系，今后需進(jìn)一步進(jìn)行縱向研究和長(zhǎng)期隨訪，以驗(yàn)證本研究結(jié)果、結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：王昱進(jìn)行文章的構(gòu)思與研究的設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，負(fù)責(zé)撰寫論文；徒文靜負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；張萍、方健負(fù)責(zé)研究的實(shí)施和數(shù)據(jù)收集；史一、劉曉雯、金泓丞負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)錄入和整理。

本文無(wú)利益沖突。