負(fù)壓封閉引流對開放性骨折創(chuàng)面影響的Meta分析及試驗序貫分析

鄭惠靈 孫 柯 陳 惠 蓋玉寧 鄭喜燦

近年來,隨著交通運輸業(yè)及建筑業(yè)的不斷發(fā)展,高能量損傷導(dǎo)致的開放性骨折患者逐漸增多［1］,且由于開放性骨折斷端骨外露,并伴有大面積軟組織缺損、神經(jīng)血管損傷和肌腱外露,一旦治療不當(dāng),可誘發(fā)嚴(yán)重感染而危及患者生命［1－4］。相關(guān)研究顯示,負(fù)壓封閉引流在急慢性創(chuàng)面的治療中效果顯著,且已有相關(guān)學(xué)者對其在多種急慢性創(chuàng)面的應(yīng)用進行過系統(tǒng)評價［5－8］,但在復(fù)雜的開放性骨折創(chuàng)面中的應(yīng)用研究較少,且已有研究納入樣本量普遍偏少,系統(tǒng)評價說服力不高。因此,本研究從循證醫(yī)學(xué)角度對負(fù)壓封閉引流在開放性骨折術(shù)后創(chuàng)面治療中的應(yīng)用效果進行了薈萃分析,并鑒于Meta分析過程中數(shù)據(jù)重復(fù)檢驗會造成隨機誤差的增加,尤其是樣本量較小時,差異性檢驗次數(shù)增多可明顯增加假陽性(Ⅰ類錯誤)和假陰性(Ⅱ類錯誤)發(fā)生率［9－10］,而試驗序貫分析可通過調(diào)整隨機誤差,增加Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性和精確性,在Meta分析的基礎(chǔ)上進行了試驗序貫分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

以負(fù)壓封閉引流/負(fù)壓創(chuàng)面治療/封閉負(fù)壓引流/負(fù)壓吸引/閉式引流、開放性骨折、vacuum sealing drainage/negative pressure wound treatment/negative pressure sealing drainage/negative pressure suction/closed drainage等為關(guān)鍵詞,根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫特點采用自由詞與主題詞組合的方式以及截詞符(*)等檢索策略檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(中國知網(wǎng))、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普)、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(萬 方)、The Cochrane Library、PubMed、OVID、Web of Science、CINAHL等數(shù)據(jù)庫建庫至2018年8月公開發(fā)表的相關(guān)中英文文獻。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):國內(nèi)外公開發(fā)表的負(fù)壓封閉引流治療開放性骨折創(chuàng)面的相關(guān)文獻；研究類型為隨機對照試驗；研究對象年齡≥18周歲；骨折Gustilo-Anderson分型≥Ⅱ級［11］；試驗組患者創(chuàng)面行負(fù)壓封閉引流治療,對照組患者創(chuàng)面行常規(guī)外科換藥治療；研究指標(biāo)至少包括創(chuàng)面感染率、治療有效率、創(chuàng)面愈合時間等其中一個。排除標(biāo)準(zhǔn):研究類型為觀察性研究、隊列研究、回顧性研究以及系統(tǒng)評價；結(jié)局指標(biāo)模糊、無法進行數(shù)據(jù)合并；資料殘缺、研究設(shè)計有缺陷；同一研究重復(fù)發(fā)表。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名研究者嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進行文獻篩選以及第一作者、發(fā)表時間、國家、研究對象、樣本量、干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)等數(shù)據(jù)提取,并進行交叉核對,如有異議,與第3名研究者評議后決定是否納入。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者根據(jù)Cochrane 5.1.0版手冊［12］中的偏倚風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)獨立對納入文獻進行質(zhì)量評價,評價內(nèi)容包括分組方法、分配隱藏、參與者與測量者盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告結(jié)果和其他偏倚來源,納入文獻完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn),提示偏倚風(fēng)險低,評為A級；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn),提示偏倚風(fēng)險中等,評為B級；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn),提示偏倚風(fēng)險高,評為C級。當(dāng)意見出現(xiàn)分歧時,與第3名研究者協(xié)商后解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Rev Man 5.3軟件對納入文獻進行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料以相對危險度(risk ratio,RR)為效應(yīng)指標(biāo),計量資料以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)為效應(yīng)指標(biāo)。實驗結(jié)果異質(zhì)性采用Q檢驗和I2檢驗,其中P＞0.1且I2＜50%表示文獻間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進行分析；P≤0.1且I2≥50%表示文獻間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,當(dāng)異質(zhì)性來源為統(tǒng)計學(xué)時采用隨機效應(yīng)模型進行分析,無法判斷異質(zhì)性來源則采用描述性分析。采用TSA 0.9軟件進行試驗序貫分析,設(shè)定Ⅰ類錯誤誤差為5%,統(tǒng)計學(xué)效能為80%,相對危險減少率為35%,估算期望信息量(required information size,RIS),判斷累積Z曲線與相關(guān)界值位置,確定Meta分析結(jié)論穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻流程分析

初步檢索共獲得相關(guān)文獻843篇,踢重后剩余文獻568篇,閱讀文獻題目、摘要初篩后獲得文獻33篇,閱讀全文復(fù)篩后排除文獻23篇,最終納入符合各項標(biāo)準(zhǔn)的文獻10篇［13－22］,其中中文文獻5篇,英文文獻5篇。

2.2 納入文獻基本特征

最終納入的10篇文獻中,共包含研究病例1097例(試驗組547例,對照組550例),結(jié)局指標(biāo)4種,詳見表1。

表1 納入文獻基本特征Table 1 Basic characteristics of the included papers

2.3 納入文獻質(zhì)量評價

最終納入的10篇文獻中,文獻質(zhì)量為A級2篇、B級8篇,文獻整體質(zhì)量一般,詳見表2。

表2 納入文獻質(zhì)量評價Table 2 Quality evaluation of the included papers

2.4 納入文獻Meta分析

2.4.1 負(fù)壓封閉引流對開放性骨折創(chuàng)面感染率的影響 納入的10篇文獻中共8篇描述了負(fù)壓封閉引流對開放性骨折創(chuàng)面感染率的影響,且異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示,P＝0.25,I2＝23%,故采用固定效應(yīng)模型進行分析,分析結(jié)果顯示,RR＝0.43,95%CI(0.31,0.60),P＜0.001,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(圖1)。試驗序貫分析結(jié)果顯示,RIS為1045例(多于文獻實際納入樣本量939例),累計Z值曲線同時跨過傳統(tǒng)界值和試驗序貫分析界值(圖2)。

圖1 負(fù)壓封閉引流對開放性骨折創(chuàng)面感染率影響的Meta分析；圖2 負(fù)壓封閉引流對開放性骨折創(chuàng)面感染率影響的試驗序貫分析Fig.1 Meta-analysis of the effect of negative pressure wound therapy on infection rate of open fracture wounds；Fig.2 Trial sequential analysis of the effect of negative pressure wound therapy on infection rate of open fracture wounds

2.4.2 負(fù)壓封閉引流對開放性骨折創(chuàng)面治療有效率的影響 納入的10篇文獻中共4篇描述了負(fù)壓封閉引流對開放性骨折創(chuàng)面治療有效率的影響,且異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示,P＝0.15,I2＝43%,故采用固定效應(yīng)模型進行分析,分析結(jié)果顯示,RR＝1.33,95%CI(1.19,1.50),P＜0.001,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(圖3)。試驗序貫分析結(jié)果顯示,RIS為575例(多于文獻實際納入樣本量306例),累計Z值曲線同時跨過傳統(tǒng)界值和試驗序貫分析界值(圖4)。

圖3 負(fù)壓封閉引流對開放性骨折創(chuàng)面治療有效率影響的Meta分析；圖4 負(fù)壓封閉引流對開放性骨折創(chuàng)面治療有效率影響的試驗序貫分析Fig.3 Meta-analysis of the effect of negative pressure wound therapy on treatment effective rate of open fracture wounds；Fig.4 Trial sequential analysis of the effect of negative pressure wound therapy on treatment effective rate of open fracture wounds

2.4.3 負(fù)壓封閉引流對開放性骨折創(chuàng)面愈合時間的影響 納入的10篇文獻中共4篇描述了負(fù)壓封閉引流對開放性骨折創(chuàng)面愈合時間的影響,且異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示,P＜0.1,I2＝98%,故采用隨機效應(yīng)模型進行分析,分析結(jié)果顯示,SMD＝－4.87,95%CI(－7.21,－2.52),P＜0.001,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(圖5)。試驗序貫分析結(jié)果顯示,RIS為542例(多于文獻實際納入樣本量288例),累計Z值曲線同時跨過傳統(tǒng)界值和試驗序貫分析界值(圖6)。

圖5 負(fù)壓封閉引流對開放性骨折創(chuàng)面愈合時間影響的Meta分析；圖6 負(fù)壓封閉引流對開放性骨折創(chuàng)面愈合時間影響的試驗序貫分析Fig.5 Meta-analysis of the effect of negative pressure wound therapy on healing time of open fracture wounds；Fig.6 Trial sequential analysis of the effect of negative pressure wound therapy on healing time of open fracture wounds

3 討論

相關(guān)研究顯示,開放性骨折因骨折斷端暴露,缺少皮膚及黏膜保護,創(chuàng)面極易被污染,因此,避免創(chuàng)面感染是治療開放性骨折的關(guān)鍵［11］。近年來,負(fù)壓封閉引流被廣泛應(yīng)用于糖尿病足、深度燒傷、動靜脈性下肢潰瘍等多種創(chuàng)面的治療,且在開放性骨折創(chuàng)面感染控制等方面優(yōu)勢明顯［5－8］。為探討負(fù)壓封閉引流在開放性骨折中的治療效果,本研究從循證醫(yī)學(xué)角度對負(fù)壓封閉引流治療開放性骨折創(chuàng)面的隨機對照研究進行了薈萃分析。

相關(guān)研究顯示,負(fù)壓封閉引流應(yīng)用于開放性骨折創(chuàng)面,可形成密閉環(huán)境,隔絕創(chuàng)面與外界接觸,避免外界病原菌侵入［23］；可徹底清除創(chuàng)面及腔隙分泌物及壞死組織,抑制細(xì)菌繁殖［1］；可加快創(chuàng)面周圍組織水腫消退,重建局部微循環(huán),促進創(chuàng)面血管化及組織增殖活性,從而提高創(chuàng)面愈合效果［24］。本研究Meta分析結(jié)果顯示,與常規(guī)治療相比,負(fù)壓封閉引流有助于降低開放性骨折創(chuàng)面感染率、提高治療有效率、縮短創(chuàng)面愈合時間,且試驗序貫分析結(jié)果顯示,納入研究所含樣本量雖未達到期望值,但累計Z值曲線同時跨過傳統(tǒng)界值和試驗序貫分析界值,說明已提前得到了肯定結(jié)論,即負(fù)壓封閉引流可降低開放性骨折創(chuàng)面感染率、提高治療有效率、縮短創(chuàng)面愈合時間的證據(jù)確切。但本研究發(fā)現(xiàn),各文獻報道的負(fù)壓封閉引流的具體操作方法不一,創(chuàng)面填充物、負(fù)壓選擇各異,故采用負(fù)壓封閉引流治療開放性骨折創(chuàng)面的操作方法還需不斷標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化［23］。而且,本研究所納入文獻均未進行經(jīng)濟性評價,具體操作及材料成本效益還有待進一步深入探討。此外,近年來國內(nèi)外研究學(xué)者開始探討負(fù)壓與局部氧療［25］、外固定支架［26］等其他方法聯(lián)合應(yīng)用的效果,但該方面文獻數(shù)量較少,本研究并未對其進行分析,未來,還需更多臨床研究者對其進行探索。

Meta分析與單個研究相比,通過整合所有相關(guān)研究,可更精準(zhǔn)地估計醫(yī)療衛(wèi)生保健效果,但本研究只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻,未對小語種文獻進行檢索,且部分英文文獻因無法獲得全文而未納入,存在文獻收錄不全風(fēng)險,可能對結(jié)果造成一定偏倚［27－28］。且納入的10篇文獻中A級2篇,B級8篇,文獻整體質(zhì)量一般,其中3篇文獻未說明分組方法,8篇文獻分配方案不清楚,研究對象可能存在選擇性偏倚；納入文獻研究對象及實施者均未實施盲法,結(jié)局測量者僅2篇實施了盲法,研究結(jié)果可能存在實施偏倚。試驗序貫分析雖可提高Meta分析結(jié)果穩(wěn)定性,卻無法解決納入研究本身方法學(xué)質(zhì)量的缺陷,因而結(jié)果穩(wěn)定性可能受到影響［9］,但考慮到結(jié)局指標(biāo)均為客觀指標(biāo),結(jié)局不受研究對象、實施者和結(jié)局測量者盲法影響,因此本研究在結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告結(jié)果和其他偏倚來源方面為低偏倚風(fēng)險。

綜上所述,與常規(guī)治療方法相比,負(fù)壓封閉引流能更有效降低開放性骨折創(chuàng)面感染率,提高治療有效率,縮短創(chuàng)面愈合時間,值得臨床進一步推廣應(yīng)用。