吸入性損傷診斷及預(yù)后評價(jià)的研究進(jìn)展

劉 波 首家保 崔澤龍

吸入性損傷是指吸入熱物質(zhì)或化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致的呼吸道乃至肺實(shí)質(zhì)損傷,可伴有全身中毒,嚴(yán)重者可引發(fā)缺氧、窒息甚至死亡。相關(guān)研究顯示,合并吸入性損傷的燒傷患者較單純燒傷患者而言,其液體復(fù)蘇量需求較大,肺部并發(fā)癥發(fā)生率及病死率更高。據(jù)統(tǒng)計(jì),合并吸入性損傷的燒傷患者占燒傷患者總?cè)藬?shù)的5%～10%,其中重度吸入性損傷患者死亡率高達(dá)80%,是導(dǎo)致燒傷患者早期死亡的主要原因之一［1］。另外,我國陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院通過統(tǒng)計(jì)近20年10608例燒傷患者的研究資料發(fā)現(xiàn),合并吸入性損傷的燒傷患者占燒傷患者總?cè)藬?shù)的8.01%,死亡率高達(dá)15.88%,而未合并吸入性損傷的燒傷患者死亡率僅為0.82%［2］。

近年來,隨著燒傷治療技術(shù)的不斷發(fā)展,燒傷患者的死亡率明顯降低,但合并吸入性損傷的燒傷患者死亡率無明顯變化［3］,且相關(guān)研究顯示吸入性損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺乏及預(yù)后評價(jià)手段的不足是造成其死亡率居高不下的主要原因之一。目前,吸入性損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依靠病史及體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及纖維支氣管鏡檢查等,但由于我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平參差不齊,不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施及條件差異較大,部分診斷手段尚無法有效運(yùn)用。本研究筆者鑒于對診療結(jié)果進(jìn)行合理解讀可明顯提高吸入性損傷的診斷率和預(yù)后,遂于本研究對其研究進(jìn)展予以綜述,以期指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 病史與體征

目前,國際上尚無公認(rèn)的吸入性損傷的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),國內(nèi)將支氣管鏡檢查作為臨床診斷吸入性損傷的金標(biāo)準(zhǔn),但首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非都具備支氣管鏡檢查條件,因此,通常情況下病史和體征是診斷吸入性損傷的有力證據(jù),也是決定是否需要進(jìn)行氣管切開的關(guān)鍵因素。部分研究學(xué)者認(rèn)為存在以下病史及體征時(shí)應(yīng)考慮吸入性損傷可能:密閉空間內(nèi)發(fā)生的燒傷,燒傷累及面頸部及前胸部(尤其是口鼻周圍),伴有面部毛發(fā)及鼻毛燒焦、刺激性咳嗽且痰中帶碳屑、呼吸困難和(或)哮鳴聲嘶、吞咽困難等。但Ching JA等［4］研究發(fā)現(xiàn),吸入性損傷屬于熱力及化學(xué)雙重因素?fù)p傷,而體征僅反映熱力學(xué)損傷情況,無法反映化學(xué)因素對呼吸道(尤其是遠(yuǎn)端支氣管)造成的損傷情況,密閉環(huán)境下面部燒傷、鼻毛燒焦、痰中帶碳屑對預(yù)測吸入性損傷的敏感性及特異性較差,無法準(zhǔn)確診斷吸入性損傷。因此,即使是發(fā)生于密閉環(huán)境的燒傷,也不應(yīng)單獨(dú)依靠面部燒傷、鼻毛燒焦、痰中帶碳屑等體征診斷吸入性損傷,而造成不必要的氣管插管；有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡可能完善纖維支氣管鏡檢查,而條件有限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)密切觀察燒傷后24～96 h內(nèi)患者的呼吸情況,以確定是否行氣管切開治療。

2 影像學(xué)檢查

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展,胸部X線、胸部CT及床旁超聲檢查等影像學(xué)檢查作為非侵入性檢查手段,因具有檢查過程中患者無不適感、可發(fā)現(xiàn)纖維支氣管鏡無法觀察到的小氣道和肺實(shí)質(zhì)損傷、不同水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能較好普及等優(yōu)勢逐漸被應(yīng)用于吸入性損傷的輔助診斷,但該技術(shù)對燒傷科醫(yī)生的影像學(xué)診斷水平要求較高,且胸部X線及CT可對患者造成一定程度輻射損傷。

2.1 胸部X線

胸部X線能初步判斷吸入性損傷程度,并可發(fā)現(xiàn)肺水腫、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。目前,胸部X線在吸入性損傷的診斷及預(yù)后評價(jià)方面爭議較大。鄧獻(xiàn)等［5－6］認(rèn)為,中、重度吸入性損傷患者胸部X線片可觀察到氣管腔明顯縮窄、肺紋理及肺門區(qū)血管增粗、肺透亮度降低等改變,對吸入性損傷的診斷及預(yù)后評價(jià)具有一定應(yīng)用價(jià)值。但趙洪全等［7］研究顯示,胸部X線片對早期吸入性損傷無診斷價(jià)值。

2.2 胸部CT

胸部CT對肺實(shí)質(zhì)不均損傷具有特殊的診斷價(jià)值,其能夠發(fā)現(xiàn)不同區(qū)域肺組織的密度差異和連續(xù)性損傷以及局部肺氣腫,彌補(bǔ)了纖維支氣管鏡無法有效診斷肺功能不全、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征及肺實(shí)質(zhì)損傷的不足。Patel PH［8］的研究發(fā)現(xiàn),胸部CT影像評分對預(yù)測吸入性損傷有較高的臨床實(shí)效性,尤其在預(yù)測急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征以及肺炎等終點(diǎn)事件中敏感性及特異性較高。Yamamura H等［9］的研究發(fā)現(xiàn),CT成像技術(shù)測量的吸入性損傷患者氣管分叉處2.0 cm以遠(yuǎn)的支氣管壁厚度與肺炎進(jìn)展、呼吸機(jī)應(yīng)用事件和ICU入住時(shí)間呈顯著正相關(guān)性。另外,王欣等［10］通過進(jìn)一步研究證實(shí),支氣管壁厚度可量化吸入性損傷嚴(yán)重程度,預(yù)測吸入性損傷預(yù)后。此外,Walker PF等［11］研究發(fā)現(xiàn),CT三維重建的呼吸道影像與纖維支氣管鏡檢查結(jié)果趨于一致,且能夠觀察到纖維支氣管鏡無法觀察的小氣道病變,可在一定程度上替代纖維支氣管鏡檢查。而王欣等［12］的研究顯示,螺旋CT仿真支氣管鏡能夠顯示段及亞段支氣管腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)與病變以及阻塞部位遠(yuǎn)端支氣管,其獲得的圖像可與纖維支氣管鏡圖像媲美,且可到達(dá)一般纖維支氣管鏡無法到達(dá)的第Ⅴ級及以下支氣管。

2.3 床旁超聲

床旁超聲不僅對血?dú)庑?、肺水腫、肺栓塞、肺炎等肺部疾病具有診斷價(jià)值,還可對休克、心功能不全等其他燒傷相關(guān)問題做出判斷和提示,具有無創(chuàng)、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢［13－14］,是診斷吸入性損傷的重要輔助手段,但頸胸部燒傷常在一定程度上限制了床旁超聲的應(yīng)用。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

目前,臨床常用的診斷及評價(jià)吸入性損傷預(yù)后的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血?dú)夥治黾把装Y介質(zhì)檢測等。

3.1 血?dú)夥治?/h3>

血?dú)夥治鲭m不能作為臨床診斷吸入性損傷的金標(biāo)準(zhǔn),但氧合指數(shù)、碳氧血紅蛋白、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差、乳酸、靜脈血氧飽和度等指標(biāo)有助于監(jiān)測患者肺功能,評估吸入性損傷嚴(yán)重程度,間接反映損傷程度及預(yù)后。如氧合指數(shù)作為動(dòng)脈血氧分壓與吸入氧濃度的比值,其數(shù)值降低可能預(yù)示患者出現(xiàn)了彌散功能障礙、通氣功能障礙或解剖分流。Hassan Z等［15］的研究顯示,燒傷存活患者的平均氧合指數(shù)顯著高于死亡患者,且氧合指數(shù)隨著吸入性損傷嚴(yán)重程度的增加而降低。

3.2 炎癥介質(zhì)

相關(guān)研究顯示,吸入性損傷早期即可引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)一系列炎癥及抗炎反應(yīng),通過監(jiān)測炎癥介質(zhì)水平變化情況可預(yù)測吸入性損傷的預(yù)后。雖有研究發(fā)現(xiàn),白細(xì)胞介素1受體拮抗劑(interleukin-1 receptor antagonist,IL-1Ra)、白細(xì)胞介素(interleukin)-6和IL-8等多種炎癥介質(zhì)與吸入性損傷嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。但現(xiàn)階段炎癥介質(zhì)在吸入性損傷診斷中的研究尚處于起步階段,臨床上雖發(fā)現(xiàn)多種炎癥介質(zhì)與吸入性損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后存在相關(guān)性,但具體機(jī)制及如何定量分析尚不明確,因此,炎癥介質(zhì)在吸入性損傷中的作用及診斷價(jià)值還需進(jìn)一步深入研究探討。

3.2.1 IL-1Ra IL-1Ra最早于1984年被發(fā)現(xiàn),是抗炎介質(zhì)IL-1β的天然拮抗劑,由免疫細(xì)胞、表皮細(xì)胞和脂肪細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌,可與表面含有IL-1受體的細(xì)胞結(jié)合,從而阻止IL-1的信號傳遞,抑制IL-1、IL-1α和IL-1β相關(guān)的免疫和炎癥反應(yīng)。Davis CS等［16］的研究發(fā) 現(xiàn),IL-1Ra、IL-6、IL-8、粒細(xì)胞集落刺激因子和單核細(xì)胞趨化蛋白等多種炎癥介質(zhì)表達(dá)水平與吸入性損傷嚴(yán)重程度具有相關(guān)性,尤以IL-1Ra的相關(guān)性最為顯著,且有研究證實(shí)其與吸入性損傷的相關(guān)性與其能夠通過影響B(tài)淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞的擴(kuò)增,激活中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,促進(jìn)造血因子的釋放等多種因素有關(guān)。

3.2.2 IL-6 IL-6是由T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌的可誘導(dǎo)免疫反應(yīng)的細(xì)胞因子,其作為促炎細(xì)胞因子,可在感染或創(chuàng)傷(特別是燒傷)的情況下刺激免疫細(xì)胞增殖、分化；作為抗炎細(xì)胞因子,可抑制腫瘤壞死因子α和IL-1的生成、刺激IL-1Ra和IL-10活化。目前,IL-6在燒傷、創(chuàng)傷等多個(gè)領(lǐng)域被證實(shí)與患者不良預(yù)后有顯著相關(guān)性［17－19］。另外,Zhang HC等［20］的研究發(fā)現(xiàn),IL-6可通過促進(jìn)燒傷后肝細(xì)胞谷氨酰轉(zhuǎn)移酶的聚集介導(dǎo)燒傷后膿毒癥及心衰的發(fā)生。

3.2.3 IL-8 IL-8是由巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞等細(xì)胞分泌的中性粒細(xì)胞趨化因子,可通過結(jié)合IL-8受體α和IL-8受體β而對中性粒細(xì)胞產(chǎn)生趨化作用,介導(dǎo)損傷部位中性粒細(xì)胞的聚集以及其表面粘附分子的表達(dá)、活性氧的釋放,從而調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)程度。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),IL-8與燒傷、創(chuàng)傷和膿毒癥等多種疾病的患病率及死亡率具有明顯相關(guān)性,其表達(dá)水平可隨吸入性損傷嚴(yán)重程度的增加而增加［16］。

4 纖維支氣管鏡

纖維支氣管鏡是臨床診斷吸入性損傷最直接、有效的方法,也是診斷吸入性損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。纖維支氣管鏡可觀察到鼻咽部至Ⅳ、Ⅴ級支氣管黏膜處的損傷,被廣泛應(yīng)用于多種呼吸道疾病的診斷與治療,且操作簡單,安全有效。Spano S等［21］的研究指出,纖維支氣管鏡可輔助簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)(abbreviated injury score,AIS)對吸入性損傷程度進(jìn)行評分,判斷吸入性損傷嚴(yán)重程度。但Mosier MJ等［22］的研究顯示,AIS與燒傷患者復(fù)蘇液體量、氧合指數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、病死率等指標(biāo)無明顯相關(guān)性,不能有效評價(jià)吸入性損傷患者的預(yù)后。因此,纖維支氣管鏡檢查雖可有效診斷吸入性損傷,但對其嚴(yán)重程度及預(yù)后的評價(jià)效果存在較大爭議,仍需進(jìn)一步深入研究探討。

5 小結(jié)

吸入性損傷的診斷方法雖有病史與體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查以及纖維支氣管鏡檢查等多種方式,但目前尚無單一診斷方法可準(zhǔn)確評價(jià)吸入性損傷的嚴(yán)重程度及預(yù)后,血?dú)夥治鲆约癐L-1Ra、IL-6、IL-8等炎癥介質(zhì)雖與吸入性損傷預(yù)后具有相關(guān)性,但具體的診斷價(jià)值仍需進(jìn)一步深入研究探討；纖維支氣管鏡作為吸入性損傷最直接、有效的診斷工具,雖具有其他診斷方法無法比擬的優(yōu)越性,但其對吸入性損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的評價(jià)效果存在較大爭議。因此,吸入性損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后評價(jià)仍需多種檢查手段相結(jié)合,以提高評價(jià)效果。