CT測量在眶內壁骨折損傷程度鑒定中的應用

李 卓，屈勝秋，周智露，3，陳捷敏，王 萌，汪茂文，夏文濤

（1.司法鑒定科學研究院 上海市法醫(yī)學重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術服務平臺司法部司法鑒定重點實驗室，上海200063； 2.四川大學 華西基礎醫(yī)學與法醫(yī)學院，四川 成都610041；3.貴州醫(yī)科大學 法醫(yī)學系，貴州 貴陽 550009）

眼眶位于頭顱前部、正中線兩側，呈四棱錐形，分為眶內壁、眶外壁、眶底壁、眶頂壁及眶尖，其中眶內壁主要由篩骨眶板構成，最為薄弱，在遭受外力作用時較易發(fā)生骨折，也是法醫(yī)臨床鑒定中常見的損傷類型。 嚴重的眶內壁骨折可導致骨折眶壁凹陷、骨質缺損及相應眶容積擴大，引起眼球內陷、復視、眼球運動障礙及眼位不正等并發(fā)癥，及時手術治療可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生幾率。 近年來，隨著CT技術的發(fā)展及圖像后處理技術的進步，使通過眶容積及眶壁骨質缺損面積的測量評估眶壁骨折的嚴重程度成為可能，為臨床治療提供客觀依據。目前國內外學者通常認為，眶容積擴大8%、眶內壁骨質缺損面積大于2cm，是眶內壁骨折的手術適應證。

兩院三部頒布并于2014年1月1日施行的《人體損傷程度鑒定標準》（以下簡稱《標準》）規(guī)定：眶壁骨折（單純眶內壁骨折除外），構成輕傷二級（5.2.4f）；眶內壁骨折，構成輕微傷（5.2.5d）。 而就何為輕傷二級應除外的“單純眶內壁骨折”，一直以來缺少統(tǒng)一的認識。 如將所有“眶內壁骨折”一律評定為輕微傷，即使骨折范圍大、臨床實施了手術治療的也不例外，顯然不盡符合《標準》總則有關“輕傷”的定義，在鑒定實踐中極易產生爭議。 本文意將眶容積擴大率和眶內壁骨質缺損面積這兩個指標引入法醫(yī)臨床鑒定，通過回顧性分析本院2018—2020年間受理的眶內壁骨折損傷程度鑒定案件的影像學數據資料和鑒定結果，探討上述兩個指標用于評估眶內壁骨折范圍的可行性，為今后眶內壁骨折損傷程度鑒定提供可量化操作的依據。

1 對象與方法

1.1 對象

本文選取2020年本院行頭顱CT掃描時雙側眼眶未發(fā)現骨折的案件20例作為對照組。

本文選取本院2018—2020年間受理的僅有單側眶內壁骨折，本院行眼眶CT掃描的損傷程度鑒定案件39例作為實驗組，鑒定意見依據《標準》5.2.4f評定為輕傷二級的為輕傷組，計16例，依據《標準》5.2.5d評定為輕微傷的為輕微傷組，計23例。

本研究中實驗組案例的鑒定遵循下述原則：（1）骨折若僅限于眶內壁范圍，且無其他伴隨癥狀與體征，應依照5.2.5d之規(guī)定，評定為輕微傷；（2）骨折若不僅限于眶內壁范圍，而累及與眶底壁的移行區(qū)（圖1），或者涉及后方的視神經管，不屬于單純眶內壁骨折，應依照5.2.4f之規(guī)定，評定為輕傷二級；（3）骨折后遺眼球內陷、眼位異常、眼球運動障礙或復視等表現，不屬于單純眶內壁骨折，均依照相應條款之規(guī)定鑒定損傷程度。

圖1 眶內壁骨折累及與眶底壁移行區(qū)

本研究所有對象均已簽署知情同意書。 為了方便研究、統(tǒng)計，本研究忽略了被鑒定人傷后是否存在眼球明顯內陷、眼位不正、眼球運動障礙及復視等異常表現。

1.2 方法

1.2.1 掃描

使用40排S0MATOM Definition AS CT機 （德國Siemens公司），以聽眶線（OM）為基線，電壓120 kV，電流100 mA，掃描層厚2 mm，重建層厚0.6 mm，間隔0.6 mm對傷者雙側眼眶進行連續(xù)掃描，掃描時囑傷者保持前視并輕閉雙眼，避免掃描時雙側眼球不對稱。

1.2.2 測量

將掃描獲得的CT數據導入Siemens CT圖像后處理工作站，在矢狀位圖像上選取眶內壁骨質缺損面積最大處作為測量平面，沿缺損部分的骨性邊緣手動描繪成閉合圖形，該圖形面積即為眶內壁骨質缺損面積（圖2）。

圖2 眶內壁骨質缺損面積測量

將掃描獲得的CT數據導入Siemens CT圖像后處理工作站Volume軟件包，在軸位圖像上描繪眼眶邊界。 前界為眶外壁前緣至眶內壁前緣連線，然后沿眼眶骨性邊界向后描繪至視神經孔為止，遇到骨折部位，應沿骨折線或向外膨出的軟組織邊緣描繪（圖3）。逐層描繪完成后，軟件自動計算眶容積。 分別測量雙側眶容積，傷側眶容積較健側眶容積的增加量與健側眶容積的比值即為眶容積擴大率，記作百分數。

圖3 雙側眶容積測量

1.3 統(tǒng)計學處理

對納入研究對象的基本情況，如性別、年齡；CT測量獲得的數據，如眶容積、眶內壁骨質缺損面積等進行描述性統(tǒng)計。 采用Wilcoxon符號秩和檢驗比較對照組及實驗組雙側眶容積的差異性及實驗組健側眶容積與對照組雙側眶容積的差異性。 采用Wilcoxon秩和檢驗比較輕傷組與輕微傷組眶容積擴大率、眶內壁骨質缺損面積的差異性。 以上檢驗通過R 4.0.4進行統(tǒng)計學分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 對照組雙側眶容積的比較

本組20 例CT 測量結果顯示，左眼眶容積為18.90～29.05 cm，均值為23.11 cm；右眼眶容積為19.35～29.06 cm，均值為23.21 cm。 雙側眶容積差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 實驗組測量情況

本組39例中，男性35例，女性4例，年齡18～72歲，平均年齡44.1歲。 CT測量顯示輕傷組的傷側眶容積為22.17～33.23 cm，均值為26.13 cm；健側眶容積為20.28～30.16 cm，均值為24.18 cm。 經計算，傷側眶容積擴大率為5.84%～16.53%，均值為8.03%。 眶內壁骨質缺損面積為0.60～6.88cm， 均值為2.90cm。 輕微傷組的傷側眶容積為22.11～31.72 cm，均值為25.88 cm；健側眶容積為20.78～30.7 cm，均值為24.21 cm。 經計算，傷側眶容積擴大率為0.11%～12.45%，均值為6.97 %。 眶內壁骨質缺損面積為0.40～3.94 cm，均值為2.46 cm。 所有案例資料測量結果見表1。

表1 39例案件的測量值

續(xù)表1

2.3 實驗組的差異比較

Wilcoxon符號秩和檢驗結果顯示：輕傷組傷側眶容積與健側眶容積的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；輕微傷組傷側眶容積與健側眶容積的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 輕傷組健側眶容積與對照組雙側眶容積的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 輕微傷組健側眶容積與對照組雙側眶容積的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

Wilcoxon秩和檢驗結果顯示：輕傷組與輕微傷組間眶容積擴大率的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；輕傷組與輕微傷組間的眶內壁骨質缺損面積差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

將CT測量數據按照“眶容積擴大率是否大于8%、眶內壁骨質缺損面積是否大于2 cm”進行分類統(tǒng)計（表2）。

表2 按照眶容積擴大率、眶內壁骨質缺損面積分類情況

3 討論

爆裂性眶內壁骨折一般是由眼眶遭受鈍性物打擊時，致傷力擠壓眼眶內軟組織，眶內壓力突然升高使眶壁薄弱處（眶內壁）發(fā)生骨折，并使眶內軟組織嵌頓于骨折處，造成眶容積擴大，引起眼球內陷、復視、眼球運動障礙及眼位不正等并發(fā)癥。 外傷早期由于眶周及眶內軟組織水腫、血腫嚴重，眼球內陷往往不夠明顯從而被忽視，延誤治療時機。 大量研究表明，眶容積擴大與眼球內陷呈正相關，眶容積擴大越多，眼球內陷越嚴重，當眼球內陷達2～3 mm時會明顯影響外觀，若不進行手術治療，往往會遺留雙眼視功能障礙。

在法醫(yī)臨床鑒定實踐中，關于眶壁骨折相關鑒定條款存在較多爭議，尤其是對5.2.4f條中所規(guī)定的“單純眶內壁骨折”的理解，業(yè)內專家各執(zhí)己見。有學者認為，眶內壁骨折雖發(fā)生率較高，但愈后良好，一般不至于明顯影響眼球功能及面容，不宜評定為輕傷。 就此，由公安部刑事偵查局編著的《人體損傷程度鑒定標準釋義》作出專門解釋，認為預后較好，亦不遺留功能障礙的眶內壁骨折，屬單純眶內壁骨折。劉瑞玨等認為，眶內壁骨折傷及眼外肌，導致復視或斜視，以及同時伴有眶緣骨折的，應評定為輕傷。 俞曉英等則提出骨折累及眶內壁與眶底壁移行區(qū)，或累及后方視神經管的，不屬于單純眶內壁骨折，應評定為輕傷。 然而上述觀點僅僅是主觀的定性描述，作為法庭證據，說服力稍顯不足。 所以如何用客觀的量化數據反映眶內壁骨折嚴重程度顯得尤為重要。

本研究發(fā)現，對照組雙側眶容積差異無統(tǒng)計學意義，說明正常人雙側眶容積基本相同；輕傷組、輕微傷組的雙側眶容積均有明顯差異，這證明眶內壁骨折往往會伴有眶容積改變（傷側眶容積擴大）。 同時，輕傷組與輕微傷組間眶容積擴大率差異有統(tǒng)計學意義，兩組間眶內壁骨質缺損面積差異亦有統(tǒng)計學意義，說明輕傷組中傷者眶內壁骨折程度普遍較輕微傷組嚴重，這也符合鑒定實際情況。

通過將CT測量數據按照“眶容積擴大率是否大于8%、眶壁骨折面積是否大于2 cm”進行分類統(tǒng)計發(fā)現，16例輕傷案件中有1例僅為眶容積擴大率≥8%，另有2例僅為眶內壁骨質缺損面積≥2 cm，這是因為本院既往的鑒定原則是通過觀察骨折是否累及移行區(qū)，或累及后方視神經管來判斷損傷程度，而當骨折凹陷較深、骨質缺損面積較小，或者骨質缺損面積較大、骨折凹陷程度較淺時，容易對主觀的定性判斷產生影響，從而影響損傷程度的判斷。 本研究發(fā)現，當眶容積擴大率≥8%且眶內壁骨質缺損面積≥2 cm時，案件評定為輕傷的比例最高（86.67%），僅有2例傷情被低估，說明以“眶容積擴大率≥8%且眶內壁骨質缺損面積≥2 cm”作為評價眶內壁骨折嚴重程度的量化指標具有較高的可行性。

綜上，結合臨床手術適應證的規(guī)定，筆者建議今后在對眶內壁骨折實施損傷程度鑒定時，除根據骨折累及部位以外，還應通過CT測量傷者眶容積擴大率及眶內壁骨質缺損面積作為評估骨折范圍的重要指標。

根據本研究結果，筆者對前文所述有關眶內壁骨折的鑒定原則作出如下修訂和完善，有助于在實踐中更好地統(tǒng)一操作：（1）骨折若僅限于眶內壁范圍，且不伴有其他伴隨癥狀與體征，應依照5.2.5d之規(guī)定，鑒定為輕微傷；（2）骨折若不僅限于眶內壁范圍，而累及與眶底壁的移行區(qū)，或者涉及后方的視神經管，不屬于單純眶內壁骨折，應依照5.2.4f之規(guī)定，鑒定為輕傷二級；（3）眶內壁骨折范圍大，致傷側眶容積較健側擴大8%以上，且眶內壁骨折后骨質缺損面積≥2 cm，因符合眶壁修復術適應證的，不屬于單純眶內壁骨折，應依照5.2.4f之規(guī)定，鑒定為輕傷二級；（4）骨折后遺眼球內陷、眼位異常、眼球運動障礙或復視等表現，不屬于單純眶內壁骨折，應依照相應條款之規(guī)定鑒定損傷程度。