皰性皮膚損傷的法醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究進展

魏海朋

（北京市公安局平谷分局刑偵支隊，北京101200）

皰性皮膚改變是皮膚損害的基本病理改變之一，可分為皰性皮膚疾病和皰性皮膚損傷，疾病多為自身因素或微生物引起，損傷則多為外界因素所致，法醫(yī)學(xué)主要以損傷為研究對象，本文主要討論皰性皮膚損傷。 分類研究是法醫(yī)學(xué)提高檢驗水平的重要方法，按外界因素可將其分為機械性、物理性（高低溫、電擊、放射等）、毒物性（化學(xué)、動植物）和腐敗性。 通過法醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷學(xué)、皮膚學(xué)等類文獻的復(fù)習(xí)，分類總結(jié)其研究現(xiàn)狀，并進一步討論基本概念、形態(tài)結(jié)構(gòu)及常見類型的法醫(yī)學(xué)應(yīng)用，謹(jǐn)供同行參考。

1 皰性皮膚損傷的研究回顧

1.1 《洗冤集錄》與皰性皮膚改變

《洗冤集錄》有關(guān)皰性皮膚改變的記載包括：（1）腐敗。 四時變動，皮膚脫爛，皰疹起（賈靜濤科學(xué)評價描述了腐敗的形狀，水皰形成）。溺死，遍身上皮起，或生白皰（指水中撈出的尸體腐敗極快）。（2）高溫。 火死，若被人勒死拋掉在火內(nèi)，皮肉搐皺，并無揞漿達(dá)皮去處（指出了死后焚尸與生前燒傷水皰的區(qū)別）。 湯潑死，皮脫，白色，或有打損處其皰不甚起。（3）中毒。砒霜、野葛毒，得一伏時，遍身發(fā)小皰作青黑色。（4）病死。時氣死者，量有薄皮起。（5）雷震死。 從上至下時有手掌大片浮皮，紫赤。 可以看出，中國古代法醫(yī)檢驗已認(rèn)識到的致皰因素包括腐敗、高溫、中毒、疾病、雷擊等，并能夠通過形態(tài)特征進行法醫(yī)學(xué)檢驗。

1.2 皰性皮膚損傷的研究現(xiàn)狀

按致傷因素可將皰性皮膚損傷分為機械性損傷（擠壓傷類、縊溝、摩擦性等）、物理性損傷（高低溫、電擊、放射等）、毒物性損傷（化學(xué)、動植物）以及醫(yī)療類和腐敗水氣皰等。

1.2.1 擠壓傷類水皰

按致傷因素可進一步分為三類：（1）擠壓傷所致。 砸壓傷在砸壓邊緣或受壓較輕部位的皮膚出現(xiàn)水皰。被土砂埋沒、房屋倒塌或人群擠壓時，在上腔靜脈回流區(qū)可見線狀排列的壓迫水皰。 擠壓早期皮膚可僅有壓痕，四五天后，隨再灌注損害的發(fā)生，大量滲出，皮膚張力增高，甚至發(fā)硬、發(fā)亮，有的出現(xiàn)紅斑、淤血和水皰。 （2）暴力致骨折、深部挫傷后繼發(fā)水皰。 多見于前臂掌側(cè)屈肌筋膜室和脛前筋膜室，因骨間膜、筋膜約束，腫脹進行性加重而出現(xiàn)張力性水皰。 （3）因藥物、毒物、神經(jīng)性疾病等原因發(fā)生昏迷，長期固定體位導(dǎo)致在受壓皮膚上出現(xiàn)大皰。 昏迷性大皰基本損害是紅斑基礎(chǔ)上或正常皮膚上出現(xiàn)緊張性大皰或小皰。 常發(fā)生于壓力性區(qū)域，但不一定在最大壓力區(qū)，好發(fā)于手指、前臂、踝部、腳后跟、臀部、膝蓋內(nèi)側(cè)和其他骨突出部位。 昏迷24 h 后出現(xiàn)充血性紅斑， 逐漸發(fā)展為紫紅色斑塊，48～72 h 內(nèi)可出現(xiàn)大皰或糜爛。 其中，一氧化碳中毒是法醫(yī)檢驗常見的類型。 大皰發(fā)生于受壓迫部位，如手、腕、肩胛部、骶部、膝、小腿、踝部或足跟，為表皮下或表皮內(nèi)水皰。一氧化碳直接致肌肉缺氧，早期即可見橫紋肌壞死，壓迫可加劇發(fā)展成擠壓綜合征，合并熱壓傷則更易導(dǎo)致水皰。 有學(xué)者認(rèn)為此類水皰為生前損傷，無法偽造。 海洛因或嗎啡中毒常伴有中毒性肌病、肌溶解癥及肌紅蛋白尿，昏迷后自身壓迫加重肌肉溶解而發(fā)生擠壓綜合征。 乙醇對橫紋肌有毒性作用，深昏迷造成肌肉壓迫，急性肌肉溶解而致擠壓綜合征。 有報道稱飲酒昏迷約3 h 受壓處出現(xiàn)散在的紅斑、水皰和汗腺壞死。

1.2.2 縊溝水皰

縊索壓迫皮膚，組織液血液被擠向上下緣，血漿滲出聚集于表皮下形成水皰。 賈靜濤認(rèn)為繩索摩擦剝脫而致水皰，硬縊溝較易形成。 如化纖類、塑料類繩索及紙箱邊緣等。 水皰分布于索溝上下緣或索溝間皮膚隆起部，水皰細(xì)微，散在或連珠狀，芝麻至粟粒大，狀如白痱，死后縊吊亦能形成，不能作為生前依據(jù)。 皰內(nèi)含淡黃色透明或血性液。 繩套解除后水皰可消失。 顯微鏡下索溝中間隆突真皮處可形成無數(shù)空泡。

1.2.3 摩擦作用

機械力使表皮棘層分離，血清和汗液聚集到分離區(qū)域，濕潤的皮膚增加摩擦力和增強水皰形成，水皰緊張、透亮、無紅暈。 在自然與實驗產(chǎn)生的水皰中，因棘層內(nèi)細(xì)胞壞死而發(fā)生表皮內(nèi)腔隙及水皰，腔隙常處同一水平，皰頂由角質(zhì)層、顆粒層和細(xì)胞碎片構(gòu)成，大部分變性細(xì)胞位于腔隙底部，深部細(xì)胞未受損。

1.2.4 高低溫水皰

（1）燒燙傷水皰，其形成機制：熱作用于皮膚，血管神經(jīng)麻痹，組織釋放組織胺、緩激肽等，乳頭層毛細(xì)血管擴張滲出，棘細(xì)胞分離，或棘細(xì)胞基底膜分離，或表皮真皮分離，血漿積于間隙形成水皰。有學(xué)者認(rèn)為Ⅱ度燒傷時細(xì)靜脈擴張、血流停滯栓塞，但細(xì)動脈仍有血流動，引起水皰。 水皰并非立刻出現(xiàn)，熱作用強時20～30 min 出現(xiàn)，弱時數(shù)小時至1～2d。一些保暖用具溫度不高，接觸時間長也可致水皰，其形態(tài)特征：淺Ⅱ度水皰基底紅潤、滲出多、水腫嚴(yán)重，這是因乳頭層與網(wǎng)狀層交界處血管擴張所致，水皰較大。 深Ⅱ度水皰基底粉白、創(chuàng)面微潮、水腫較重，時有小出血點，這是因淺部血管網(wǎng)破損，毛囊汗腺周圍毛細(xì)血管網(wǎng)擴張所致，外觀遠(yuǎn)不如淺Ⅱ度紅潤， 水皰為表皮下積薄液或較小，皰液成分與血漿相似，為黃色透明或膠樣液體，漸次變?yōu)榛鞚崮撔?，富含蛋白質(zhì)，80%為白蛋白，高溫變?yōu)槟z樣，死后不退。 另有紅白細(xì)胞、纖維蛋白、電解質(zhì)等。 （2）凍傷水皰，其形成機制：皮膚受低溫刺激，長時間血管收縮引起毛細(xì)血管和小血管內(nèi)皮損傷和紅細(xì)胞聚集，局部循環(huán)障礙，血管通透性增高，水腫致局部溫度更低更缺氧，組織壞死。復(fù)溫后血管麻痹性擴張，漿液滲入間隙形成水皰，多出現(xiàn)在復(fù)溫12～24 h。 組織學(xué)表現(xiàn)不能與高溫水皰區(qū)別。形態(tài)特征：見于Ⅱ～Ⅳ度凍傷。Ⅱ度為大水皰，往往成片，壁薄，皰液澄黃清亮，皰底鮮紅，滲出少，漿液性；Ⅲ度為較大水皰，散在，壁厚，皰液紅或暗紅，滲出較多，血性；Ⅳ度為小或無水皰，壁厚，皰液咖啡色，皰底污穢，滲出多，血性。 組織學(xué)：表真皮分離，皰內(nèi)有滲出的纖維蛋白及炎細(xì)胞，上皮細(xì)胞變性壞死崩解，周圍充血水腫，不能與高溫水皰區(qū)別。 凍瘡、浸漬足、戰(zhàn)壕足可出現(xiàn)水皰。

1.2.5 電擊作用

（1）電流斑水皰。 組織學(xué)：角質(zhì)層厚的，在角質(zhì)層內(nèi)或電流斑邊緣隆起部角質(zhì)層內(nèi)可見空泡形成，許多空泡匯集呈蜂窩狀。 有的角質(zhì)層與顆粒層分離，其他表皮細(xì)胞層內(nèi)及表皮下也可見大小不等的空泡，這可用電流通過時焦耳效應(yīng)或煮熟效應(yīng)解釋。 KASIANOV指出典型電流斑組織學(xué)包括較厚的角質(zhì)層有成群空泡。 （2）電流通路水皰。電流進入皮膚后沿血管神經(jīng)行進，血管內(nèi)膜損傷壞死、彈性纖維斷裂和神經(jīng)纖維變性壞死，血栓形成，肌肉變性壞死，肢體比軀干橫截面小，損傷重，導(dǎo)致筋膜間綜合征繼發(fā)水皰。在電流通路的周圍，可立即出現(xiàn)組織水腫，有時相當(dāng)廣泛。 這是電流通過留下的痕跡，也是電流損傷特征之一，有時放電經(jīng)過路線是一串鼓起的水皰。 （3）電燒傷水皰。高壓電燒傷可能會損傷深部組織，出現(xiàn)筋膜間隙綜合征而繼發(fā)水皰，低壓電燒傷亦可見水皰。（4）雷擊水皰。 有報道雷擊致項背、腰臀、腹部、脛下段形成水皰。

1.2.6 放射性水皰

放射性水皰多因放射線應(yīng)用不當(dāng)造成，射線損傷是緩慢漸進的變性壞死，熱力損傷為快速引起凝固性壞死，因此出現(xiàn)較熱力燒傷晚。 超聲波、紫外線、激光治療皮膚病時可致水皰。X、β 射線治療腫瘤或長時間X 線檢查，鐳、鍶90 等超量照射可致水皰。 核爆炸光沖量很高的輻射熱使皮膚表層組織溫度驟然上升，使組織內(nèi)液體立即汽化，形成許多或大或小的氣皰，通常先形成小氣皰，而后迅速融合成大氣皰，氣皰表面一般為較薄的一層凝固性壞死的表皮，或稍厚的包括壞死的表皮層和部分真皮層，形成皰膜，往往很快破裂，氣皰隨之消失。

1.2.7 毒物性水皰

毒物性水皰分為動物、植物、化學(xué)性。 多數(shù)動物性中毒產(chǎn)生局部的紅、腫、水皰等癥狀，黑寡婦蜘蛛引起局部的刺針樣水皰，蛇毒咬傷周圍皮膚呈紫黑色，伴有水皰或血泡，動物甲狀腺中毒可出現(xiàn)水皰。 引發(fā)水皰的植物有漆樹、野葛、除蟲菊、芥子、巴豆、大蒜、蕁麻、毒物藤和蛇麻草等。 化學(xué)物包括酸酯類、重金屬、酚類、硝基化合物和農(nóng)藥等，中毒途徑主要是局部皮膚黏膜的直接接觸。 芥子氣中毒病理改變主要有真皮乳頭層毛細(xì)血管及小血管擴張充血，滲出，形成水皰和潰爛。 BALALIMOOD 等總結(jié)了芥子氣損傷的急性表現(xiàn)，在芥子氣暴露2～24h 內(nèi)首先出現(xiàn)紅斑，18h 后在紅斑區(qū)域出現(xiàn)小皰，隨后逐漸融合、下垂，含澄清的黃色液體，48 h 左右水皰明顯，持續(xù)有新水皰出現(xiàn)，72 h 后大皰破裂潰瘍，全層皮膚缺失壞死，進而結(jié)痂。

1.2.8 醫(yī)療類水皰

醫(yī)療類水皰多因醫(yī)療操作不當(dāng)所致。 （1）壓瘡水皰，劇烈和（或）長期壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致，隆起部脂肪肌肉薄而易發(fā)，如枕骨部、脊柱、肩胛、坐骨結(jié)節(jié)、骶骨、股骨粗隆、足外踝及跟部等。 （2）動靜脈穿刺、血管重建后水腫、靜脈導(dǎo)管液體外滲等可致筋膜間隔綜合征繼發(fā)水皰。 （3）負(fù)壓封閉引流而致水皰。 負(fù)壓值設(shè)定過高，周緣固定縫線較緊，貼膜過緊，肢體術(shù)后腫脹，增加了敷料與皮膚間的張力等因素，可導(dǎo)致皮膚接觸緣出現(xiàn)壓痕和水皰。 （4）拔罐水皰，留罐時間過長是正常人出現(xiàn)水皰的最主要誘因。 （5）水皰性藥疹，如磺胺類、砷劑、溴劑、碘劑、安替比林等。 口服卡馬西平片致全身水皰的案例報道較多見。 （6）狹小的石膏管型和包扎過緊的筋膜縫合等均可導(dǎo)致水皰。

1.2.9 腐敗水氣皰

腐敗細(xì)菌，特別是Welchii 梭形芽孢桿菌，能產(chǎn)生大量腐敗氣體，竄入表皮與真皮之間形成大小不等的氣泡，這些氣泡最初是孤立和散在的，隨后融合生成大的腐敗氣泡，而組織液及血管內(nèi)液被氣體擠壓形成水皰。 組織疏松部較多，致密部和衣著壓迫部位較少。 多與腐敗靜脈網(wǎng)同時或稍后出現(xiàn)，多先出現(xiàn)在腹部兩側(cè)，其次腋窩胸部兩側(cè)，多見于腐敗較快尸體。 春秋約3～5 d 開始出現(xiàn)、夏天約1～2 d，冬天一般不出現(xiàn)。 前蘇聯(lián)某研究認(rèn)為，16～18 ℃下通常 12～14 d 形成漿液帶血皰囊。 腐敗氣泡內(nèi)有惡臭和硫化氫，腐敗水皰內(nèi)含淡綠色液體，蛋白質(zhì)含量少，沒有紅白細(xì)胞，周圍無紅暈。

2 法醫(yī)學(xué)應(yīng)用

2.1 皰性皮膚損傷概念的法醫(yī)學(xué)應(yīng)用

皰性皮膚損傷的概念在臨床醫(yī)學(xué)上已被明確和廣泛應(yīng)用，作為一種獨立的皮膚疾病類型并存在廣泛的系統(tǒng)性研究。 而皰性皮膚損傷的概念在法醫(yī)學(xué)上尚未見專門闡述或相關(guān)報道。 通過以上皰性皮膚損傷的分類總結(jié)，再對其基本概念和定義進一步分析，將有利于系統(tǒng)性研究。皰性皮膚損傷概念的提出和明確，也有利于法醫(yī)病理學(xué)、損傷學(xué)中皮膚損傷類型理論體系的完善。在皰性皮膚損傷中，表皮保持相對完整，因此屬閉合性損傷，與擦傷、劃傷等開放性表皮損傷可以構(gòu)成完整的表皮損傷分類。 皰性皮膚損傷屬損傷范疇，致傷因素為獨立的外界因素，比照其他類型皮膚損傷的定義，如擦傷、挫傷、創(chuàng)傷等的定義模式 “致傷因素+主要病理改變+范疇”，可定義皰性皮膚損傷為：各種外界因素所致的以表皮松解、皮皰形成為主要改變的皮膚損傷，以水皰多見。 其中外界因素包括機械、物理、化學(xué)、生物和腐敗等。表皮松解、皮皰形成為主要病理改變。皮皰的基本結(jié)構(gòu)包括：松解的表皮形成皰壁，皰壁下腔隙為皰腔，皰腔的底為皰底，皰腔內(nèi)成分為內(nèi)容物。 按皰壁緊張性分張力性和松弛性，按內(nèi)容物分水、氣、血皰等，按直徑（1.0cm）分為大小皰，按部位分為局限和全身性。皰性皮膚損傷與其他類型表皮損傷比較見表1。

表1 皰性皮膚損傷與其他類型表皮損傷比較

2.2 常見類型的法醫(yī)學(xué)應(yīng)用

2.2.1 機械性損傷類水皰的形成機制與分型

機械性損傷中皰性皮膚損傷是非常多見的，但因致傷因素、形成機制、損傷特點等復(fù)雜多樣，進一步分類將有利于法醫(yī)學(xué)檢驗鑒定。 機械性損傷類水皰主要見于汽車碾壓、縊死、擠壓傷、負(fù)壓、局部暴力性損傷等。 按發(fā)生時間可分為即發(fā)、漸發(fā)、遲發(fā)三種類型。 （1）即發(fā)型發(fā)生在巨大壓力作用瞬間，外力解除時水皰已形成，主要見于汽車碾壓，皮膚在輪胎凸紋和骨骼、地面的雙向壓榨作用下，皮膚組織液流向輪胎凹槽對應(yīng)的表皮下，形成輪胎印痕背景上的張力性水皰群（圖1）。（2）漸發(fā)型為持續(xù)壓力作用下，體液循環(huán)障礙，水腫持續(xù)加重，在外壓和增大的組織靜水壓共同作用下，體液流向未受壓或壓力較低的皮下形成水皰，外力解除水皰可逐漸消失。如縊壓、擠壓、固定體位自身壓迫、負(fù)壓等持續(xù)作用，形成接觸物形狀靠墊印痕背景上的水皰群（圖2）。（3）遲發(fā)型為局部暴力造成骨折或深部挫傷，外力已解除，但因筋膜間室限制使水腫持續(xù)加重，惡性循環(huán)導(dǎo)致筋膜間室綜合征，組織靜水壓逐漸增大形成皮下出血背景上張力性水皰群（圖3）。 三類水皰的比較結(jié)果見表2。

圖1 輪胎印痕水皰

圖2 靠墊印痕水皰

圖3 紫斑背景水皰

表2 三類機械性損傷所致皰性皮膚損傷的比較

2.2.2 死后焚尸與生前燒傷水皰的鑒別

死后焚尸與生前燒死的鑒別是高溫類皰性皮膚損傷檢驗的主要內(nèi)容，直接關(guān)系到案件性質(zhì)的認(rèn)定。 形成機制的不同是兩者形態(tài)結(jié)構(gòu)等各方面產(chǎn)生差別的根本原因。 前者主要是高溫作用導(dǎo)致的生活反應(yīng)，后者是高溫物理作用結(jié)果。 兩者可從皰的部位、皰壁緊張性、形狀、內(nèi)容、皰底、皰周、伴發(fā)損傷以及一些特殊表現(xiàn)來鑒別。 （1）部位：死后焚尸水皰多見于尸體低下部位，如仰臥多分布于胸腹兩側(cè)及股肩外側(cè)，接觸地面部位不易形成。 生前燒傷除失去活動能力者，全身可見，包括背部或較隱蔽部位。 （2）皰壁：生前燒傷皰液較多、皰壁緊張，死后焚尸因皰內(nèi)氣體冷卻皰壁皺縮。 （3）形狀：生前燒傷水皰形態(tài)大小多樣（圖4）。 死后10min 再焚尸一般無典型大水皰。 （4）皰液：生前燒傷皰內(nèi)成分少時清水樣，蛋白等較多時混濁或膠樣，紅細(xì)胞含量不同可呈淡黃、橙黃、淺紅、暗紅。死后焚尸皰內(nèi)氣多液少，蛋白細(xì)胞缺乏，多清亮透明。（5）皰底：生前燒傷皰底紅潤，質(zhì)地較軟，可見毛細(xì)血管網(wǎng)，死后焚尸無此變化或僅發(fā)紅腫脹。 （6）皰周：生前燒傷皰周毛細(xì)血管充血出血，明顯浮腫。焚尸皰周也會出現(xiàn)紅色區(qū)域類似改變，GORDON 和SHAPIRO 也認(rèn)為皰周紅線無意義。 （7）鄰近部位：生前燒傷可見其他程度燒傷。 死后不久焚尸僅可見紅斑，紅斑不是生前可靠證據(jù)。（8）特殊生活反應(yīng)。 如肚臍因高溫刺激收縮形成較鄰近燒傷程度低的水皰，高溫致指尖緊壓掌心而形成壓痕外的弧形水皰（圖5），筆者認(rèn)為此兩類水皰的法醫(yī)學(xué)意義同眼角皺褶和睫毛征候，是生前燒傷可靠證據(jù)。檢見腐敗水氣皰則多為焚尸。 需要注意的是死后焚尸和生前燒死均可見氣皰。 鑒別歸納見表3。

表3 死后焚尸與生前燒死皰性皮膚損傷的鑒別

圖4 蚯蚓狀水皰

圖5 掌心弧形水皰

2.2.3 其他類型皰性皮膚損傷的檢驗鑒定

（1）電擊案中電流斑周圍水皰有助于電流斑的認(rèn)定，非電流斑部位水皰的檢出則有助于電流通路的判斷，電流通路水皰以四肢多見，多表現(xiàn)為紅斑背景上片狀表皮松解、起皺或松弛性水皰。 （2）毒物性水皰多伴有周圍皮膚顏色改變，如明顯紅腫或呈紫、黑色等，皮膚潰爛，或注射針眼伴有分泌物，皰液可為血性，進一步提取皰液、皰壁進行毒物檢驗，有助于毒物的檢出和投毒方式（如經(jīng)皮注射）的推斷。 （3）腐敗水氣皰多與腐敗靜脈網(wǎng)同時或稍后出現(xiàn)，與其他類水皰鑒別診斷并不困難，但在某些特殊條件下腐敗水氣皰可在尸體腐敗前出現(xiàn)，并表現(xiàn)出特殊形態(tài)。 如在一起制醬廠制曲機絞死事故中，尸體新鮮，胸部見擠壓傷水皰，臀下糞便附著處皮膚見一大水皰（圖6），皰壁蒼白松弛，皰液清亮，皰周無充血，分析此水皰為醬曲（30 ℃）、糞便濕溫條件及便內(nèi)細(xì)菌共同作用所致的腐敗水皰。

圖6 腐敗水皰

皰性皮膚損傷病理改變相對輕微，極易漏檢，因此檢驗時除注意常見皮膚損傷類型外，要全面細(xì)致的檢驗是否存在皰性皮膚損傷。 仔細(xì)觀察其發(fā)生部位、形態(tài)結(jié)構(gòu)，并結(jié)合致傷因素、環(huán)境因素（溫度、濕度等）、尸體原始體位等綜合分析其類型和形成機制，對推斷死亡時間、死亡方式、死亡原因等有重要甚至關(guān)鍵作用。