髕上入路與髕韌帶入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨干骨折臨床比較

朱和平

（宜興市人民醫(yī)院骨科，江蘇宜興 214200）

脛骨干骨折是臨床比較常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，由于脛骨前方并無(wú)大量肌肉覆蓋，稍受外力作用即易發(fā)生骨折。伴隨著近幾十年交通、建筑施工等領(lǐng)域的飛速發(fā)展，隨之而來(lái)的交通、施工意外頻發(fā)，脛骨干骨折的發(fā)生率同比提升[1]。目前，臨床治療脛骨骨折多采用手術(shù)方式，其中髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)憑借其固定效果好、創(chuàng)傷小、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)成為首選治療方案。近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，入路選擇的不同對(duì)內(nèi)固定質(zhì)量及患者預(yù)后恢復(fù)存在一定影響[2]。傳統(tǒng)入路方式為髕韌帶入路，但該術(shù)式會(huì)對(duì)韌帶形成一定牽拉，稍有不慎就可能造成髕骨下神經(jīng)的損傷。而髕上入路方式則能避免此問(wèn)題，減少對(duì)患者的牽拉，保證治療質(zhì)量?；诖?，本研究選取本院骨科2019 年1 月—2022 年3 月收治的脛骨干骨折患者80 例為對(duì)象，探討不同入路對(duì)手術(shù)治療效果及患者預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科收治的80 例脛骨干骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過(guò)影像學(xué)檢查確診為脛骨干骨折；（2）符合手術(shù)指征；（3）同意配合治療研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他膝關(guān)節(jié)疾?。唬?）合并其他位置骨折。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為兩組。對(duì)照組40例，男29 例，女11 例；年齡21～76 歲，平均年齡（46.59±5.33）歲。觀察組40 例，男31 例，女9 例；年齡21～76 歲，平均年齡（46.62±5.35）歲。對(duì)比兩組患者的各項(xiàng)一般資料，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

行髕韌帶入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。具體如下：協(xié)助患者取仰臥位，采用全麻，麻醉生效后，手術(shù)野常規(guī)消毒、鋪單，屈曲患膝，經(jīng)髕韌帶表面正中作一約3 cm長(zhǎng)縱行切口，劈開(kāi)髕韌帶，充分暴露髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)。于脛骨斜坡開(kāi)孔，擴(kuò)大近端髓腔，插入導(dǎo)針，助手輔助復(fù)位骨折端，使導(dǎo)針經(jīng)骨折端順利到達(dá)脛骨遠(yuǎn)端，經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置準(zhǔn)確，使用擴(kuò)髓鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，一般擴(kuò)至比插入的髓內(nèi)釘直徑大1～1.5 mm，順導(dǎo)針插入合適規(guī)格的髓內(nèi)釘，確認(rèn)骨折端對(duì)線對(duì)位良好、髓內(nèi)釘位置滿意后，安裝瞄準(zhǔn)器，遠(yuǎn)、近端擰入螺釘固定，安裝尾帽。生理鹽水沖洗，逐層縫合切口。

1.2.2 觀察組

行髕上入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。具體如下：麻醉方法與對(duì)照組相同，待麻醉生效后，在患側(cè)膝下放置海綿軟墊，將膝關(guān)節(jié)適當(dāng)抬高，常規(guī)消毒、鋪單，在髕骨上緣約2 cm 處作一長(zhǎng)約3 cm 的縱行切口，切開(kāi)皮膚后劈開(kāi)股四頭肌腱，進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，經(jīng)由髕股關(guān)節(jié)置入保護(hù)套筒。適當(dāng)調(diào)整套筒方向，在C 臂機(jī)輔助下確認(rèn)導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)和方向正確，鉆入導(dǎo)針，擴(kuò)大近端髓腔，助手輔助復(fù)位骨折端，使導(dǎo)針經(jīng)骨折端順利到達(dá)脛骨遠(yuǎn)端。確認(rèn)導(dǎo)針位置良好后，沿導(dǎo)針使用擴(kuò)髓鉆擴(kuò)髓，具體操作和同對(duì)照組，充分?jǐn)U髓后置入合適規(guī)格髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)、近端擰入螺釘固定，安裝尾帽，生理鹽水沖洗，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間。（2）疼痛及生活質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后3 d，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，分值0～10 分，0 分為無(wú)痛，10 分為劇烈疼痛，得分越高，痛感越強(qiáng)烈。術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)估患者的生活質(zhì)量，共36 項(xiàng)問(wèn)題，8 個(gè)因子，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越好。（3）并發(fā)癥：包括畸形愈合、切口感染、髕前部疼痛等。（4）膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)后1、3 個(gè)月，采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)、屈膝畸形、肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等多項(xiàng)內(nèi)容，總計(jì)100 分，得分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的術(shù)中透視次數(shù)少于對(duì)照組，術(shù)后骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 兩組疼痛及生存質(zhì)量比較

術(shù)前，兩組的VAS、SF-36 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后3 個(gè)月，觀察組的SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛及生存質(zhì)量比較[（），分]

表2 兩組疼痛及生存質(zhì)量比較[（），分]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后1、3 個(gè)月，觀察組的Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較[（），分]

表4 兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較[（），分]

3 討論

脛骨干骨折的發(fā)生率約占全身骨折的15%，骨折發(fā)生時(shí)常合并明顯外傷、挫傷，且創(chuàng)面相對(duì)較大，骨折復(fù)雜度較高，給治療造成了較大的麻煩。目前，臨床治療脛骨干骨折多采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)式在操作時(shí)不會(huì)影響脛骨周?chē)浗M織及骨折斷端的血運(yùn)，創(chuàng)口小，術(shù)后恢復(fù)速度較快[3]。此外，髓內(nèi)釘固定術(shù)屬于彈性固定，能夠有效降低應(yīng)力阻擋帶來(lái)的影響，因此被廣泛應(yīng)用于臨床。

大量臨床研究顯示，以不同入路開(kāi)展髓內(nèi)釘固定術(shù)獲得的預(yù)后效果存在差異，對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率也有一定影響，因此，須選擇更加安全有效的入路方式，以確保整體手術(shù)效果[4]。傳統(tǒng)的髕韌帶入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中需最大幅度屈曲膝關(guān)節(jié)，以方便術(shù)者操作，但手術(shù)過(guò)程中需多次調(diào)節(jié)C 臂機(jī)，且在此基礎(chǔ)上行骨折復(fù)位、髓內(nèi)釘置入等操作的難度均較高，術(shù)后延遲、畸形愈合的發(fā)生率也相對(duì)較高。同時(shí)，該術(shù)式操作時(shí)可能損傷髕韌帶及周?chē)窠?jīng)軟組織，因而術(shù)后疼痛感明顯，不利于早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[5]。

而髕上入路脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)無(wú)需將患側(cè)肢體過(guò)度屈曲，使得C 臂機(jī)透視操作更加容易，且膝關(guān)節(jié)處于相對(duì)平直狀態(tài)，不會(huì)對(duì)髕韌帶造成長(zhǎng)時(shí)間的牽拉，可有效控制對(duì)其及周?chē)窠?jīng)的損傷。加之適當(dāng)屈曲能夠更好地保證骨折復(fù)位操作，因而能降低術(shù)后骨折延遲愈合和畸形愈合的發(fā)生率[6]。該術(shù)式在做手術(shù)切口時(shí)可規(guī)避髕韌帶，盡量減少對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶及周?chē)浗M織的損傷，術(shù)后疼痛感明顯降低，不僅有利于早期康復(fù)訓(xùn)練的順利開(kāi)展，也可縮短整體住院時(shí)間，減少醫(yī)療成本[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療期間的透視次數(shù)少于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與孫斌等[8]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后的疼痛評(píng)分、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，生存質(zhì)量、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，臨床采用脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨干骨折時(shí)可優(yōu)先選擇髕上入路，能促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且術(shù)后疼痛輕微，并發(fā)癥少，值得推廣。