低切跡微型接骨板加可折斷式帶孔克氏針鋼纜髓內(nèi)外固定治療Mayo ⅡB、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折臨床療效觀察

李剛，賈勝洪

（無錫市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇無錫 214000）

尺骨鷹嘴位于肘關(guān)節(jié)后方[1]，與肱骨滑車構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)，參與肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)等。尺骨鷹嘴大部分位于皮下，受外力易骨折，成年人多見，大多數(shù)病例是骨折線波及半月型關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為直接暴力損傷，由于肱三頭肌的牽拉及肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)等，骨折易分離移位，臨床采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，MayoⅡA 型尺骨鷹嘴骨折手術(shù)中常用普通克氏針鋼絲張力帶固定[2]，但克氏針易松動(dòng)、脫出，甚至頂破皮膚，造成局部感染，且鋼絲的強(qiáng)度相對(duì)較低，在肘關(guān)節(jié)功能鍛煉過程中易斷裂，導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定，甚至骨不連。而MayoⅡB、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折多為高能量損傷，骨折粉碎，常需采用解剖型尺骨鷹嘴接骨板[3]內(nèi)固定，但尺骨鷹嘴處皮膚軟組織較薄弱，常規(guī)接骨板相對(duì)較厚、較寬大，內(nèi)固定容積大，易導(dǎo)致創(chuàng)口延遲愈合、裂開、感染及接骨板外露；同時(shí)，因骨折涉及關(guān)節(jié)面，而關(guān)節(jié)面常粉碎移位，單純接骨板螺釘固定在功能鍛煉過程中易導(dǎo)致骨折關(guān)節(jié)面移位等?；诖?，本研究以2017 年1 月—2022 年2 月我院骨傷科收治的尺骨鷹嘴骨折MayoⅡB、Ⅲ型患者21 例為對(duì)象，探討低切跡微型接骨板加可折斷式帶孔克氏針鋼纜髓內(nèi)外固定治療的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨傷科收治的尺骨鷹嘴骨折MayoⅡB、Ⅲ型患者21 例為研究對(duì)象，其中男性患者8 例，女性患者13 例；年齡23～81 歲，平均年齡61 歲；大部分為自行摔傷，均為閉合性損傷，3 例合并其他部位骨折，1 例合并尺神經(jīng)損傷?；颊邩飫?dòng)脈搏動(dòng)、末梢血運(yùn)均正常，行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片、肘關(guān)節(jié)CT 等檢查，提示尺骨鷹嘴骨折，骨折涉及尺骨鷹嘴半月型關(guān)節(jié)面，骨折近段在肱三頭肌的牽拉下分離移位，為MayoⅡB、Ⅲ型。完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除絕對(duì)手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療。該研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

采用臂叢或全身麻醉，麻醉起效后，協(xié)助患者取俯臥位，在上臂近段預(yù)置氣囊充氣環(huán)形止血帶，安爾碘消毒手術(shù)區(qū)域15 cm 以上皮膚，鋪無菌單。取肘后正中切口，自尺骨鷹嘴頂點(diǎn)上方沿尺骨脊向下延伸，長(zhǎng)約6～8 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分離肌層，顯露骨折斷端。清理骨折斷端、關(guān)節(jié)內(nèi)的血凝塊及卡入的筋膜組織等，生理鹽水沖洗，復(fù)位骨折，伸肘位用點(diǎn)式復(fù)位鉗鉗夾臨時(shí)固定骨塊，從尺骨鷹嘴近端打入2 枚直徑2.0 mm 長(zhǎng)70 mm 的可折斷式帶孔克氏針[4]，克氏針的遠(yuǎn)端直接穿入尺骨遠(yuǎn)端髓腔，再取螺釘直徑為2.7 mm 系統(tǒng)的8 孔至10 孔低切跡微型重建接骨板，在接骨板近端第2 孔處折彎向掌側(cè)約70°弧度以貼合尺骨鷹嘴最遠(yuǎn)端，在接骨板近段第5 孔處折彎向掌側(cè)約6°弧度，在接骨板近段第4 孔處折彎向橈側(cè)約10°弧度，以貼合尺骨近段向橈側(cè)約10°、向背側(cè)約6°的解剖弧度，在合適位置放置鋼板，遠(yuǎn)近端各1 枚克氏針臨時(shí)固定接骨板。再在尺骨鷹嘴骨折遠(yuǎn)端3～4 cm 左右尺骨脊的兩側(cè)用直徑2.0 mm 克氏針鉆孔，將鋼纜穿入帶孔克氏針的孔及遠(yuǎn)端鉆好的孔，在接骨板表面8 字固定，將帶孔克氏針的圓孔處慢慢敲入到尺骨鷹嘴骨皮質(zhì)表面，避免摩擦肘后部軟組織，用鋼纜收緊器逐漸收緊鋼纜[5]，在合適張力下用加壓鋼纜卡扣固定，再依據(jù)骨折關(guān)節(jié)面粉碎程度，分別置入接骨板遠(yuǎn)近端螺釘。屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，見骨折斷端穩(wěn)定，無異?；顒?dòng)，接骨板、克氏針及鋼纜牢固無松動(dòng)，C 臂機(jī)透視見尺骨鷹嘴骨折對(duì)位對(duì)線可，關(guān)節(jié)面平整，接骨板、克氏針位于位置合適，即可折斷帶孔克氏針的尾部桿，反復(fù)以稀碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)口，再以3-0 可吸收線縫合創(chuàng)口，創(chuàng)口內(nèi)置負(fù)壓引流管1個(gè)，松止血帶，局部無菌敷料加壓包扎。

術(shù)中所用克氏針鋼纜名稱為可折斷式帶孔克氏針及單頭彎針纜索（浙江廣慈醫(yī)療器械有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20143132094），克氏針直徑有1.5、2.0 及2.5 mm規(guī)格，長(zhǎng)度有3、5 及7 cm 規(guī)格，單頭彎針纜索直徑為1.3 mm，長(zhǎng)度為400 mm。術(shù)中所用金屬重建鎖定接骨板釘系統(tǒng)（江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20153461024），螺釘直徑為2.7 mm，相對(duì)3.5 系統(tǒng)的重建接骨板薄，螺釘孔距短。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予患者抗感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、止痛等治療，頸腕吊帶固定上肢，手術(shù)后48 h 內(nèi)進(jìn)行創(chuàng)口換藥并拔除負(fù)壓引流管。手術(shù)麻醉消退后即指導(dǎo)患者行手指、手腕屈伸主動(dòng)肌肉收縮等訓(xùn)練，待2～3 d后局部腫脹、患肢疼痛減輕，囑患者行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉，逐漸加大活動(dòng)范圍。創(chuàng)口愈合拆線后出院。術(shù)后1 個(gè)月，患肢去除頸腕吊帶，自行下垂活動(dòng)，但患肢禁提重物，術(shù)后1、2、3、6 個(gè)月門診復(fù)查，常規(guī)復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片以明確尺骨鷹嘴骨折愈合狀況，指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。

1.4 療效評(píng)估

術(shù)后3 個(gè)月，采用Mayo 系統(tǒng)評(píng)定患者的肘關(guān)節(jié)功能[6]。Mayo 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)總分100 分，疼痛占45 分，活動(dòng)范圍占20 分，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性占10 分，日常生活功能占25 分，大于89 分為優(yōu)，75～89 分為良，60～74 分為中，60 分以下為差。

2 結(jié)果

分別于術(shù)后第3 天及1、2、3、6 個(gè)月復(fù)查X 片。術(shù)后第3 天，尺骨鷹嘴骨折對(duì)位對(duì)線好，接骨板、帶孔克氏針及鋼纜在位，尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面平整（見圖1、圖2）。術(shù)后2～3 個(gè)月左右，骨折周圍見骨痂生長(zhǎng)，通過骨折線，骨折線模糊。術(shù)后隨訪3～6 個(gè)月，患者骨折均一期愈合，無軟組織、關(guān)節(jié)感染，無接骨板、帶孔克氏針及鋼纜的退出、松動(dòng)、移位。術(shù)后3 個(gè)月，采用肘關(guān)節(jié)Mayo 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：優(yōu)20 例，良1 例，中0 例，差0例，優(yōu)秀率為95.2%。

圖1、2 術(shù)后第3 天患者肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片

3 討論

尺骨鷹嘴骨折是一種成年人常見骨折，約占全身骨折的1%，大部分屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于肱三頭肌的牽拉，骨折近端易分離；對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床大多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)中要求解剖復(fù)位骨折，保持關(guān)節(jié)面平整，堅(jiān)強(qiáng)固定，便于早期康復(fù)鍛煉。針對(duì)Mayo IIA 型尺骨鷹嘴骨折，臨床常采用普通克氏針加張力帶8 字固定[7]，克氏針為直型，尾端不帶孔，通常使用2 根直徑2.0 mm 的克氏針，針尾彎成90°以上的彎鉤，以減少鋼絲滑脫，再用8 字鋼絲穿過克氏針尾部彎鉤及尺骨鷹嘴的遠(yuǎn)端預(yù)鉆孔，張力帶固定收緊后，旋轉(zhuǎn)彎鉤朝向骨面方向，再敲擊針尾到尺骨鷹嘴骨表面?？耸厢樢话阋蠊潭ǖ匠吖乔胺?，穿透兩層皮質(zhì)，或者在髓腔內(nèi)至少10 cm 以上，以增強(qiáng)把持力，但在肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中，由于克氏針比較圓滑，固定力不夠，或者部分患者骨質(zhì)疏松，容易導(dǎo)致針體在尺骨內(nèi)旋轉(zhuǎn)、后移，尾部的彎鉤可能頂住肘后部皮膚，引起局部疼痛，甚至穿透皮膚，導(dǎo)致內(nèi)固定外露感染、患者局部疼痛等情況，延后功能鍛煉時(shí)間，造成肘關(guān)節(jié)功能不佳。由于克氏針的后移退出，鋼絲與克氏針之間沒有強(qiáng)力的鎖扣機(jī)制，常見鋼絲從克氏針尾部彎鉤處滑脫，降低骨折端張力帶內(nèi)固定的強(qiáng)度，骨折容易不穩(wěn)定，導(dǎo)致骨折的延遲愈合或不愈合。此外，由于鋼絲的強(qiáng)度及韌性不夠，張力帶依靠鋼絲尾部的結(jié)扭轉(zhuǎn)來調(diào)整張力的大小，但收緊力量的控制不易掌握，太大的扭轉(zhuǎn)會(huì)導(dǎo)致鋼絲斷裂，太小的力量對(duì)骨折斷端的加壓又不夠，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中，鋼絲易因慢性疲勞而斷裂。

而Mayo ⅡB、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折多為高能量損傷，有時(shí)為局部直接擊打暴力所致，可能合并肘關(guān)節(jié)其余部位骨折，骨折關(guān)節(jié)面粉碎，臨床常應(yīng)用解剖型尺骨鷹嘴接骨板內(nèi)固定[8]，但該解剖型尺骨鷹嘴接骨板設(shè)計(jì)對(duì)象為歐美人種，歐美人高大粗壯，尺骨鷹嘴骨骼較粗大，故接骨板設(shè)計(jì)得比較厚及寬大，螺釘直徑為3.5 mm，而國(guó)人相對(duì)苗條，骨骼較小，直接使用該接骨板太寬且太厚。同時(shí)，尺骨鷹嘴處皮膚及皮下軟組織較少[9]，皮下即骨骼，解剖型尺骨鷹嘴接骨板內(nèi)固定容積大，接骨板直接位于創(chuàng)口下方，易導(dǎo)致創(chuàng)口縫合張力大，創(chuàng)口愈合時(shí)間沿長(zhǎng)，還可能出現(xiàn)創(chuàng)口裂開、感染及接骨板外露，常需較長(zhǎng)時(shí)間換藥，甚至感染后需等待骨折愈合后去除內(nèi)固定才能創(chuàng)口愈合，治療時(shí)間長(zhǎng)，患者負(fù)擔(dān)重。Mayo ⅡB、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折均涉及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面常粉碎移位，需較牢固固定關(guān)節(jié)面，單純應(yīng)用解剖型接骨板螺釘可以固定近端關(guān)節(jié)面[10]，但固定數(shù)量不一定足夠，螺釘長(zhǎng)度也不一定足夠，導(dǎo)致固定強(qiáng)度也就不一定足夠，而肘關(guān)節(jié)骨折患者需較早進(jìn)行康復(fù)鍛煉才能減少關(guān)節(jié)僵硬，若在肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉過程中因固定不牢導(dǎo)致患者疼痛，使其不愿進(jìn)行早期鍛煉，也易導(dǎo)致骨折關(guān)節(jié)面移位等。

我科在2017 年1 月—2022 年2 月應(yīng)用低切跡微型接骨板加可折斷式帶孔克氏針鋼纜髓內(nèi)外固定治療Mayo ⅡB、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折，取得了較好的臨床效果。低切跡微型重建接骨板系統(tǒng)的螺釘直徑為2.7 mm，相對(duì)3.5 系統(tǒng)的重建接骨板薄、窄[11]，但由于采用高強(qiáng)度合金材料設(shè)計(jì)，接骨板對(duì)于國(guó)人來說強(qiáng)度足夠，同時(shí)螺釘孔距短，近端能至少植入4 枚螺釘，再加上2 枚在髓腔內(nèi)的長(zhǎng)帶孔克氏針，能牢固固定關(guān)節(jié)面，使得患者可早期活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。同時(shí)，該接骨板系統(tǒng)為低切跡設(shè)計(jì)，螺釘尾部不超過接骨板表面，能有效減少對(duì)軟組織的摩擦，經(jīng)折彎后符合尺骨鷹嘴的弧度，比較貼伏骨骼，較解剖型尺骨鷹嘴接骨板內(nèi)固定容積至少減少了一半以上，對(duì)軟組織的激惹較少，術(shù)后縫針張力小，創(chuàng)口愈合快，不易造成接骨板外露、感染等?？烧蹟鄮Э卓耸厢樢话悴捎弥睆綖? mm、長(zhǎng)7 cm 的規(guī)格類型，尾桿可直接裝在電鉆上，經(jīng)電鉆打入克氏針到髓腔內(nèi)，減少了既往克氏針打入到尺骨前方損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)因?yàn)榭耸厢樦苯哟蛉胨枨粌?nèi)[12]，不需要克氏針遠(yuǎn)端打穿尺骨前方皮質(zhì)，植入的余地大，手術(shù)操作更加簡(jiǎn)潔方便。將鋼纜穿入帶孔克氏圓孔處，拉緊后形成鋼纜與克氏針的牢固鎖定，在肘關(guān)節(jié)功能鍛煉過程中克氏針不易松動(dòng)脫出翻轉(zhuǎn)；術(shù)后折斷帶孔克氏針的尾桿，只留一部分克氏針的圓孔，鋼纜及克氏針尾部的圓孔位于尺骨鷹嘴的肱三頭肌的軟組織內(nèi)，內(nèi)固定非常小巧，對(duì)皮膚刺激小，能減少對(duì)軟組織的干擾、皮膚的刺激。此外，鋼纜的強(qiáng)度高，可利用鋼纜收緊器調(diào)節(jié)骨折斷端加壓的力量，在合適的張力下鎖緊卡扣，加之低切跡微型接骨板及螺釘?shù)碾p重固定，在肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)過程中非常牢固，對(duì)骨折斷端加壓明確。但在應(yīng)用過程中，低切跡微型接骨板、帶孔克氏針及鋼纜內(nèi)固定的費(fèi)用相對(duì)于單純應(yīng)用解剖型尺骨鷹嘴接骨板內(nèi)固定會(huì)增加，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，但隨著國(guó)家藥物及器械的集中采購，費(fèi)用可進(jìn)一步降低，因此可考慮使用該法，以減少臨床并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上所述，Mayo ⅡB、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折患者采用低切跡微型接骨板加可折斷式帶孔克氏針鋼纜髓內(nèi)外固定治療，能堅(jiān)強(qiáng)固定骨折，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，術(shù)后能早期行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，避免骨折在功能鍛煉中再移位，減少肘關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)防單純克氏針?biāo)蓜?dòng)移位、鋼絲斷裂等并發(fā)癥，具有較好的治療效果，值得臨床推廣使用。